総説
小腸内視鏡診断の進歩と今後の展望
2022 年 64 巻 10 号 p. 2247-2254
詳細
2022 年 64 巻 10 号 p. 2247-2254
小腸はその長い管腔や腸間膜による固定性の乏しさのため，上下部消化管と比べて内視鏡挿入の難しい臓器であるが，2000年代からは小腸カプセル内視鏡，ダブルバルーン小腸内視鏡，シングルバルーン小腸内視鏡およびスパイラル小腸内視鏡という有効性，安全性の高い手法が登場し，小腸観察は従来よりも容易となりつつある．更に，2016年には電動スパイラル小腸内視鏡（Motorized spiral enteroscopy：MSE）が登場し，2021年より本邦でも一部施設において使用可能となっている．MSEはバルーン補助小腸内視鏡と同等の診断能，挿入能を有していながら，短時間で挿入できる可能性が示唆されており，既存の小腸内視鏡と併せて小腸疾患の診療を更に向上させていくことになるだろう．
Compared with the procedure in the upper or lower gastrointestinal tract, enteroscope insertion into the small bowel is technically challenging because of the longer luminal length and loose fixation by the mesentery. Capsule endoscopy, double- and single-balloon enteroscopy, and spiral enteroscopy, which are available since the 2000s have facilitated visualization of the entire small bowel. Motorized spiral enteroscopy (MSE) was introduced in 2016 and is performed at some hospitals in Japan since 2021. The diagnostic and insertion capabilities of MSE are similar to those of balloon-assisted enteroscopy; however, MSE requires a shorter procedural time. MSE and other small bowel endoscopy procedures are expected to further improve clinical practices of small bowel diseases.
小腸はその長い管腔や腸間膜による固定の乏しさから，上下部消化管と比べて内視鏡挿入の難しい臓器である．内視鏡機構や挿入技術が向上した現在においても，その認識に変わりはないだろう．小腸カプセル内視鏡（Capsule endoscopy：CE）やバルーン小腸内視鏡（Balloon-assisted enteroscopy：BAE）による小腸検査は既に確立された手技となっているが，近年ではBAEとは異なる補助機構を利用して小腸挿入を図る内視鏡も登場している．本論文においては小腸内視鏡の進歩や現状を解説する．
内視鏡的小腸観察の黎明期においては，外科的介入を要さずに小腸深部へ内視鏡を挿入するためにいくつもの工夫が重ねられ，特にプッシュ法，ロープウェイ法，ゾンデ式，スライディング・チューブ法，親子式などはその代表的なものであった．プッシュ法は有効長の長い内視鏡を用いて，下部消化管内視鏡検査におけるループ形成挿入法と同様に，内視鏡シャフト部を撓ませながら内視鏡に先進力を伝えて挿入していく方法である．ロープウェイ法は事前に経口的に柔らかい紐・チューブを挿入して小腸深部や大腸まで進め，それをガイドワイヤーとして内視鏡を進めていく方法であり 1），2），1970年代当時においては比較的，小腸深部への挿入能が高い方法であった．ゾンデ式内視鏡は鉗子孔やアングル機構を省略することで細径化した内視鏡であり，その先端部には先進させるための重りを有しており，被検者の嚥下と腸管蠕動によって自然な深部挿入を図るものである 3）．スライディング・チューブ法は適度な硬度を有するオーバーチューブを挿入することで近位側の腸管がなるべく撓まないようにして，内視鏡先端まで先進力が伝わるように工夫した方法である 4）．親子式内視鏡は親となる内視鏡の鉗子孔を介して，細径内視鏡（子内視鏡）を挿入するものであり，親内視鏡の硬度によって近位側腸管の撓みを抑制することで子内視鏡の先進力の維持を図る方法である 5）．いずれの方法も一定の小腸観察を可能にするものではあったが，小腸深部での操作性が悪いこと，小腸深部への挿入率が高くないこと，被検者への物理的・時間的侵襲が大きいことなどが難点となっていた．
2000年代に入るとCE，ダブルバルーン小腸内視鏡（Double-balloon enteroscopy：DBE）とシングルバルーン小腸内視鏡（Single-balloon enteroscopy：SBE）という２種類のBAE，スパイラル小腸内視鏡（Spiral enteroscopy：SE）という従来の方法よりも低侵襲でありながら高い観察能を誇る検査手法が普及し始め，これまでより容易に小腸観察が行えるようになっている．更に，2016年には電動スパイラル小腸内視鏡（Motorized spiral enteroscopy：MSE）と称される電動化されたSEによる小腸観察が報告され 6），2021年からは本邦でも一部施設においてMSEが使用可能となっている．
なお，近年ではBAEとSE，MSEといった挿入補助機構を有する軟性内視鏡の総称として，デバイス補助小腸内視鏡（Device-assisted enteroscopy：DAE）という表現が用いられるようになってきている．
CEは撮影機構の内蔵されたカプセルを被検者が内服し，そのカプセルが小腸内腔の画像を撮影しながら腸管蠕動によって自然に肛門側へ運ばれていくことで小腸観察を行う検査である 7）．CEの長所として低侵襲であることや医療機関での新規導入が比較的容易なことが挙げられる．一方で，腸管蠕動により運ばれていくカプセルの内蔵カメラが機械的に撮影を行うため，意図した病変の重点的な観察には不向きであり，また撮影されなかった病変は見落としてしまうことになる 8）．
CEはギブン・イメージング社（現メドトロニック社）のものが2001年より米国で販売開始となり，本邦でも2007年から医療機器承認が得られている．現在では複数の企業からCEが販売されており，コヴィディエンジャパン社（メドトロニック社傘下）の「PillCam SB 3」（Figure 1）はカプセル長26.2mm，直径11.4mm，カメラ視野角156°で秒間２または６画像を撮影するものとなっている．オリンパス社から販売されている「EC-S10」はカプセル長26mm，直径11mm，カメラ視野角160°であり，秒間２画像を撮影するものとなっている．「PillCam SB 3」および「EC-S10」はカプセル片端にのみ撮影機構を有しており，撮影された画像は無線通信によって体外にある記録装置に転送される．また，近年ではCEによる病変の見逃しを低減するため，多方向撮影が可能なCEも登場している．本邦での医療機器承認は得られていないもののメドトロニック社の「PillCam Crohnʼs」（Figure 2）やイントロメディック社の「MiroCam MC2000」はカプセル両端に撮影機構を有しており，カプセル長軸方向に約340°の視野角で撮影を行うことができ，診断能において片側単方向だけの撮影に勝る可能性が報告されている 9），10）．本邦で使用可能な多方向撮影型のCEとしては，長瀬産業社より販売されている「CapsoCam Plus（カプソビジョン社製）」（Figure 3）がある．「CapsoCam Plus」はカプセル長30.5mm，直径11.3mmで，カプセル中央部のカメラ４機によってカプセル短軸方向に360°の視野角で撮影が可能であり，カメラ１機あたり秒間３～５画像が撮影される．なお「CapsoCam Plus」で撮影された画像はカプセル内部のメモリーに記録されるため，撮影画像の観察には体外排出されたカプセルを回収する必要がある．
PillCam SB 3．
カプセル長26.2mm，直径11.4mm，カメラ視野角156°（コヴィディエンジャパン社・メドトロニック社と提携の富士フイルム社より提供）．
PillCam Crohnʼs．
カプセル長32.3mm ＋ 0.5mm，直径11.6mm，単カメラあたり視野角168°（コヴィディエンジャパン社・メドトロニック社と提携の富士フイルム社より提供）．
CapsoCam Plus．
カプセル長30.5mm，直径11.3mm．カプセル中央部の４機のカメラ４機により短軸方向に360°の視野角で撮影可能（長瀬産業社より提供）．
2020年に発表されたシステマティック・レビューによると，108,079件のCE検査における小腸観察完遂率は88％であり，CEの腸管内滞留率は0.73％で，高齢者では小腸観察完遂率が低下しやすいと報告されている 11）．
CE検査では膨大な数の撮影画像から異常所見を拾い上げる必要があり，時間と労力を要することが問題となってきたが，多方向撮影型のCEでは撮影される画像が倍増し，読影者に更なる負担を強いることになる．画像読影の負担軽減や精度向上のため，最近ではCEで得られた画像を人工知能（Artificial intelligence：AI）によって評価することも試みられている．AIに教師データ（例えば，腫瘍画像）とそれに関連する情報（例えば，良性か悪性か）を与え，AIがそれらのデータ・情報を機械的アルゴリズムに則って学習することで予測を立てること（例えば，新規に与えられた腫瘍画像が良性か悪性か推測すること）が可能となる 12）．2021年に発表されたシステマティック・レビューによると，消化管カプセル内視鏡検査のAIによる潰瘍・びらんの診断感度は93％，特異度は92％であり，消化管出血・血管性病変の診断感度は96％，特異度は97％であったと報告されており 13），近年のAI技術はCE画像読影者の有力な補助となりえるほど高い精度を持つことが示唆されている．
DBEは内視鏡先端部に装着したバルーンと，オーバーチューブ先端のバルーンを利用して腸管を短縮しながら挿入する内視鏡である 14）．小腸内へ内視鏡を進めていくと近位側腸管の撓みや内視鏡長の不足によって以深への挿入が困難となるが，その状態で内視鏡の先端バルーンを膨らませることで腸管を保持し，先端バルーン近傍までオーバーチューブを挿入して，オーバーチューブ先端のバルーンも拡張させる．これにより腸管を把持することが可能となり，腸管を把持したまま内視鏡とオーバーチューブを共に近位側に引き寄せることで腸管を短縮させることができる．そして，オーバーチューブ先端のバルーンは拡張させたまま内視鏡の先端バルーンを収縮させて内視鏡を進めていくことで，固定性の乏しい小腸でも内視鏡の直達性を保つことができる．この操作を繰り返していくことで内視鏡を小腸深部まで挿入することが可能となる 14），15）．
DBEは2003年より富士フイルム社から市販されており，現在では同社より汎用目的の「EI-580 BT（有効長1,550mm，外形9.4mm，鉗子口径3.2 mm）」（Figure 4），深部挿入・治療目的の「EN-580T（有効長2,000mm，外形9.4mm，鉗子口径3.2mm）」（Figure 5），細径の「EN-580XP（有効長2,000mm，外形7.7mm，鉗子口径2.2mm）」（Figure 6）と３種類のDBEが販売されている．
EI-580BT．
有効長1,550mm，外形9.4mm，鉗子口径3.2mm（富士フイルム社より提供）．
EN-580T．
有効長2,000mm，外形9.4mm，鉗子口径3.2mm（富士フイルム社より提供）．
EN-580XP．
有効長2,000mm，外形7.7mm，鉗子口径2.2mm（富士フイルム社より提供）．
小腸内視鏡診療ガイドライン 16）によると経口的挿入と経肛門的挿入を併用した場合にDBEによる全小腸観察率は44～71％と見込まれ，またDBE検査に伴う穿孔や膵炎などの大きな偶発症の発生率は0.72％とされている．
SBEでは先端部にバルーンの付属したオーバーチューブを使用して腸管を短縮しながら内視鏡を挿入していく 17），18）．DBEとは異なり内視鏡先端にバルーンを有しないため，オーバーチューブを進める際には内視鏡が不安定となり抜けやすいという問題点を有するが，アングル・トルク操作を利用して内視鏡先端で腸管屈曲部を把持しておくとオーバーチューブを挿入しやすい 19）．DBEと比較して内視鏡先端にバルーンを装着する作業工程を省略できること，内視鏡先端のバルーンを膨らませるための送気孔がないため洗浄管理性に優れること，内視鏡先端のバルーンを拡張させるための時間を要しないことで検査時間の削減が期待できることなどが長所とされる 18）．
SBEは2007年よりオリンパス社から市販が開始され，現在では同社より有効長2,000mm，外形9.2mm，鉗子口径3.2mmでNarrow Band Imaging機能の搭載された「SIF-H190」が販売されている．
2020年に発表されたシステマティック・レビューではSBEによる全小腸観察率は22％であり，またSBEに伴う大きな偶発症の発生率は0.5％であったと報告されている 20）．
SEは遠位側に螺旋状の突起構造を有するオーバーチューブを利用して挿入する手法である 21）．SE挿入時には螺旋状突起の付いたオーバーチューブを時計回りに回転させることで腸管を巻き込み，同方向への回転を続けることで腸管を近位側へ折りたたみながら引き寄せ，それによって内視鏡を小腸深部に到達させることが可能となる．SEを抜去する際には反対方向にオーバーチューブを回転させ，たたみ込んでいた腸管を解放しながら引き抜いていく．2008年のSE登場初期の２施設前方視臨床試験においても，75症例を対象とした経口的SE挿入で平均してトライツ靭帯から248cmまで18分と短時間で重篤な偶発症を伴わずに到達できたことが報告されており，挿入に要する時間が短いことやオーバーチューブを通すことができる有効長と外径の内視鏡であれば機種を問わないという利点がある 21）．SEは経肛門的に挿入することも可能である 22），23）．
MSEはSEの螺旋状突起を電動回転するようにし，オーバーチューブではなくスコープ本体に搭載したものである 6）．MSEは2019年よりオリンパス社から「PowerSpiral」（Figure 7）の名称で欧州などでの販売が開始され，2021年からは本邦でも一部施設で使用可能となっている．近位側を体外で手動回転させる必要があるSEのオーバーチューブと比べて，「PowerSpiral」の螺旋状突起を有する回転部分は25cm弱と短く，腸管腔内で電動回転する構造となっている．挿入または抜去時の電動回転中に過度の抵抗を感知すると，オーバーチューブの回転は自動的に停止する機構となっている．「PowerSpiral」にもNarrow Band Imaging機能は搭載されている．
PowerSpiral．
有効長1,680mm，回転部最大外形31.1mm，鉗子口径3.2mm．
MSEを経口的に挿入した場合，140手技例を対象とした２施設前方視臨床試験では平均して25分でトライツ靭帯から450cmまで到達し 24），131手技例を対象とした多施設前方視臨床試験ではトライツ靭帯から平均370cmまで到達し（内85手技例のデータで平均25分を所要） 25），ある単施設後方視臨床研究ではトライツ靭帯から平均470cmまで到達した 26）と報告されている．MSEを経肛門的に挿入した場合，85手技例を対象とした多施設前方視臨床試験では回盲弁から平均120cmまで到達し（内39手技例のデータで平均30分を所要） 25），24手技例を対象とした２施設前方視臨床試験では平均して17分で回盲弁から120cmまで到達し 27），ある単施設後方視臨床研究では回盲弁から平均140cmまで到達した 26）と報告されている．MSEを経口と経肛門の両経路からの挿入した場合の全小腸観察率は60～70％ 25）～27）で，MSEに伴う大きな偶発症の頻度は０～1.5％ 24）～27）と見込まれる．また，術後再建腸管に対してもMSEによる全小腸観察は可能で 25），Roux-en Y再建後の15例を対象とした単施設後方視臨床研究でMSEによる胆管腸管吻合部への到達率は60％で重篤な偶発症を伴うこともなかったと報告されており 28），術後再建腸管であったとしても比較的安全にMSEを挿入できることが示唆されている．ただし，小児や狭窄を有する患者に用いる場合には，MSEの回転部分の最大外径が31.1mmであることに注意が必要である．
なお，MSEも広義にはSEに含まれる場合があるため，非電動のSEを明確に区別する際には手動スパイラル小腸内視鏡（Manual spiral enteroscopy）との表現が用いられることがある．
顕性小腸出血に対する診断能をCEとBAEで比較した2020年発表のシステマティック・レビューによると，CEでは65％の症例，BAEでは74％の症例で出血源を示唆する臨床的有意所見が得られたと報告されており 29），小腸出血の診断能においてはBAEがCEに勝っている可能性は否定できない．しかし，顕性小腸出血の検出においてCEとDBEでは一方の検査で検出されたものが他方では検出されないことがあると報告されており 30），CEとBAEはどちらかが上回るものではなく，互いに相補的な検査である可能性もある．
小腸ポリープ・腫瘍の診断能をCEと，MSEを除くDAEで比較した2016年発表のシステマティック・レビューによると，DAEの感度は89％，特異度は97％であり，CEと93％の一致率であったと報告されている 31）．また，小腸腫瘍の検出においてはCEと造影CT検査を併用することで，DBEと同等の検出能が得られる可能性が報告されている 32）．
DBEとSBEを比較した2017年発表のメタ解析研究によると，DBEとSBEの診断能や偶発症発生率は同等であり，ランダム化比較試験のみを集積したサブ解析でDBEはSBEよりも有意に全小腸観察率が高かったと報告されている 33）．
SEとBAEを比較した2017年発表のシステマティック・レビューによると，SEとBAEで診断能や深部挿入能に有意差はなかったものの，SEはBAEよりも手技時間が有意に短く，またSEとDBEを比較したサブ解析でも同様の結果であったと報告されている 34）一方で，2018年に発表されたSEとSBEの経口的挿入におけるランダム化比較試験では，SEとSBEで診断能，深部挿入能，手技時間のいずれにも有意差を認めなかったと報告されており 35），SEとBAEの優劣を断じるには更なる臨床試験報告が必要だろう．また，MSEはBAEと同等の診断能，深部挿入能，偶発症発生率で挿入時間を短縮できる可能性を示唆する報告がある 24）～27）一方で，未だ質の高い直接的な比較試験は乏しく，また比較的体型が小さいとされる本邦患者においても同様に挿入時間が短縮されるかは不透明な面があり，本邦におけるMSE施行経験の蓄積が望まれていると同時に，現状ではBAEのすべてに置き換わると言えるものではないのだろう．
現在のところ本邦では長軸多方向撮影型CEは未承認であり，MSEも一部施設以外では使用できないが，今後はこれらの小腸内視鏡も広く利用可能になっていくことが期待され，既存の小腸内視鏡と併せて小腸疾患の診療を更に向上させていくことになるだろう．
本論文内容に関連する著者の利益相反：山本博徳は富士フイルム株式会社・富士フイルムメディカル株式会社より講演料を得ている．矢野智則，山本博徳は富士フイルム株式会社・富士フイルムメディカル株式会社の寄付講座に所属している．富士フイルム株式会社・富士フイルムメディカル株式会社より，Figure 1，2，4，5，6の無償提供あり．長瀬産業株式会社より，Figure 3の無償提供あり．
