食道アカラシアは，下部食道括約部（lower esophageal sphincter：LES）の弛緩不全と食道体部の蠕動運動の障害を認める原因不明の食道運動機能障害である 1），2）．経口内視鏡的筋層切開術（Per-Oral Endoscopic Myotomy：POEM）はInoueらによって考案された食道アカラシアに対する画期的な治療法で，その登場により，食道アカラシアの治療体系は大きく変わった 3）．しかしながら，POEMは従来の内視鏡治療と比べて，外科手術の要素を多く含んでいるため，臨床上問題なく行うためのポイントも存在する．本稿では，POEMを安全かつ効果的に行うためのコツと注意点について述べたい．食道アカラシアの診断には上部消化管内視鏡検査，食道 X 線造影検査，食道内圧検査，胸腹部CT検査を行う．これらの検査で食道アカラシアと確定診断され，POEMを施行する場合は，外科手術に準じた全身麻酔のリスク評価を行う．POEMを行うにあたっては，気管内挿管のもと，全身麻酔下で行うが，内視鏡からの送気は必ずCO２を使用する．空気送気でPOEMを行うことは禁忌である．
筋層切開の始点は，自覚症状（つかえ感の位置），食道造影検査での狭窄部位，食道内圧検査での亜分類（シカゴ分類）をもとに決定し，筋層切開の終点は胃側2cm前後のところに置く．胃側まで筋層切開が進んだことを確認する方法としては，Double scope法が推奨される．
2008年にPOEMが臨床応用され10年が経過した．現在では，国内外を問わず，食道アカラシアの標準治療として認知されている．本稿では，当院での250例の経験をもとに，POEMを効果的にかつ安全に行うためのコツと注意点について述べたい．
【POEMの適応】
食道アカラシアおよび，びまん性食道痙攣症，ジャックハンマー食道などの類縁疾患 3）～5）をPOEMの適応とする．前治療歴や病型は問わない．
【POEMの術前検査 6）】
症状から食道アカラシアが疑われる場合には，上部消化管内視鏡検査，食道X線造影検査，食道内圧検査，胸腹部CT検査を行う．これらの検査で食道アカラシアと診断され，POEMを施行する場合は，外科手術に準じた全身麻酔のリスク評価を行う．
・上部消化管内視鏡検査
腫瘍性病変による偽性アカラシアや，症状が食道アカラシアに類似した疾患を除外することが，内視鏡検査の重要な役割である．それらを除外できた後，食道アカラシアの精査を行う．
食道アカラシアに対する内視鏡検査のポイントは，『LES』と『食道体部』の所見を分けて観察することである．食道アカラシアは，LESの弛緩不全（内視鏡では狭窄として認識される）が病気の本態であるため，LESを通過する際のスコープの抵抗感をほぼ全例で認識できる．STフード ショートタイプ（DH-28GR，Fujifilm社）を装着すると，その変化をより客観的にとらえやすい（Figure 1） 7），8）．食道アカラシアによる狭窄では，LESで強い抵抗が感じられるが，粘膜面に異常なく，一定の速度でスコープが進行し，やがて胃内に到達する．接触に伴う出血もあまり見られない．粘膜の肥厚や白色化により視認ができなくなった柵状血管（解剖学的にLESに相当）も，フードの圧排により描出されるため狭窄の位置や長さを，より正確に判定することができる．
a：STフード ショートタイプを装着した状態で，LESを観察すると，LESに一致して，（１）フード内側の鬱血，（２）フードに沿った虚血，（３）フード外側の柵状血管が観察される．
この所見が，皆既日食の際に観察される太陽のCoronaに似ていることから，われわれはCorona appearanceと称して，その有効性を検討している．
b：太陽のコロナ（Corona）の画像．「塩田和生の天体写真記録ノート http://salt.image.coocan.jp/eclipse/1999Turkey.html」より転載．
次に食道体部の所見について述べたい．シカゴ分類typeⅠ，tapeⅡの食道アカラシアでは，食道内腔の拡張，食物残渣や液体の貯留，食道粘膜の白色化・肥厚が見られることが多い．一方，シカゴ分類typeⅢでは，そのような所見に乏しく，むしろtypeⅠ，typeⅡでは見られないような複数の強い収縮や，高い食道内圧によって生じた憩室がみられることが多い．
食道アカラシアが疑われ，POEMを前提として検査を行っている場合には，事前に食道内の残渣や液体の貯留の程度を把握すると，POEM前の絶食期間や食道洗浄の必要性に関する情報も得ることができる．
・食道X線造影検査
食道アカラシアの典型例では，食道に造影剤の停滞を認め，食道胃接合部にかけて鳥のくちばし状の狭小像（bird beak sign）を認める．進行した食道アカラシアではシグモイド型の陰影像が特徴的である．一方，シカゴ分類typeⅢの食道アカラシアでは，食道の拡張はなく，体部に数珠状もしくは螺旋状の陰影を認めることが多い．POEMを前提とした検査を行っている場合には，筋層切開の長さを決めるために，最も口側の狭窄部位を同定しておく必要がある．
・食道内圧検査
本検査は，食道アカラシアおよび，その類縁疾患の確定診断に必要な検査である．高解像度食道内圧検査を用いると，シカゴ分類に準じた食道アカラシアの亜型（typeⅠ～typeⅢ）を判定することができ，治療戦略を練る上で重要な情報となる 9），10）．びまん性食道痙攣症やジャックハンマー食道では，常に異常所見が見られるわけではないので，初回の食道内圧検査で異常所見がみられなかった場合でも，それらの疾患を安易に否定してはならない．
・胸腹部CT検査
前述の検査だけでは，食道周囲の情報を得ることはできない．CTを撮影すると，壁外からの圧排による偽性アカラシアの除外ができる．またシグモイド型の食道アカラシアに対し，POEMを行う場合には，食道の位置が通常と異なることが多いため，周囲臓器との位置関係を知る上でも重要な情報源となる．全身麻酔のリスク評価としても必要な検査である．
・全身麻酔のリスク評価
POEMは全身麻酔下で行うため，外科手術と同様の耐術能の評価が必要である．当院では，血液生化学検査，胸腹部X線検査，心電図，心エコー，呼吸機能検査を行った上で，麻酔科の術前診察を受けることにしている．抗凝固薬，抗血小板薬の内服の有無も必ず聴取する．
【POEMの前処置】
・食道粘膜に対する前処置
POEM後，食道粘膜は縦隔と食道内腔を隔てる重要なバリアとして働く．手技中の粘膜損傷を避けることは言うまでもないが，術前に粘膜の状態を良くしておくことも，安全にPOEMを行うためにできる準備のひとつである．術前の内視鏡検査で，中等度以上の食道炎を認める場合は，細径（当院では6.5Fr.を選択）の経鼻チューブを胃内に挿入し，１～２週間の経腸栄養を行うと，食道内腔に残渣が貯留しないため，粘膜の状態が改善する（Figure 2）．また食道炎の軽快により，炎症に隠れていた食道癌の存在が明らかになることもある．食道カンジダ症を伴う場合は，抗真菌薬の投与も検討する．
術前の内視鏡検査で中等度以上の食道炎を認める場合は，細径の経鼻チューブを胃内に挿入し，１～２週間の経腸栄養を行うと，食道内腔に残渣が貯留しないため，粘膜の状態が改善する．
・食道内容に対する前処置
食道アカラシア患者では，数日間，欠食の状態にしていても，食道内に溜まった残渣が胃内まで流れないことが少なくない．この状態でPOEMを行うと，麻酔導入時の誤嚥や，術中の汚染に伴う縦隔炎，腹膜炎が起こる可能性がある．そのため，POEMの前には食道内に溜まった内容物をきれいに洗浄しておく必要がある．当院ではPOEM前日に内視鏡検査を行い，食道内の洗浄を行っている．POEM当日は，問診か前日までの検査で食道内の残渣が疑われる場合にのみ，麻酔導入直前に内視鏡による洗浄を行っている．この洗浄を省略するときは，誤嚥を防止する目的で，輪状軟骨圧迫下での迅速導入を麻酔科医に依頼している 11）．
【麻酔法・体位・CO２送気】
POEMは気管内挿管のもと，全身麻酔下で行う．術前のCTの情報を反映できるよう体位は仰臥位とし，内視鏡からの送気は必ずCO２を使用する．空気送気でPOEMを行うことは禁忌である．POEM中に高度な気腹が起こってないか確認ができるよう上腹部は露出した状態で手技を行う（Figure 3）．当院では，『気腹の程度』と『CO２送気で行っていること』を30分ごとに確認をするようにしている．軽度の気腹であれば，一旦手技を中断し，CO２が吸収されるのを待つことも可能であるが，循環動態に影響を及ぼすような気腹を認める場合には，腹腔穿刺による脱気を行う．穿刺に用いるシリンジに清潔な生理食塩水を入れておくと脱気される様子が良く分かる（Figure 4）．
術前のCTの情報を反映できるよう体位は仰臥位とする．POEM中に高度な気腹が起こってないか確認ができるよう上腹部は露出して手技を行う．
POEM中に循環動態に影響を及ぼすような気腹を認める場合には，腹腔穿刺による脱気を行う．穿刺に用いるシリンジに清潔な生理食塩水を入れておくと脱気される様子が良く分かる．
【POEMに使用する器具】
光源（EVIS LUCERA ELITE，Olympus社）は２台用意する（Figure 5）．当初はGIF-H260（先端外径：9.8mm，Olympus社）を用いていたが，最近は，water jet機能の付いたGIF-H290Z（先端外径：9.9mm，Olympus社）を使用している．先端アタッチメントは，粘膜下層トンネルの作製から筋層切開までSTフード ショートタイプ（DH-28GR，Fujifilm社）を使用し，粘膜切開部の閉鎖の段階で通常の透明フード（D-201-11804，Olympus社）に付け替えている．高周波装置はVIO300D（ERBE社）を用い，Triangle Tip Knife J（KD-640L，Olympus社）をメインデバイスとして選択している．Triangle Tip Knife Jは，１本のデバイスで，すべての工程を行うことができる．近年はWater jet機能も付いたため，粘膜下層への局注や出血部位の同定がより簡便になった．粘膜下層の間隙が狭いときには，より先端がシャープなFlush knife BT 2.5mm（DK2620J，Fujifilm社）を，筋層切開の際に，強い収縮が原因で粘膜と筋層が常に接触するような場合には，周囲が絶縁されたSB knife Jr.（MD-47703W，住友ベークライト株式会社）をセカンドデバイスとして併用している．
POEMのセッティング．当院では，ルーチンでDouble scope法によるLESの完全切開を確認しているため，光源を２台用意している．
【POEMのstrategy】
筋層切開の始点の位置は，自覚症状（つかえ感の位置），食道造影検査での狭窄部位，食道内圧検査での亜分類（シカゴ分類）といった情報をもとに総合的に判断する．特に食道体部に強い収縮を伴うシカゴ分類typeⅢの食道アカラシアについては，通常より長い筋層切開が求められる．胸部上部食道の前壁には，気管膜様部が存在し，この領域の筋層切開は術後の食道気管瘻を招く恐れがあるため，胸部上部食道を含む長い筋層切開を行う場合は，後壁切開が勧められる．
【粘膜切開】
筋層切開を行う位置より２cm口側に粘膜切開を行う．解剖学的な裏打ちがない側壁（３時もしくは９時方向）で筋層切開を行うと，POEM後に憩室を発症する可能性がある．そのため，POEMは前壁，後壁で筋層切開を行うことが望ましい．筋層切開を前壁で行うのであれば，小彎側に筋層切開の終点を置くイメージで１－２時方向に粘膜切開を置く．後壁で行うのであれば，後述する斜走筋の温存と７時方向に存在する大動脈を避けることを目的として５時方向に粘膜切開を置く（Figure 6）．
通常のPOEMは解剖学的に裏打ちのある前壁もしくは後壁で筋層切開を行う．前壁の場合は１-２時方向に，後壁の場合は５時方向に粘膜切開を置く．
【粘膜下層トンネルの作製】
・食道側の粘膜下層トンネルの作製
粘膜下層トンネルを作製する際には，食道粘膜に損傷を加えないよう，常に筋層側で操作を進める．トンネルの方向が直線的になるよう，スコープの軸を真っ直ぐに保ち，内輪筋の走行に対して常に垂直方向になるよう操作を進めることがコツである（Figure 7）．シグモイド型のように食道自体が屈曲した症例では，胃側に向かって粘膜下層トンネルを作製することが難しい場合もあるため，ダブルスコープ法で，粘膜下層トンネルの方向を確認し，修正することも有効な方法である 12）．
直線的な粘膜下層トンネルを作製するには，スコープの軸を真っ直ぐに保ち，内輪筋の走行に対して常に垂直方向になるよう操作を進めることがコツである．
・胃側の粘膜下層トンネルの作製
胃の小彎側には，左胃動脈からの穿通枝が存在するが，それらは，斜走筋に並走するように存在している（Figure 8）．斜走筋ならびに左胃動脈からの穿通枝の解剖を明らかにし，それらを温存する方向で操作を進めることで，出血を避けることができるほか，逆流防止機構のひとつである斜走筋を温存することでPOEM後のGERDの発症を少なくすることも期待される 13），14）．
左胃動脈からの穿通枝は，斜走筋に並走するように存在している．胃側の粘膜下層トンネルの作製にあたっては，斜走筋ならびに左胃動脈からの分枝の解剖を明らかにし，それらを温存する方向で操作を進める．
【筋層切開】
外縦筋との境を明らかにするため，肥厚した内輪筋を少しずつ切開していく（Figure 9-a）．外縦筋が確認できた後は，Triangle Tip Knife Jを内輪筋と外縦筋の間のスペースに挿入し，内輪筋のみを選択的に切開していく．食道周囲の血管や神経を傷つけないようにするため，外縦筋は可能な限り温存する（Figure 9-b）．一般的に，食道体部の内輪筋は通常の数倍にも肥厚しているが，LESはあまり肥厚がみられず，薄いバンドのような状態できつく閉まっている．この薄くなったLESを完全切開することこそが，POEMの最大の目的であるため，筋肉の肥厚のみに注目して，肥厚の乏しいLESの手前で筋層切開を終わらせないよう注意が必要である．（Figure 9-c）．胃側には，左胃動脈からの分枝があり，これを損傷すると高度な出血を招く恐れがある．そのため，胃側の筋層切開は，盲目的な操作（奥から手前に引くような切開）は避け，手前の方から慎重に行う．ただし，前述したように粘膜下層トンネルを作製する段階で，斜走筋および左胃動脈の穿通枝が同定できていれば，その内側（胃の小彎正中）には大きな血管は存在しないため，安心して操作を進めることができる（Figure 9-d）．
食道体部の内輪筋は通常の数倍にも肥厚しているが，LESはあまり肥厚がみられない．筋肉の肥厚のみに注目して，肥厚の乏しいLESの手前で筋層切開を終わらせないよう注意が必要である．また，胃側の粘膜下層トンネルを作製する段階で，斜走筋および左胃動脈の穿通枝が同定できていれば，その内側（胃の小彎正中）には大きな血管は存在しないため，安心して筋層切開を進めることができる．
【下部食道括約部（Lower esophageal sphincter：LES）の確認】
LESの完全切開はPOEMの治療効果を左右する大きなポイントである．Heller筋層切開術では，LESの不完全切開を防ぐ目的で，食道の筋層切開に加え，胃側２cm前後まで筋層切開を行うことを重要視してきた 15）．Heller筋層切開術とPOEMは，基本的には同じコンセプトの治療法であるため，POEM においても胃側２cm前後まで筋層切開が求められる 16）．但し，POEMは食道内腔からの手技であるため，胃側の操作を行っているかどうかについては，Heller筋層切開術に比べると認識しづらい．POEMにおいて胃側までの操作を確認する方法がいくつか存在するが，その中でも直視下で確認を行うダブルスコープ法が最も信頼性が高いと考えられる 17），18）．LESの不完全切開を防ぐため，当院ではこのダブルスコープ法を必ず行うようにしている．LESを完全切開出来た後は，きつく閉まっていた食道内腔が緩くなり，スコープがスムーズに通過するのが確認される（Figure 10）．
POEM前後のLESの内視鏡像．LESを完全切開出来た後は，きつく閉まっていた食道内腔が，程よく緩くなり，スコープがスムーズに通過する．
・ダブルスコープ法（Figure 11）
メインスコープとは別に，セカンドスコープ（経鼻内視鏡）を胃内に挿入し，噴門部を観察する（メインスコープとセカンドスコープを逆にしても良い）．POEMの操作が胃側まで到達していれば，粘膜下層トンネルの終点にあるメインスコープからの透過光を，胃内で確認することができる．胃内に挿入したスコープの径を基準として，胃側２cm前後まで筋層切開を行う．
メインスコープとは別に，セカンドスコープ（経鼻内視鏡）を胃内に挿入し，噴門部を観察する．POEMの操作が胃側まで到達していれば，粘膜下層トンネルの終点にあるメインスコープからの透過光を，胃内で確認することができる．胃内に挿入したスコープの径を基準として，胃側２cm前後まで筋層切開を行う．メインスコープを胃内に，セカンドスコープを粘膜下層トンネル内に挿入しても良い．
【粘膜切開部の閉鎖】
操作がすべて終了した後は，粘膜切開部をクリップ（HX-610-90L EZ Clip，HX-610-90S EZ Clip Olympus）で閉鎖する．最初のクリップを肛門側に，２つ目のクリップを口側に置くと，粘膜のズレや内反を予防することができる（Figure 12）．
粘膜切開部の閉鎖．最初のクリップを肛門側に，２つ目のクリップを口側に置くと，粘膜のズレや内反を予防することができる．
クリップによる閉鎖がうまくいかない場合は，口側のクリップを糸で牽引すると，残りのクリッピングが簡便になる 19）．慢性の食道炎などによる粘膜の肥厚が原因で，クリップによる閉鎖が困難な場合は，エンドループなどによる閉鎖も考慮する 20）．
【治療成績】
短期（治療後６カ月以内）の奏効率は，Inoueらは，91.3％（500例の検討．Eckardt score（以下ES）≤２もしくはESが４点以上改善を奏効と定義），Minamiらは100％（70例の検討．ES≤３を奏効と定義），Shiwakuらは99％（100例の検討．ES≤３を奏効と定義）と報告している 21）～23）．３年以上の長期成績については，Inoueらが88.5％（500例の検討．ES≤２もしくは４点以上改善を奏効と定義）であったと述べている 21）．Akintoyeらは，36施設における計2,373症例をメタ解析した結果，POEMの奏効率は98％であったと報告している 24）．
POEMを効果的にかつ安全に行うためのコツと注意点を述べた．本治療を行うにあたっては，経口内視鏡の技術に加え，治療に関わる解剖と従来の外科手術の理解，そしてPOEM特有のポイントを押さえておく必要がある．
本論文内容に関連する著者の利益相反：井上晴洋（「東京国際内視鏡ライブに対する奨学金寄附」オリンパス㈱，ボストン，「POEM&ARMS研究会」タケダ）
