【背景・目的】腹腔鏡内視鏡合同手術（LECS）は，多くの施設で行われているが，周術期管理について詳細に言及した文献や報告はない．enhanced recovery after surgery（ERAS）が浸透する中で全国におけるLECSの周術期管理の実態を把握するためにアンケート調査を行った．
【対象・方法】LECS研究会参加施設にアンケート調査を実施した．
【結果】アンケート回収率は71.2％（42/59施設）であった．半数の施設でクリニカルパスを使用していたが，LECS用のパスはうち29％であった．半数以上の施設において手術前日の食事は普通食，術前飲水可能時期は入室の数時間前まで，硬膜外麻酔を使用していた．最多回答については，硬膜外カテーテル抜去時期では術後２～３日目で72％，尿道カテーテルの抜去時期では術後１～２日目で67％，術後飲水開始時期では術後１～２日目で90％，術後食事開始時期では術後２～３日目で81％であった．
【結論】LECS専用のクリニカルパスの使用率は低く，LECS後にERASをさらに追求できる可能性も示唆され，今後の検討課題と考えられた．
腹腔鏡内視鏡合同手術（laparoscopy endoscopy cooperative surgery；LECS）は，比企ら 1）によって初めて報告され，国内外で普及してきた胃粘膜下腫瘍に対する手術手技である．近年では，Inverted LECS 2），Closed LECS 3），combination of laparoscopic approaches to neoplasia with non-exposure technique（CLEAN-NET） 4），non-exposed endoscopic wall-inversion surgery（NEWS） 5），6）など悪性腫瘍に対するLECSを発展させた手技も開発され，腫瘍細胞が露出しえる潰瘍を有する粘膜下腫瘍やリンパ節転移のリスクがない早期胃癌に対して臨床応用されている．このようにLECSにおける手術手技は進歩し，機能温存や腫瘍学的見地からも有用かつ低侵襲な手術手技と言える．しかし，LECSの周術期管理に関しては現在までに詳細に言及された文献や報告はない．そこでわれわれは，LECS研究会参加施設を対象に周術期管理に関するアンケート調査を行った．
LECS研究会参加施設58施設（自施設除く）にアンケート調査を依頼した．アンケートでは，①パスの使用の有無について，②入院日について，③入院前日の食事内容について，④術前飲水可能時間について，⑤硬膜外麻酔の使用について，⑥尿道カテーテルの抜去時期について，⑦術後飲水開始時期について，⑧術後食事開始時期および食事内容について，⑨術後鎮痛について，⑩その他，以上10項目について質問を行った（Table 1）．
アンケート質問表．
さらに，施設間で周術期管理に差があるのかどうかを検証すべく，クリニカルパス（以降，パスと表記）を使用している施設としていない施設間，パスを使用している施設で胃癌に対する胃切除パスとそれ以外のパス（LECSパスと胃部分切除パス）を使用している施設間での周術期管理について以下の検討を行った．検討項目は，①前日の食事内容，②術前水分摂取可能時間，③硬膜外麻酔の使用の有無，④硬膜外カテーテルの抜去時期，⑤尿道カテーテルの抜去時期，⑥飲水開始時期，⑦食事開始時期，⑧定型的な術後鎮痛薬の使用の有無，とした．
統計に関しては，パラメトリックとノンパラメトリックデータの解析はStudentʼs t-test，Welchʼs test，Mann-Whitney test，Fisherʼs exact testを適切に使用し，p＜0.05のときに有意差ありと判断した．すべての統計解析にはEZRを使用した．EZRはRおよびRコマンダーの機能を拡張した統計ソフトウェアである 7）．
アンケート回収率は71.2％（42/59施設）であった．アンケート回答結果について以下に示す．
①パスの使用の有無について（Figure 1）
パスを使用されていますか？
半数の施設でパスが使用されていた．さらにパス使用している施設でLECS用のパスを使用している施設は29％であった．LECS用ではないパスに関しては，胃切除パスが80％でそれ以外が20％で胃部分切除というパスが使用されていた．
②入院日について（Figure 2）
入院は手術の何日前ですか？
２日前が48％，１日前が33％，１日前または２日前が14％，３日前が５％であった．
③入院前日の食事内容について（Figure 3）
手術前日の食事内容は？
普通食が71％，流動食が17％，全粥と絶食が５％，３分粥が２％であった．
④術前飲水可能時間について（Figure 4）
手術当日朝は何時まで水分は可ですか？
当日６時までが26％，前日24時までと入室３時間前までが24％，前日21時までが10％，入室２時間前までと当日７時までが５％，入室２～３時間前，入室６時間前および麻酔科指示が２％であった．
⑤硬膜外麻酔の使用について（Figure 5）
手術時に硬膜外麻酔は使用されますか？
硬膜外麻酔を使用している施設が71％あった．さらに抜去時期に関しては，術後３日目が43％，術後２日目が32％，術後４日目，術後２～４日目および術後４～５日目が７％，術後３～４日が７％，術後１日目が３％であった．
⑥尿道カテーテルの抜去時期について（Figure 6）
尿道カテーテルは術後何日目に抜去しますか？
術後１日目が48％，術後３日目が19％，術後２日目が12％，術後１～２日目が10％，術後２～３日目が７％，術後４日目と術後３～４日目が２％であった．
⑦術後飲水開始時期について（Figure 7）
飲水は術後何日目からですか？
術後１日目が64％，術後２日目が26％，術後３日目が７％，術後５日目が２％であった．
⑧術後食事開始時期について（Figure 8）
食事は術後何日目からですか？
術後３日目が50％，術後２日目が31％，術後４日目が12％，術後１日目が５％，術後14日目が２％であった．
食事内容に関しては，施設間で様々であったが，流動食から開始している施設が76％，３分粥からが14％，５分粥からからが10％であった．食事の上がり方に関しても施設間で様々であった．
⑨術後鎮痛について（Figure 9）
術後鎮痛にルーチンで使用されているものはありますか？
術後定期で使用している施設は31％であり，その内容としては，経静脈・経口的アセトアミノフェンの投与，経口的COX-2選択阻害薬の投与，経静脈患者管理鎮痛の使用であった．
⑩その他
特徴的な工夫では，内視鏡医の清潔操作による感染防御や腹腔鏡下観察下で腹横筋膜面ブロックなどがあった．
施設間での周術期管理についての検討結果では，パスの使用の有無，パスの内容での検討を行ったが，いずれも比較群間で差は認めなかった（Table 2，3）．
パスの有無における施設間の検討．
パス内容における施設間の検討．
LECSは2014年に保険収載されて以来，多くの施設で行われている手技である．日本内視鏡外科学会が行っている全国アンケート調査 8）では，第13回（2014年，2015年）より胃粘膜下腫瘍に対する内視鏡下手術の術式項目にLECSが追加された．その集計結果によると，2014年では1,106例中292例（26.4％），2015年では1,167例中346例（29.6％）が施行されており，年々その件数と割合が増加していることがわかる．しかし，その周術期管理について詳細に言及した文献や報告はない．
周術期管理においてenhanced recovery after surgery（ERAS）という概念が広く浸透してきており，様々な外科領域で実践されてきている．ERASとは，エビデンスに基づいた様々な周術期管理法を集学的に実行するプログラムである 9）．疼痛軽減により早期離床をはかり，経口摂取制限をしないことが基本的なコンセプトである 9）．胃外科領域でも胃癌術後管理においてERASの有用性が報告されてきている 10），11）．胃癌ERASプロトコールでは，経口摂取に関しては，術前日まで普通食の摂取，入室の数時間前まで炭水化物含有飲料の摂取，術後１～２日目で水分摂取，術後２～３日目で食事開始とされ，疼痛管理に関しては，術後３日目まで硬膜外麻酔を行い，アセトアミノフェンを併用しているものが多い．当科でもERASの基本概念に準じて胃切除パスを作成し改訂してきた．当科では，LECSの周術期管理は胃切除パスを使用し，トラブルなく実績を重ねている．
しかしながら，機能温存を目指したLECSであれば，その周術期管理においてERASをさらに追求する余地があると考えた．そこで全国におけるLECSの周術期管理の実態を把握するために全国アンケート調査を行った．
パスの使用については半数の施設が使用していた．そのうち７割が非LECS用のパスであった．非LECS用のパスでは，胃切除パスが８割を占めていた．LECS用パスや胃部分切除パスを使用している施設は，胃切除パスと区別し，経口摂取時期を少し早くしているようであった．
手術前日の食事は，普通食としている施設が７割を占めていた．術前飲水可能時期に関しては，時刻で決めている施設と入室の何時間前と決めている施設に分かれていた．大別すると，前日で中止している施設と当日で中止している施設に分かれるが，入室の数時間前まで水分を許容している施設が大半であった．炭水化物を含んだ水分は，90分以内に胃内より排出されるため，術前２時間前であれば，その安全性は担保されると報告されている 12）．また，空腹感，口渇，口腔内乾燥，疲労，頭痛といった術前の不快感は減らす効果や術後のインスリン抵抗性を改善するという報告 13），14）があり，ERASプロトコールでも術前２時間前までの飲水が推奨されている 15）．
鎮痛に関しては，硬膜外麻酔を使用している施設がほとんどであり，抜去時期も２～３日が大半を占める結果であった．胃切除症例において，硬膜外麻酔を使用した方が使用しないよりも放屁時期が有意に早く，追加の鎮痛薬の使用回数が有意に少ないという硬膜外麻酔の有用性が報告されている 16）．その一方で，硬膜外麻酔の使用は尿閉の発症リスクを有意に上昇させると言われている 17），18）．尿道カテーテルの抜去時期に関しては，かつては術後尿閉予防のために硬膜外麻酔が終了するまで留置を継続するのが一般的であった 18），19）が，最近では尿路感染症の予防，ERASの観点から，硬膜外麻酔継続下で術後早期に尿道カテーテルの抜去を推奨する報告がなされている 18），20），21）．本調査では，尿道カテーテルの抜去時期は，術後１～２日目に行っている施設が６割であり，硬膜外カテーテル抜去前に尿道カテーテルの抜去を行っている施設が多くみられた．尿閉の発症率に関して調査は行ってはいないが，その発生が懸念される．当科では，患者の精神的，身体的負担を軽減するべく，術後１日目に硬膜外カテーテルを抜去し，抜去後６時間以降に尿道カテーテル抜去している．また，術直後より術後４日目まで定期的にアセトアミノフェンの経静脈投与を行っている．一連の疼痛管理は，尿閉の発生がない状況で鎮痛薬の追加使用もなく，有用な疼痛対策法と考えている．
術後経口摂取に関しては，術後１～２日目に水分摂取を開始し，２～３日目に食事を開始している施設がほとんどであり，多くの施設で早期経口摂取を目指しているようであった．
施設間で周術期管理の差の有無に関してパスを使用している施設としていない施設間，パスを使用している施設で胃切除パスとそれ以外のパス（LECSパスと胃部分切除パス）を使用している施設間での検討を行ったが，少数例での検討となったためか，いずれにおいても有意差は認めなかった．胃癌の周術期管理において既にERASプロトコールの概念が浸透しているため，各施設間で周術期管理において大きな差を認めなかったものと考えられる一方で，LECS用パスや胃部分切除パスを使用している施設では，胃切除パスと比較してカテーテル抜去時期や経口摂取開始時期を少し早くしている傾向にあった．LECS後にERASをさらに追求できる可能性が示唆された．
本調査のlimitationとしては，LECS研究会参加施設に対する調査であり，以前よりLECSを導入していた施設がほとんどであり，LECSを導入し始めた施設と比較して周術期管理において解離がある可能性は否定できない点である．ただその場合，本調査が参考となりうると考える．
今回のアンケート調査によって，全国規模でLECSにおける周術期管理の実態を把握することができた．胃癌周術期管理においてERASが広く浸透している中で，本調査が，今後LECSの導入や周術期管理を改訂する際の一助となると考えられた．
謝 辞
アンケート調査に協力いただいたご施設に感謝申し上げます．大阪大学国際医工情報センター，大阪国際がんセンター，大津市民病院，岡山医療センター，岡山大学病院，香川大学病院，金沢医科大学，金沢大学病院，がん研有明病院，北里大学病院，九州大学病院，京都府立医科大学病院，杏林大学医学部病院，慶應義塾大学病院，神戸大学病院，国立がん研究センター中央病院，佐久医療センター，産業医科大学，静岡がんセンター，昭和大学藤が丘病院，聖路加国際病院，敦賀医療センター，帝京大学ちば総合医療センター，東京医科大学病院，東京慈恵会医科大学，東京女子医科大学病院，東北大学病院，富山県立中央病院，富山市民病院，長崎大学病院，日本大学病院，浜松医科大学病院，広島記念病院，広島市民病院，兵庫医科大学病院，福井赤十字病院，福井県立病院，福島県立医科大学病院，防衛医科大学校病院，メディカルトピア草加病院，横浜市立大学市民総合医療センター．
最後にアンケート調査を実施するにあたりLECS研究会事務局のがん研有明病院消化器センター 布部創也先生にご協力いただきましたことを心より感謝申し上げます．
本論文内容に関連する著者の利益相反：比企直樹（コヴィディエンジャパン（株）），土山寿志（オリンパス（株））
