症例は81歳男性．十二指腸乳頭部癌に対して亜全胃温存膵頭十二指腸切除術の既往がある．発熱と心窩部痛を主訴に当院を受診し，血液検査，画像検査で肝膿瘍と診断された．CTで膿瘍近傍の胆管内に魚骨を示唆する線状の高吸収を認めた．抗菌薬投与および経皮経肝膿瘍ドレナージを行い，肝膿瘍が改善した後にバルーン内視鏡を用いて魚骨を除去した．合併症は認めず，治療後約１年が経過するが肝膿瘍の再発なく，経過は良好である．膵頭十二指腸切除術後の胆管内への異物の迷入は稀である．有症状例に対しては感染制御や再発防止のため異物除去が望ましい．バルーン内視鏡を用いた異物除去は低侵襲かつ手技成功率も高く，有用な治療法と考えられる．
An 81-year-old man who underwent subtotal stomach-preserving pancreaticoduodenectomy was admitted to our hospital because of liver abscess. CT revealed a linearly shaped foreign body with bone density in the bile duct nearby the abscess. After treatment with antibiotics and percutaneous transhepatic abscess drainage, we removed the foreign body without complications using single balloon enteroscopy. The foreign body was determined to be a fishbone. Foreign body migration to the bile duct after pancreaticoduodenectomy is rare and occasionally causes liver abscess, cholangitis, and bile duct stones. In symptomatic cases, removing the foreign body from the bile duct should be considered to control infection. For removing the foreign body from the bile duct after pancreaticoduodenectomy, balloon enteroscopy is minimally invasive with a high success rate. We consider balloon enteroscopy as a first-line treatment option for symptomatic fishbone migration in the bile duct after pancreaticoduodenectomy.
膵頭十二指腸切除術後の胆管内への異物の迷入は稀な現象である．胆管内異物は無症状で自然排出される症例も見られる一方で，時に肝膿瘍や胆管炎，胆管結石などの原因となる．保存的加療のみでは難治例や再発例の報告も散見され，有症状例においては異物の除去が必要と考えられる 1）～4）．今回，亜全胃温存膵頭十二指腸切除術後の胆管内異物（魚骨）による肝膿瘍に対して，バルーン内視鏡を用いて魚骨を除去し得た１例を経験したため，文献的考察を含めて報告する．
患者：81歳，男性．
主訴：発熱，心窩部痛．
既往歴：74歳 十二指腸乳頭部癌，81歳 癒着性腸閉塞，67歳 直腸癌，66歳 高血圧．
内服歴：アムロジピン，酸化マグネシウム，大建中湯．
嗜好歴：飲酒 焼酎１合/日．喫煙 20本/日×55年間（20～75歳）．
現病歴：20XX-７年に当院外科で十二指腸乳頭部癌（T1bN0M0，StageⅠA）に対して亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を施行された．20XX年５月に癒着性腸閉塞に対して当院外科で癒着剝離術を施行された．20XX年７月より心窩部痛が出現し，８月になり発熱も伴ってきたため，当院外科を受診した．精査の結果，肝膿瘍が疑われたため当科へ紹介となった．
来院時現症：身長 165.0cm，体重 54.0kg，Japan coma scale 0，体温 38.1℃，血圧 141/74mmHg，脈拍数 98/分，SpO2 95％（Room air）．眼球結膜に黄染は認めなかった．腹部は平坦・軟であり，右上腹部に自発痛を認めたが，明らかな圧痛や反跳痛，筋性防御は認めなかった．腸蠕動音の減弱や亢進は認めなかった．
入院時血液検査所見：白血球数 12,860×106/L，CRP 17.89mg/dLと炎症所見を認めた．AST 76IU/L，AST 52IU/L，ALP 696IU/L，γ-GTP 235IU/Lと肝逸脱酵素，胆道系酵素の上昇を認めた．
腹部単純CT検査（Figure 1-a，b）：肝前区域に60mm大の不整形な低吸収病変を認め，近傍に線状の高吸収構造物を認めた．入院２カ月前の腸閉塞で入院時のCTでも胆管空腸吻合部から右肝管にかけて同様の線状構造物を認めた．
腹部単純CT．
a：入院時．肝前区域に60mm大の不整形な低吸収病変を認め（矢頭），近傍に線状の高吸収構造物を認めた（矢印）．
b：入院２カ月前（腸閉塞で入院時）．胆管空腸吻合部から右肝管にかけて同様の高吸収構造物を認めた（矢印）．
腹部造影MRI検査（Figure 2-a～c）：肝前区域にT1強調画像で低信号，T2強調画像で内部は強い高信号，辺縁は淡い高信号を呈する腫瘤性病変を認めた．EOB・プリモビスト造影では動脈相から平衡相にかけて腫瘤辺縁と隔壁に遷延性の造影効果を認めた．
腹部造影MRI．
a：T1強調画像．肝前区域の病変はT1強調画像で低信号を呈した．
b：T2強調画像．T2強調画像で内部は高信号，辺縁は淡い高信号を呈した．
c：EOB・プリモビスト造影動脈相．腫瘤辺縁と隔壁に造影効果を認めた．
入院後経過：血液検査，画像検査所見より胆管内異物を原因とする肝膿瘍と診断した．絶食，抗菌薬投与（SBT/CPZ）による保存的加療を開始したが，臨床症状および血液検査所見の改善に乏しく，第７病日に腹部エコーガイド下に経皮経肝膿瘍ドレナージ（Percutaneous transhepatic abscess drainage：PTAD）を施行し，抗菌薬をMEPMへ変更した．PTAD時の膿汁培養からEscherichia coliが検出された．その後は臨床症状は軽快し，炎症反応や肝胆道系酵素も改善傾向となった．第14病日のCTで膿瘍腔の縮小を認めたが，線状構造物は胆管空腸吻合部近傍の胆管内に残存していたため，異物除去が望ましいと判断した．第20病日にシングルバルーン内視鏡検査を施行した（Figure 3-a～d）．胆管空腸吻合部の直上に胆管壁外に穿通する針状の異物を認め，生検鉗子を用いて愛護的に抜去し，through-the-scopeに回収した．抜去時に穿通部より出血や膿の排出は認めなかった．回収した異物は約20mm長で外観・形状から魚骨と判断した．処置後に明らかな合併症は認めず，経皮ドレーンを抜去後，第25病日に軽快退院となった．退院後，約１年が経過しているが，肝膿瘍の再発は認めず経過は良好である．
シングルバルーン内視鏡検査．
a：胆管空腸吻合部の直上に胆管壁外に穿通する針状の異物を認めた．
b，c：生検鉗子を用いて異物を愛護的に抜去した．
d：異物は約20mm長で外観・形状より魚骨と診断した．
本邦では魚類の消費量が多く，魚骨の誤飲はしばしば経験される．誤飲した魚骨などの異物の多くは自然排出されるが，時に消化管穿通・穿孔や胆管ないし膵管内への迷入を生じ，臨床的に問題となる 5），6）．異物の胆管内への迷入は比較的稀な病態であり，Banらは胆管内異物63例において原因の内訳は手術時の遺残が30例，経口摂取物の逆流が21例，体外からの直接進入が12例であったと報告している 7）．手術時の遺残物としては絹糸や縫合針，胆囊摘出術時の金属クリップなどが報告されている 8）～10）．経口摂取物の種類に関しては本邦の報告では魚骨が多くを占めるが，その他に木質繊維や植物繊維，トマトの皮，ナッツ，鶏骨などの報告例もある 11），12）．経口摂取物が胆管内へ迷入する要因として，胆道再建術後や乳頭括約筋の機能不全，胆管と消化管の瘻孔形成などが指摘されている 1）．胆道再建術後の症例において，経口摂取物が輸入脚側へ逆流する機序は解明されていないが，腸管蠕動に関わるカハール介在細胞の切除やモチリンの分泌低下，術後の癒着などに伴う内容物の排泄遅延の関与が示唆されている 13），14）．本症例では肝膿瘍を発症する約２カ月前に癒着性腸閉塞に対する治療歴があり，その際のCTで魚骨を示唆する構造物を胆管空腸吻合部付近の胆管内に認めていた．本症例において胆管内へ魚骨が迷入するに至った機序は，腸閉塞に伴う腸管内圧の上昇により魚骨が輸入脚へ逆流したことが推察された．
膵頭十二指腸切除術後に魚骨が胆管や膵管，輸入脚へ迷入する頻度は0.95％（14例/1,475例）と報告されている 5）．また，胆管内に迷入した魚骨は時に肝膿瘍や胆管炎，胆管結石などの原因となることが知られている．有症状例においては，保存的加療のみでは難治例や再燃を繰り返す症例が散見されることから，根治治療として魚骨の除去が望ましいと考えられている 1）～4）．一方で無症状例においては，経過観察により魚骨の自然排出を認める場合もあり，治療介入の要否については一定の見解がないのが現状である 5），15）．しかしながら，経過観察中に合併症を生じて治療介入を要した症例も報告されており 5），15），年齢や併存疾患の有無などの患者背景を勘案したうえで，個々の症例毎に治療方針を決定することが重要と考えられる．
医学中央雑誌で「膵頭十二指腸切除」，「魚骨」，またPubMedで「pancreatoduodenectomy」，「fish bone」をキーワードとして検索したところ，2016年から2022年までで会議録を除き自験例も含めて26例の報告を認めた（Table 1） 3）～5），15）～21）．術式は膵頭十二指腸切除術が17例，亜全胃温存膵頭十二指腸切除術が７例，幽門輪温存膵頭十二指腸切除術が２例であり，魚骨の部位は左右肝管が11例と最も多く，次いで肝内胆管が10例，胆管空腸吻合部が５例であった．26例中14例は魚骨診断時に合併症を認めず，うち13例は経過観察が行われ，１例は患者希望もあり内視鏡治療が施行された．経過観察中に７例は合併症なく魚骨の自然排出を認め，４例は魚骨が残存していたが合併症は認めなかった．魚骨の自然排出までに要した期間はTakadaらの報告では18～2,919日（中央値509日），Akahaneらの報告では90～728日（中央値176日）であった 5），15）．一方で２例は経過観察中に胆管炎を発症し，治療介入を要した．上記２例を含め，魚骨による合併症は26例中14例で認め，内訳は胆管炎が８例，肝膿瘍が３例，胆管結石が２例，胆管拡張が１例であった．いずれも治療介入されており，12例でバルーン内視鏡治療（うち１例は経口胆道鏡併用），２例で外科手術が施行された．内視鏡治療例では肝内胆管の深部に魚骨が迷入し，内視鏡や胆管造影での同定が困難であった１例を除き，全例で魚骨除去に成功しており，処置に伴う偶発症も認めなかった．近年ではSuzukiらが，バルーン内視鏡と経口胆道鏡の併用による魚骨除去の有用性を報告しており 21），バルーン内視鏡単独では治療困難な胆管深部の魚骨に対してもアプローチが可能となることで，治療成績の更なる向上が期待される．
膵頭十二指腸切除術後の胆管内魚骨の報告例．
本症例では抗菌薬投与とPTADによって肝膿瘍の改善が得られたが，画像検査で胆管内に魚骨の残存を認めたため，再発を懸念し魚骨の除去を行う方針とした．魚骨は胆管空腸吻合部の近傍に位置しており，内視鏡的アプローチが可能と判断した．シングルバルーン内視鏡を用いて直視下に魚骨の除去が可能であり，偶発症や再発は認めず転帰は良好であった．自験例や過去の症例報告を踏まえると，膵頭十二指腸切除術後の胆管内異物（魚骨）に対するバルーン内視鏡治療は，低侵襲かつ除去成功率も高い有用な治療法と考えられ，特に有症状例に対しては感染制御や再発防止の観点からも，積極的な治療介入が望ましいと考えられた．
亜全胃温存膵頭十二指腸切除術後に魚骨が胆管内に迷入し，肝膿瘍を発症した１例を経験した．抗菌薬投与，PTAD後にバルーン内視鏡下の魚骨除去を施行し，良好な経過が得られた．魚骨による肝膿瘍は保存的加療のみでは難治例や再発例の報告が複数あり，異物除去が望ましい．バルーン内視鏡を用いた魚骨除去は低侵襲で成功率も高い有用な治療法と考えられた．
本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
