経験
ステンレス鋼を用いたMagnetic anchor-guided ESDの検討
2021 年 63 巻 1 号 p. 61-67
詳細
2021 年 63 巻 1 号 p. 61-67
早期消化管癌に対するESDにおいて，さまざまなトラクションデバイスが開発されている．ネオジム磁石を用いたMagnetic anchor-guided ESDの有用性をわれわれは報告してきたが，体内磁石のデリバリーや内視鏡と内部磁石の干渉が課題であった．今回鉗子孔を通過可能な形状にしたステンレス鋼を用いて胃16例，大腸17例でMagnetic anchor-guided ESDの有用性を検討した．胃は切除時間中央値90（27-205）分で，すべての症例において良好なトラクションが得られた．大腸は切除時間中央値90（18-259）分で，15例（88％）で良好なトラクションを得ることができた．全例で一括切除され，有害事象は認めなかった．ステンレス鋼を用いたMagnetic anchor-guided ESDは，任意の方向と力で良好なトラクションが得られる理想的な手技である．
早期消化管癌に対する内視鏡的粘膜下層剝離術（endoscopic submucosal dissection；ESD）において，適切な視野を維持することは経験の少ない術者にとっては難しく，出血や穿孔の偶発症が問題となる 1）～4）．これまでにも，良好な視野を確保するため，さまざまなトラクションデバイスが報告されてきた 5）～12）．Magnetic anchor-guided ESD（MAG-ESD）は，強力な電磁石を用いて消化管内の体内磁石を介して病変を任意の方向に牽引し，良好な視野を確保することを可能とする手技として報告されている 13），14）．さらに，体外磁石にネオジム磁石を用いたMAG-ESDが報告された 15），16）．しかしながら，体内磁石の深部消化管へのデリバリーや内視鏡と体内磁石の干渉が課題であった 17），18）．われわれは，デリバリーの問題に関しては，インパクトシューターⓇ（TOP Co., Tokyo）を用いることで解決することを報告した 19）．また，体内磁石が鉗子孔を通過できる形状への成型は可能であったが，内視鏡と体内磁石の干渉という問題は解決しなかった．
そこで今回われわれは，鉗子孔を通過可能な形状に成型したステンレス鋼による体内アンカーを用いたMAG-ESDの有用性を検討した．
2018年４月から2019年３月までの症例を前向きに検討した．ESD経験300例以上のexpert １名とESD経験100例未満のtrainee ３名の計４名で施行した．ESDによる内視鏡的一括切除が望ましいと判断した消化管上皮性腫瘍（癌または腺腫）を対象とした．ペースメーカー，植込み型除細動器を有する患者は除外した．本研究は当院倫理委員会の承認を受け，研究参加について文書によるインフォームドコンセントを得て実施した．IRB承認番号YEC18-03，UMIN000032956.
体外磁石は高さ５cm，長径５cmの円柱型のネオジム磁石を使用した 17），18）．磁束密度534mT，吸着力846Nの強力な永久磁石であるため，保管時は５cm以上の厚みの発泡スチロールで覆い，磁力線が外部に漏出するのを防ぐために鉄板で覆われた箱で管理した．体外磁石は周囲の磁性体に引き寄せられるため持ち運びには注意を要し，処置時には専用のフレキシブルアームへの装着を順守した 17），18）．
ステンレス鋼は，腐食，耐熱性に問題なくSUS430（JIS規格）で作成され通常の内視鏡用クリップとほぼ同等のコストである．体内アンカーは，円柱型の２つのステンレス鋼を直列させ，3-0絹糸でクリップ装置に装着したクリップ（ZEOCLIPⓇ；ZEON MEDICAL INC., Tokyo）と結びアンカーを作成した（Figure 1）．
円柱型のステンレス鋼を装着したアンカー．
ESDは全例で先端透明フード（M long; TOP Co., Tokyo）を装着した上下部内視鏡（GIF-260J, PCF-Q260AZI, PCF-Q260J, Olympus Co., Tokyo），高周波ナイフはエンドセイバーⓇ（Sumitomo Bakelite, Tokyo），高周波装置にはVIO 300D（ERBE; Tübingen, Germany）を使用した．
通常のESDと同様に，病変外の正常粘膜に生理食塩水で希釈したヒアルロン酸ナトリウム（MucoUp; Boston Scientific Co., Tokyo）を局注し粘膜切開を行い，切開部位の粘膜下層を剝離した．その後，内視鏡を抜去・再挿入することなくステンレスアンカーを鉗子孔から通過させ（Figure 2-a，b），体内でクリップを展開し，切開・剝離した粘膜フラップの切開縁をクリップで把持した（Figure 2-c）．助手が体外磁石を腹部表面で動かすことで体内のステンレスアンカーを牽引し（Figure 2-d），良好なトラクションが得られたところで，フレキシブルアームを固定し，粘膜下層剝離を行った（Figure 2-e）．剝離の途中でもトラクションの方向と力を微調整することが可能で，常に良好な視野を確保した上で切除を行った（Figure 2-f）．切除された病変はステンレスアンカーとともに回収した．すべての切除標本は，病理専門医（T.Y.）により評価された．
盲腸の側方発育型腫瘍に対するステンレス鋼を用いたMagnetic guided ESD.
a：盲腸の25mm大のLST-NG.
b：ステンレスアンカーを鉗子孔から挿入する．
c：肛門側の粘膜フラップの切開縁をクリップで把持する．
d：体外磁石の遠隔操作でステンレスアンカーを牽引する．
e：良好なトラクションを得て粘膜下層剝離を行う．
f：一括切除後．
主要評価項目は良好なトラクションの有無とした．良好なトラクションとは，粘膜下層の十分な視野確保が得られたものと定義した．
副次評価項目は一括切除率，切除時間，ステンレスアンカーの回収率および有害事象とした．
連続変数の結果は中央値（範囲）で示した．連続変数についてはMann-WhitneyのU検定を使用し，P＜0.05を統計学的に有意と判定した．統計解析にはIBM SPSS Statistics version 24.0（SPSS, Chicago, IL, USA）を使用した．
対象は胃16例，大腸17例，計33例であった（Table 1）．
患者および病変背景．
胃の結果は，男：女＝10：６，年齢70（50-80）歳，BMIは22（18-25）kg/m2，腫瘍径中央値は22.5（12-55）mm，切除時間中央値は90（27-205）分，12例はアンカーを口側に取り付け順行性に，４例はアンカーを肛門側に取り付け逆行性に剝離した．すべての症例で良好なトラクションが得られた．病理診断は，腺腫３例，腺癌13例（粘膜内癌９例，粘膜下層浸潤癌４例）であった（Table 2）．
切除方法および結果．
大腸の結果は，男：女＝10：７，年齢73（52-86）歳，BMIは21（19-27）kg/m2，治療部位は盲腸/上行結腸/横行結腸/S状結腸/直腸＝５/６/２/１/１/２，腫瘍径中央値は26.5（20-65）mm，切除時間中央値は90（18-259）分，全例肛門側にアンカーを取り付け順行性に剝離した．15例（88％）で良好なトラクションが得られた．病理診断は腺腫14例，腺癌３例（粘膜内癌１例，粘膜下層浸潤癌２例）であった．トラクション無効例２例のうち１例は粘膜下層浸潤癌で高度線維化を認めた．１例は腺腫であったが，クリップ装着が筋層にまで及んだため粘膜下層の良好な術視野を確保できず無効と判断した．全例で一括切除され，病変と共にステンレスアンカーは回収された．有害事象は認めなかった．
施行医別の切除時間中央値は，胃でexpertが42（27-99）分，traineeが108（90-205）分（P＝0.005），大腸でexpertが34（18-170）分，traineeが132（55-259）分（P＝0.03）とexpertが有意に短かった（Table 3）．
施行医別の特徴および結果．
ステンレス鋼を用いたMAG-ESDは，全例で一括切除され，有害事象は認めず，良好なトラクションデバイスであることを示した．
ESDを容易にするために，clip-flap 5），external grasping forceps 6），S-O clip 7），ring-thread counter traction 8），clip-on-clip traction 9），traction-assisted colorectal（TAC） 10），EndoTrac 11），Magnet traction device（MTD） 12）といったさまざまなトラクションデバイスが考案されている．しかし，これまでのデバイスでは剝離途中に任意の方向と力で牽引の程度を調整することが困難であった．
MAG-ESDは，部位を問わず適切なトラクションが得られ，剝離途中でも牽引の方向と力を容易に変更できるため，常に粘膜下層の術視野を良好に保つことが可能である．血管や筋層が明確に視認可能となり，術中出血や術中穿孔を避けることができる 17）～19）．本研究でも，全例で一括切除され有害事象は認めず，traineeでも穿孔なく切除可能であった．
また，これまでのトラクションデバイスの研究では，切除時間が胃で45-82分，大腸で37-80分であったが 5）～12），20），21），本研究でのexpertの切除時間中央値は胃で42分，大腸で34分と同等であった．適切なトラクション下での良好な術視野確保による切除時間の短縮，さらに内視鏡を一度も抜去することなくデバイスを装着可能なことによるデリバリー時間の短縮が，従来のMAG-ESDと比較して全体の処置時間の短縮につながったと考えられる 17），18）．しかし，本研究の施行医別切除時間には有意差を認めた．ステンレス鋼を用いたMAG-ESDは，expertとtraineeの技術的レベルを埋めるものではないことが判明したが，traineeでも合併症なく完遂することが可能であった．
また，ネオジム磁石は電磁石と比較し小型で入手が容易であり，永久磁石では最も強力な磁石とされる．外科領域においては，Magnet Tractionを用いた腹腔鏡手術やNOTESの報告があり，磁石の吸着力は，腹壁の距離により指数関数的に減少する 22），23）．検証実験では，磁石同士であるが体外磁石と体内磁石の最大結合距離は4.8cmと報告されている 24）．最近では，RivasらがLevita Magnetics社のMagnetic Surgical Systemを用いて成功した腹腔鏡下胆嚢摘出術において，平均腹壁厚は1.8cmであった 25）．
今回はステンレス鋼を用いており，体外磁石との距離はより一層重要な要素であるが，本研究ではBMI 27kg/m2の症例でも有効であった．術前に腹部CT検査や腹部超音波検査をすることで効果的な牽引に関する状況を予測できる可能性はある．本研究では検討を行っていないが，腹壁と病変の距離がどの程度であればステンレス鋼でも牽引が可能であるか，今後の検討課題である．
さまざまな病変部位に対するステンレス鋼を用いたMagnetic guided ESDの有用性の評価には，今後traineeを含め，従来のESDと比較した無作為前向き研究が必要である．
ステンレス鋼を用いたMagnetic guided ESDは安全に施行可能であり，任意の方向と力で牽引可能な理想的な手技である．
本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
