手技の解説
カプセル内視鏡の挿入補助：嚥下困難，食道・胃停滞例への対応
2023 年 65 巻 3 号 p. 263-270
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2023 年 65 巻 3 号 p. 263-270
カプセル内視鏡は本邦では小腸用および大腸用カプセル内視鏡が保険承認され，また小腸用カプセル内視鏡の通過性判定目的の崩壊型ダミーカプセルであるパテンシーカプセルも保険承認されている．カプセル内視鏡の最大の利点は嚥下するのみで苦痛なく消化管内腔が観察できることであるが，小腸カプセル内視鏡，パテンシーカプセルの大きさは11×26mm（CapsoCam Plusは11×31mm），大腸カプセル内視鏡の大きさは11×31mmのため，小児や嚥下障害・意識障害のある成人ではカプセル内視鏡の挿入補助が必要となる．また，食道・胃に長時間停滞する場合も小腸以深の観察が不十分となりうるため十二指腸への誘導が必要となる．診療報酬の面では，15歳未満の患者に対し内視鏡的挿入補助具を用いてカプセル内視鏡を行った場合に内視鏡的留置術加算として260点の保険点数が令和４年４月に新設された．本稿ではカプセル内視鏡の挿入補助の器具，手技，および国内多施設共同調査AdvanCE-J studyの成績について解説する．
Small bowel capsule endoscopes have been developed as a first-line tool for exploring the entire small bowel. The patency capsule is a tag-less capsule used to evaluate gastrointestinal patency prior to small bowel capsule endoscopy. Colon capsule endoscopy has been shown to be an alternative to conventional colonoscopy as well as CT colonography in cases in which a previous colonoscopy was incomplete, or for patients who are unsuitable to undergo colonoscopy. However, ingestion of these capsules is sometimes difficult for young children and even adults with dysphagia because of foreign bodies measuring as large as 11 × 26-31 mm. Even if ingested, they can lodge in the esophagus or stomach for long durations. In such cases, endoscopic capsule placement is available using the AdvanCEⓇ delivery device, polypectomy snares, nets, etc. Endoscopic deployment of capsule endoscopes has been reimbursed for patients younger than 15 years of age in Japan since April 2022.
Here, we demonstrate the devices, technical procedures, and indications of endoscopic deployment of capsule endoscopes based on the findings of the AdvanCE-J study (Safety and Efficacy of the Endoscopic Delivery of Capsule Endoscopes in Adult and Pediatric Patients: A Multicenter Japanese Study).
カプセル内視鏡は従来の内視鏡が到達困難であった深部小腸を観察する目的で小腸カプセル内視鏡として当初開発された．その最大のメリットは飲み込むだけで苦痛・放射線被曝なく全小腸の内視鏡観察ができることである．本邦では2007年10月に保険収載され，2012年７月には小腸狭窄部での滞留予測目的のPillCamTM パテンシーカプセル（内視鏡機能のない崩壊型ダミーカプセル）が保険収載されたことを契機に小腸カプセル内視鏡（PillCamTM SB3）の適応がクローン病を含むすべての小腸疾患に広がった．他の小腸カプセル内視鏡（エンドカプセルEC-10，CapsoCam Plus）の適応は，現時点では上下部消化管検査で原因不明の消化管出血のみである．大腸カプセル内視鏡は唯一経口的にアプローチ可能な内視鏡で2014年１月に保険収載された．
しかし，小腸カプセル内視鏡，パテンシーカプセルの大きさは11×26mm（CapsoCam Plusは11×31mm），大腸カプセル内視鏡の大きさは11×31mmのため，小児や嚥下障害・意識障害のある成人ではカプセル内視鏡の挿入補助が必要となる．内視鏡的カプセル内視鏡留置術は2003年にHollerbachらが機能性胃排出障害のある患者２例に胃内の小腸カプセル内視鏡をスネアで把持し十二指腸に誘導したのが最初の報告である 1）．Careyらは329例中324例が内服可能であったが５例（1.52％）は内服不可能で異物回収ネットで誘導したと報告した 2）．Barthらは11例の小児に対し異物回収ネットと透明アダプターを用いて小腸カプセル内視鏡を合併症なしで十二指腸に誘導したと報告している 3）．
アドバンスカプセル内視鏡挿入補助具（Advan CEシステム）はオーバーチューブを使わなくてもカプセル内視鏡の食道入口部の通過が可能で，2004年５月にアメリカ食品医薬品局（Food and Drug Administration：FDA）で認可され，本邦でも2013年に薬事承認された．Holdenらは16例にアドバンスを用いて小腸カプセル内視鏡を挿入補助し，全例合併症なく全小腸観察できたと報告している 4）．Gibbsらは小腸カプセル内視鏡施行の921例中，59例（6.4％）が挿入補助され，５例は18歳未満，入院患者は33例（55.9％），胃での停滞が21例（35.6％，全体の2.28％），上部消化管内視鏡（EGD）が必要で同時に施行が21例（35.6％，全体の2.28％），内服不可能が13例（22.0％，全体の1.41％），gastroparesisが２例（3.4％，全体の0.22％），腸管切除後postsurgical anatomyが２例（3.4％，全体の0.22％）．52例（88.1％）は十二指腸か空腸に留置，５例（8.5％）は胃に留置．59例中，21例は時間内に盲腸に到達されず，全小腸観察率は38/59（64.4％）であったと報告している 5）．Iwamaらは小児施設での日本国内多施設共同研究において，小腸カプセル内視鏡を183例に行い，18歳未満の154例でアドバンスが使用され，そのうち90％は十二指腸内に留置でき，留置にかかる時間は40秒～26分，89％は全小腸観察に成功し，63％は新たな診断や治療方針の変更維持の確認ができ，重篤な有害事象はなかったと報告した．２例はアドバンスが咽頭を越えず．３例はアドバンスからカプセル内視鏡をリリースできず，再挿入してリリースに成功．胃内留置になった20例は３例が胃内に停滞したままであったと報告している 6）．
有害事象は軽微な粘膜出血が報告されているが，重篤なものとしてSimonらはWhipple手術12年後の再建腸管にアドバンスを用いてカプセル内視鏡を留置後に吻合部で穿孔が発生し，緊急手術が必要であった１例を報告している 7）．
筆者らは消化器内科11施設，小児科９施設において「カプセル内視鏡内服不可能および内視鏡的挿入補助具に関する全国多施設共同調査（Multicenter survey of impossible swallowing of capsule endoscopy and use of capsule delivery system including AdvanCE system in Japan：AdvanCE-J study）」を実施し，小腸カプセル内視鏡10,156人における内視鏡的カプセル内視鏡留置術の安全性・有効性を遡及的に検討し報告した 8）．本稿ではカプセル内視鏡留置術の器具，手技，AdvanCE-J studyの成績，および2022年４月に新設された内視鏡的経口カプセル内視鏡留置術加算について解説する．
アドバンスカプセル内視鏡挿入補助具（販売業者：富士フイルムメディカル株式会社）の形状・構造をFigure 1に示す．シースの長さは180cmである．原理は，カプセルカップを本体の先端に填め込んだ後に，スライダーを先端側に動かすとケーブルがシース外に突き出され，カプセルカップ内のカプセル内視鏡が押し出される仕組みである．本品は直径10.5～11.5mm，長さ23.5～26.5mmのカプセル内視鏡に適用できる．定価は45,000円/箱（３本入）である．小腸カプセル内視鏡の嚥下が不可能な場合に用いる補助具であり，その使用方法を以下に示す．
アドバンスカプセル内視鏡挿入補助具．
① カテーテル本体．
② カプセルカップ．
1．アドバンスのハンドルを引いて（Figure 2-①）ケーブルをシース内に引き込んだ状態で，カテーテルを内視鏡の鉗子口から挿入し（Figure 2-②），内視鏡の先端から出す．鉗子チャンネルは2.8mm以上あれば挿入可能である．
アドバンスカプセル内視鏡挿入補助具によるカプセル内視鏡留置術（小児例）．
① アドバンスのハンドルを引く．
② カテーテルを内視鏡の鉗子口から挿入する．
③ カプセルカップをカテーテル本体の先端接続部にねじ込んで装着する．
④ カプセル内視鏡のカメラ側を外側にしてカプセルカップ内に押し込む．
⑤ カチッと言う音が聞こえるまで押し込み装填する．
⑥ カプセルカップを最も手前に引き寄せた状態．
⑦ カプセルカップを少し押し出して視野を確保した状態．
⑧ 十二指腸下行部での留置．
⑨ スライダーを前進させると，カプセル内視鏡がカプセルカップから押し出される．
⑩ カプセル内視鏡の排出後はカプセルカップが透明になる．
2．親指と人差し指でカプセルカップをそっと持ち，カテーテル本体の先端接続部に対して右回りにねじり，カテーテル本体の先端にカプセルカップを装着する．カプセルカップの装着は，カプセルカップの回転が止まり，カテーテル本体が曲がり始めるまで，しっかりとねじ込んで行う（Figure 2-③）．
3．スライダーを押したり引いたりすることにより，ケーブルがカプセルカップ内に突き出たり，カテーテル本体内に引っ込んだりすることを確認する．
4．ケーブルをカテーテル本体内に引き込んだ状態で，カプセル内視鏡のカメラ側のオプティカルドームが外側を向くようにカプセル内視鏡をカプセルカップ内に装填する（Figure 2-④）．カプセル内視鏡をカチッと言う音が聞こえるまで押し込む（Figure 2-⑤）．
5．カプセルカップと内視鏡の表面に潤滑剤を塗る．カプセル内視鏡および上部消化管内視鏡のレンズには塗らないようにする．カプセルカップは内視鏡の視野からずれているが，カプセルカップを最も手前に引き寄せると視野の半分程は見えない（Figure 2-⑥）．カプセルカップを少し押し出すと視野が確保されるため，適宜調整しながら梨状陥凹を確認し，慎重に食道に挿入する（Figure 2-⑦）．十二指腸に到達するまでは，スライダーを十分に引いた位置で保持する．
6．十二指腸下行部に到達後（Figure 2-⑧），スライダーを前進させると，カプセル内視鏡がカプセルカップから押し出され，留置が完了する（Figure 2-⑨）．カプセル内視鏡が装填されていないカプセルカップは透明になる（Figure 2-⑩）．なお，小児など成人と比し十二指腸が小さい場合は下行部に無理に挿入せず，球部に留置しても問題ない．その場合は胃に逆流しないことを確認する．
注意：内視鏡・カテーテルが屈曲して挿入されている場合はケーブルが突出せず，カプセル内視鏡のリリースが不可能なことがある．その場合は，一旦胃内に戻り十二指腸に再挿入して留置を試みるか，内視鏡を一旦抜去し，ケーブルが突出されるか確認後に再挿入することが勧められる．
Ⅱ-2．その他の内視鏡挿入補助具（ポリペクトミースネア，回収ネット）ポリペクトミースネアのスネアループをカプセル内視鏡の中央にかけ把持する．または回収ネットのネットを開き，カプセル内視鏡をネット内に捕捉後，ハンドルを引き把持する．
ポリペクトミースネア（販売業者：ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社）は異物の把持，回収にも用いることは可能であり，定価は50,000円/箱（10本入）である．回収ネット（販売業者：オリンパスメディカル株式会社）の定価は45,000円/箱（３本入）である．
1）カプセル内視鏡嚥下不可能（予測も含む）
上記の状態ではカプセル内視鏡の固定は不安定で，また視野も確保できず食道内挿入は困難である．一般的にはオーバーチューブをあらかじめ食道内に入れておき，咽頭・食道の管腔を確保してから挿入し，留置する（Figure 3）．オーバーチューブ（販売業者：住友ベークライト株式会社）の定価は15,000円/セット（１本入）である．
ポリペクトミースネア，オーバーチューブによるカプセル内視鏡留置術（内服不可能かつ各種生体監視モニター装着の寝たきり成人例）．
① あらかじめ上部消化管内視鏡でオーバーチューブを食道内に留置後に体外でカプセル内視鏡（CapsoCam Plus）をポリペクトミースネアで把持．
② カプセル内視鏡を把持した状態でオーバーチューブの中を通過．
③ 十二指腸下行部での留置．
④ カプセル内視鏡が十二指腸水平部に流れていくのを確認．
オーバーチューブを用いない方法としては上部消化管内視鏡の先端に透明アダプターを装着し，カプセル内視鏡を上記方法で把持しながらアダプターに填め込み，カプセル内視鏡のリアルタイムモニターを見ながら食道内に挿入する方法もある．
2）食道・胃での長期停滞例
カプセル内視鏡が胃に長時間停滞する場合，歩行促進，ガムを噛む，腸管蠕動亢進薬の使用をまずは試す．それでも停滞する場合は，上部消化管内視鏡でポリペクトミースネアまたは回収ネットを用いてカプセル内視鏡を捕捉，把持し，十二指腸に誘導後に留置する．食道停滞例では，まずは立位，水分の一気のみを繰り返すようにして，それでも停滞する場合は，上部消化管内視鏡の先端でカプセル内視鏡を胃に落とし込み，把持留置する．筆者は胃の停滞の目安は２～３時間，食道停滞の目安は１時間程度としている．
AdvanCE-J studyによれば，小腸カプセル内視鏡検査10,156人中，挿入補助は546人（5.4％）に行われており，16歳未満は364人（67％，年齢中央値８歳，範囲：１～15歳），16歳以上は182人（33％，年齢中央値：70歳，範囲：16～93歳）であった．
Ⅲ-1．内視鏡的カプセル内視鏡留置術の適応年齢別の内視鏡的留置術の適応をFigure 4に示す．小児でカプセル内視鏡の嚥下が可能なカットオフ値は年齢が９歳２カ月（AUROC：0.9065），身長132cm（AUROC：0.9539），体重24.8kg（AUROC：0.9488）であった．留置術の適応は16歳未満の96％は嚥下不可能（予測も含む）であり，16歳以上では44％が嚥下不可能（予測も含む），52％は食道または胃での長時間停滞例であった．食道停滞例の併存疾患は慢性心不全，心臓弁膜症，強皮症が多く，胃停滞例の併存疾患は糖尿病，腹部手術後，強皮症，慢性腎臓病が多かった．
年齢別の小腸カプセル内視鏡の内視鏡的留置術の適応（Dig Endosc 2022；34：543-52.より日本語に改変）．
16歳未満ではアドバンスの使用率は96％と大半を占めていた．16歳以上ではアドバンスの使用率は12％と少なく，回収ネットが65％，ポリペクトミースネアが22％であった．その理由として，身体の小さな小児ではオーバーチューブが咽頭・食道損傷を引き起こすリスクがあるためオーバーチューブが不要なアドバンスが積極的に使われ，一方消化器内科では普段より使い慣れているオーバーチューブ，回収ネット，ポリペクトミースネアが使用されたからと推測される．
Ⅲ-3．十二指腸・空腸への留置成功率，手技時間十二指腸・空腸への留置成功率はアドバンスが92％，ポリペクトミースネアが98％，回収ネットが88％と有意差はなかった．カプセル内視鏡留置術の手技時間の中央値はアドバンスが133秒，ポリペクトミースネアが133秒と有意差はなかったが，回収ネットは245秒と有意に長かった．
Ⅲ-4．小腸カプセル内視鏡の全小腸観察率全小腸観察率は総計87％（471/544）であった．年齢別では16歳未満が92％で，16歳以上の76％より有意に高かった．これは16歳以上の留置術を行う患者は糖尿病，強皮症，腹部手術後，寝たきり状態などで小腸の蠕動運動が低下しているからと推測される．留置部位別の全小腸観察率は胃で86％，十二指腸球部で93％，十二指腸下行部・水平部で81％と有意差を認めた．16歳未満では十二指腸球部に留置されることが多く，16歳以上では十二指腸下行部・水平部に留置されることが多かったが，全小腸観察率は十二指腸球部での留置が最も高率だった．以上より胃への逆流がないことを確認すれば十二指腸球部の留置で問題ないと思われる．
Ⅲ-5．内視鏡的留置術の有害事象穿孔，誤嚥性肺炎，血流感染症は認めなかった．少量の消化管出血は12％，軽度な粘膜損傷は８％，軽度な咽頭出血は0.3％，一過性の腹痛が0.1％に認められたが，いずれも治療不要なものであった．また，アドバンスのリリース困難が0.5％（２/371），アドバンスの留置後カプセル内視鏡の胃内逆流が0.5％（２/371）に認められた．
令和４年（2022年）４月に，15歳未満の患者に対し内視鏡的挿入補助具を用いてカプセル内視鏡を行った場合に内視鏡的留置術加算として260点の保険点数が新設された．ただし，アドバンス含めたすべての挿入補助具はクラス１の届出品のため，保険償還できない．定価はアドバンスが15,000円，オーバーチューブが15,000円以上，回収ネットが15,000円，ポリペクトミースネアが5,000円であるため，現在の保険点数では補えないのが現状である．
従って，カプセル内視鏡の嚥下不可能例にはコスト，手技時間を考慮するとアドバンスの使用が勧められ，食道・胃停滞例にはポリペクトミースネアの使用が勧められる．
Drayらは腸管再建術後のカプセル内視鏡の小腸通過時間は手術既往のない場合と比較し有意に長く（283分対206分），全小腸観察率も有意に低かったが（82.6％対89.9％），診断能に有意差はなかった（44.9％対42.5％）ことから，腸管再建術後でも挿入補助ではなく，カプセル内視鏡の経口内服をまず試すべきと報告している 9），10）．彼らの論文には具体的に何例内服し，何例挿入補助を行ったかの記載はないが，腸管再建術後を含めた腹部手術例や糖尿病，強皮症などの併存疾患を有していてもまずはカプセル内視鏡の内服を試み，その後は歩行の励行，リアルタイムモニターによる到達部位の確認を頻回に行いながら，適宜腸管蠕動亢進薬を使用するなどの処置を行い 8），11），12），それでも小腸に到達しない場合には内視鏡的カプセル内視鏡留置術が勧められる．
今後は16歳以上での内視鏡的経口カプセル内視鏡留置術の保険点数の追加および増点が望まれる．
謝 辞
AdvanCE-J studyにご協力いただきました中山佳子先生，岩間達先生，中村正直先生，清水泰岳先生，隅岡昭彦先生，阿部直紀先生，工藤孝弘先生，大澤恵先生，本間仁先生，奥平尊先生，光藤章二先生，今枝博之先生，太田和寛先生，松岡諒先生，堀田直樹先生，井上幹大先生，中路幸之助先生，高丸博之先生，尾関啓司先生，小林拓先生，細江直樹先生，田尻久雄先生，および画像提供の山田日向先生に深謝申し上げます．
本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
