2014年に改訂された胃がん検診ガイドラインにおいて対策型胃がん検診に内視鏡検査を用いることが認められた．これにより内視鏡検査とヘリコバクター・ピロリ除菌療法がさらに普及し，胃癌がより早期に発見され，胃癌死亡率がさらに減少することが期待されている．しかし，高齢化の進展や胃がん検診受診率の低さから，胃癌は依然として日本における癌死亡原因の第１位である．内視鏡による胃がん検診の時代が始まったとはいえ，内視鏡医不足，地域差があるなどの課題がある．本稿では，日本における胃がん検診の歴史と，日本と韓国における胃がん内視鏡検診について，胃がんリスク層別化による検診改善の取り組み，内視鏡スクリーニング認定制度の実施など，検診の充実を目指した日本消化器内視鏡学会の取り組みを紹介する．
The revised 2014 Japanese Guidelines for Gastric Cancer Screening approved gastric endoscopy for use in population-based screening. Thus, it is expected that gastric cancer will be detected earlier, and gastric cancer mortality further decreased, with the widespread use of endoscopy and Helicobacter pylori eradication therapy. However, due to an increasingly aging population and relatively low gastric cancer screening rates, gastric cancer remains the leading cause of cancer death in Japan. While the era of endoscopic gastric cancer screening has begun, it does present challenges, such as limited/varying regional availability of endoscopists. This review describes the history of gastric cancer screening in Japan, achievements in endoscopic gastric cancer screening in Japan and Korea, efforts underway to improve screening by stratifying individuals according to gastric cancer risk, and initiatives by the Japan Gastroenterological Endoscopy Society aimed at improving screening, including the implementation of a board certification program for screening endoscopists.
国立がん研究センターのがん情報サービスから得られるがん登録とがん統計によると日本人の胃癌死亡率は10万人あたり男女それぞれ1958年に55.6人，33.4人で，2018年には，10万人あたりそれぞれ44.8人，24.1人であり，年々緩やかに減少していることがわかる（Figure 1） 1）．1960年代以降，胃がんX線検診が積極的に実施されるようになった．胃癌の原因菌としてヘリコバクター・ピロリ菌が発見されたことも，胃癌撲滅への大きな一歩となった 2）～4）．日本におけるピロリ菌感染率は年々低下しており 5），1960年代生まれは30％，1970年代生まれは20％，1980年代以降生まれは10％未満であることが明らかになっている．この感染率の低下は，幼少期の上下水道の普及率と関連している 6）．さらに近年，ピロリ菌感染率の低下により，40代以下の胃癌罹患率および死亡率が大きく低下している（Figure 2）．このことから，2014年に改訂された日本の胃がん検診ガイドラインでは40代を胃がん検診の対象から除外することになった 7）．そのため，ピロリ菌感染率の低下やピロリ菌除菌療法による胃癌予防効果により，胃癌の罹患率は今後も低下していくと予想されている 8）～11）．しかし，これらの状況にもかかわらず，2019年時点で，胃癌は日本人男性のがん死亡原因の第２位，日本人女性の第４位にとどまっており，それぞれ28,043人，14,888人が亡くなっている 1）．ピロリ菌感染と胃癌は年齢とともに発症率が上がることから，高齢化の進展が日本の胃癌罹患率に影響を与えている可能性が高いと考えられている．
臓器別がん死亡率の年次推移（出典：国立がん研究センターがん対策情報センター．国立がん研究センターがん対策情報センターがん対策情報提供プログラム）．
40代以下における胃癌死亡率（a）と罹患率（b）の年次推移．
また，胃癌死亡率が非常に緩やかにしか減少していないのは，胃がん検診受診率の低さが影響している可能性がある．
なお，国際がん研究機関（IARC）のデータによると，胃癌は世界的にも2020年のがん死亡原因の第４位として，768,793人もが死亡している 12）．
2014年の「日本胃がん検診ガイドライン」の改訂に伴い，胃内視鏡検査が胃部X線検査とともに対策型検診として承認された 7）．胃がん内視鏡検診の普及により，胃癌の早期発見が進み，胃癌による死亡率がさらに減少することが期待されている 13）．胃がん内視鏡検診の時代が始まったとはいえ，内視鏡専門医の確保が地域によって異なるなど，実施には課題がある 14）．ピロリ菌が胃癌の主な原因であること，萎縮性胃炎が胃癌のリスクであることが確立された現在 3），4），15），血液検査に加えて，胃X線検査や内視鏡検査によって胃癌リスクのある人を特定することができる 16）～22）．しかし，リスク層別化については胃がん検診に十分生かされているとは言えない．また，胃癌罹患率が若年層で低下していることから胃がん検診の対象年齢が50歳以上に引き上げられたが，除外された40歳代の約10-20％がピロリ菌陽性で胃癌のリスクがあることも課題である．
本稿では，日本消化器内視鏡学会（JGES）の役割も含め，日本における胃がん検診のこれまでと現状，これからの課題をまとめた．
日本では熱心な地域で1960年代に胃X線による胃がん検診が開始された 23）．1983年には老人保健法により全国規模のがん検診に発展したが，1998年に老人保健法に基づかない事業となった．2008年に健康増進法による健康づくりの取り組みに位置づけられ，最終的には胃がん検診は市町村主導で行われるようになった．
二重造影法の導入により胃X線検診で早期胃癌を発見することができるようになった．その後も，診断精度の向上やX線撮影の標準化など，検診の標準化に向けた継続的な取り組みにより，胃X線検診は改善されている．この日本の間接撮影によるスクリーニング法は，国際的にも高く評価され 24），２つの症例対照研究 25），26）で，胃癌死亡率を減少させることが示された．日本の胃癌検診ガイドラインでは，胃癌死亡率の低下を示された唯一の検診方法として挙げられている 27）．一方，検査機器の進歩も目を見張るものがあった．内視鏡検査は，1990年代後半には胃X線検査に代わって臨床現場での主流となり，対策型胃がん検診においても内視鏡検査の導入が期待されていた．
日本の胃癌検診ガイドライン2005年版では，内視鏡検査が死亡率減少効果のエビデンスがないため，対策型検診での内視鏡検査は推奨されていない 27）．そのため，胃がん検診ではX線撮影が唯一推奨される方法であった．胃がん内視鏡検診の死亡率減少効果を調べるために日本 28），29）と韓国 30）で，３つの症例対照研究が行われ，その結果，2014年版の「日本胃がん検診ガイドライン」において，対策型検診と任意型検診の両方で内視鏡の使用が推奨された 7）．
改訂されたガイドラインでは，内視鏡検診は，50歳以上の人を対象に２年に１回実施し，手技上の合併症に対する適切な対応や精度管理のための措置を講じることが推奨されている．また，日本消化器がん検診学会（JSGCS）が発行するマニュアルを参考に，市町村単位で検診を実施することが求められている 7），31）．
現在，胃がん検診は市町村が実施主体となり，胃癌部会がデータの取り扱いやがん登録データとの照合など，診断精度の管理を行うことになっている．一方，内視鏡検診については，運営委員会がデータベースの作成と講習会を実施し，読影委員会が内視鏡画像のダブルチェックを行うことになっている．
しかし，胃がん内視鏡検診の実施には，様々な課題がある．2016年にJGESが内視鏡検診について実施した全国自治体へのアンケート調査では，“すでに内視鏡検診を導入している”と回答したのは19％，“内視鏡検診導入の可能性は低い”と回答したのは64％であった 32）．内視鏡検診導入の可能性が低いと考える理由として，「内視鏡医の不足/内視鏡処理能力の不足」「精度管理体制の構築が不可能」「予算の制約」などが上位に挙げられている．
また，日本対がん協会が実施したアンケート調査によると，2015年に「内視鏡検診をすでに導入している」と回答した自治体は18.9％だったが，2016年は21.7％，2017年は29.2％，2018年は36.7 ％となり，内視鏡検診を導入する自治体の割合は徐々に増えていることが示されている．課題としては，内視鏡検診の全国的な普及，特に都道府県内における都市部と群部のアンバランスや格差の是正などが残されている．検診対象地域の広域化や受診率の向上が必要である．
また，内視鏡検診や読影に関する医師の教育，検診，スクリーニング内視鏡に従事する医師の認定制度の構築も必要である．
また，JGESのJapan Endoscopy Database（JED）を活用したデータベースの構築は，検診に必要な内視鏡処理能力についてなどガイドラインを改訂するためにも重要である．
韓国では，1996年から2005年にかけて国の第１次がん対策10カ年計画が実施され，2001年に策定された検診ガイドラインにより国のがん検診プログラム（NCSP）が開始された．
NCSPは，40歳以上を対象に２年ごとに胃がん検診を実施し，受診者は胃X線検査と内視鏡検査のどちらかを選択することができる．
また，内視鏡検査における生検組織診断や，胃X線検査における内視鏡検査など精密検査費用もNCSPで負担している．
NCSP発足当初は，胃がん検診は医療費免除受給者に無料で提供されていたが，対象を徐々に拡大し，2005年には国民健康保険受給者のうち所得下位50％の人にも提供されるようになった．さらに，所得上位50％の人にも１割負担で胃がん検診が受けられるようになった．このように，40歳以上の対象者全員を無料または少額で検診が受けられるようになった．
NCSPにおける胃癌検診受診率は，2002年の7.40％から2011年には45.40％に増加し，内視鏡検診を受ける人の割合は2002年の31.15％から2011年には72.55％に大幅に増加した 33）．
韓国の全国がん検診調査は，住民登録人口をもとに，地域，年齢，性別に層別した多段階無作為抽出による全国規模の横断的な調査であり，毎年実施されている．胃癌検診の受診率（NCSPプロトコールによる受診者数を各検診法の対象年齢内の受診者数で割ったもの）は，2004年の39.2％から増加し続け，2012年には70.9％となった．今回報告された胃がん検診受診率のうち，対策型検診（NCSP）と任意型検診の両方における受診率も74.8％と高いものであった 34）．日本では，第３期がん対策基本計画（2017）で，がん検診の目標として，対象者の50％以上の受診率，精密検査受診率90％と規定された．しかし，現状では50～69歳の被保険者の胃がん検診受診率は14.3％とかなり低いと推測される（ただし，職域検診や任意型検診を受けた人は含まれていない）．
韓国の検診における胃癌発見率は日本と同様に，内視鏡検査による発見率（1,000人あたり2.61人）は，X線検査による発見率（1,000人あたり0.68人）の３～４倍であると報告されている．胃癌発見の感度，特異度，陽性適中率は，X線撮影では36.7％，96.1％，1.7，内視鏡では69.0％，96.0％，6.2と報告されている 30）．2002年以降の胃癌に関するNCSPデータを用いたコホート内症例対照研究では，検診受診者の胃癌死亡率のオッズ比（OR）は，非受診者に比べて0.79（95％信頼区間［CI］0.77-0.81）であった．さらに，内視鏡検診では0.53（95％CI 0.51-0.56）で死亡率が約50％減少した．一方，胃X線検査では有意な減少が見られなかった（0.98［95％CI 0.95-1.01］） 35）．これらの結果から，韓国では胃がん検診ガイドライン推奨事項から胃X線検査は除外された．しかし，個人の様々な事情に対応するために，胃X線も検診の選択肢として残されている．対象期間（2002〜2009年）に内視鏡検査を１回，２回，３回以上受けた人のORは，0.60（95％CI 0.57-0.63），0.32（95％CI 0.28-0.37），および0.19（95％CI ０-0.26）で内視鏡検診を受けた回数が多いほど，胃癌死亡率が低いことが示され，X線検査を１回，２回，３回以上受けた人のORは，それぞれ1.02（0.99-1.05），0.87（0.82-0.93），0.79（95％CI 0.72-0.87）であった．胃がん検診は，２年ごとの内視鏡検査を受けた人では死亡率を80％以上，２年ごとのX線検査を受けた人では死亡率を20％有意に減少させることが示された．
しかし，40-74歳では内視鏡検診による死亡率の有意な減少が認められたものの，75歳以上では有意な減少が認められず（Table 1），近年議論されているがん検診の上限年齢と同様のことが示唆された．
韓国の全国がん検診プログラムによる胃がん死亡率減少効果．
韓国では，40歳以上の全国民を対象とした胃がん検診が定着しており，検診受診率も高く，検診結果は全国のデータベースで検証可能で，検診ガイドラインも常に更新されている．その結果，胃癌死亡率は低下し，５年生存率も日本より高くなっている．
このように胃がん検診に関しては，日本は韓国から学ぶべきことは多いと言える．
IARCは，1994年にピロリ菌を胃癌の確実な発がん物質として指定し 15），その後の前向きコホート研究 4）と動物実験 36）により，ピロリ菌が胃癌の主な原因であることが証明された．さらに，日本における２つの研究 37），38）により，ピロリ菌に関連しない胃癌は胃癌全体の１％未満であることが明らかにされた．現在，ピロリ菌の感染率は出生年によって異なり，1970年代以降に生まれた人の感染率は低いことが示されている 6）．
胃癌のリスクを示唆する内視鏡所見として，中等度から重度の胃粘膜萎縮，皺壁腫大，鳥肌胃炎，黄色腫，地図状発赤などがある 16），17）．
2）胃癌のリスク層別化ピロリ菌感染の有無，胃の萎縮の程度，皺壁腫大の有無などに基づいて，胃癌リスクを層別化することができる．胃癌リスクに関する詳細な説明は，「早期胃癌の内視鏡診断ガイドライン」に記載されている 18）．胃癌リスクは，内視鏡検査に先立つ，問診や血液検査などの臨床検査によっても評価可能である．ABC分類は，血清抗ピロリIgG抗体と血清ペプシノーゲン（Pepsinogen：PG）の組合せで胃癌リスクを見る広く知られた方法であり 19），20），ピロリIgG抗体（－）/PG（－）をA群，抗ピロリIgG抗体（＋）/PG（－）をB群，抗ピロリIgG抗体（＋）/PG（＋）をC群，そして抗ピロリIgG抗体（－）/PG（＋）をD群に分類し，ここには自己免疫性胃炎（A型胃炎）も含まれている．なお，寺澤らのメタ解析 39）では，A群，B群，C＋D群の３群にわけると，それぞれの胃癌リスクに有意差があることが示されている．また，内視鏡検査では，胃炎の京都分類によってピロリ菌の感染状況や胃癌リスクの層別化が可能である 16）．
3）リスクによる胃がん検診間隔の層別化内視鏡検査の処理能力不足に対応するため，検診対象者をリスク層別化し，それぞれのリスクに応じて検診間隔を設定することが期待される．しかし，ABC分類では除菌後などがA群に誤分類されるなど偽陰性が懸念されるため 40），ピロリ菌陰性でも少なくとも一度は画像検査を受け，ピロリ菌未感染者であることを確認することが必要である．また，ピロリ陰性胃癌の報告が増えているが，噴門部癌以外に進行癌や胃癌死に至る可能性は低く 41），ピロリ未感染胃癌の生物学的悪性度を精査する必要があるが，ピロリ未感染者の内視鏡検査間隔を現在の２年毎から間隔を延長することを検討する必要がある 42）．さらに，後述するように，胃癌だけでなく，咽喉頭がんや食道がんなどのリスク層別化により，年単位でがん検診間隔を変えることができれば，内視鏡の処理能力をフルに活用でき，効率的で高い受診率で検診を実現できるはずである．
40代でもピロリ菌陽性者は胃癌のリスクがあるため，年齢階層別胃癌リスクに基づき，40代と50代以上を対象に，数年にわたる実施を想定した胃がん検診スキームをFigure 3に提案している．このような複雑な検診スキームにおいて，検診の受診状況や診断精度を管理するためには，JEDプロジェクトと連携し，検診に必要なデータを適切に入力し，必要な出力を得られるデータベースを構築することが重要である．
胃癌リスク層別化に基づく胃がん検診スキームの提案．
ピロリ菌感染率の低下とともに，40歳代では胃癌の死亡率や罹患率が低下している．その結果，これらの人は胃がん検診の対象から外れた．2019年の胃癌による死亡者数は42,931人と５万人の大台を大きく割り込んだが，食道がんによる死亡者数は11,619人と横ばいであり 1），これは上部消化管内視鏡検査で発見できる癌の20％以上を占める無視できない数である．上部消化管内視鏡検査は，咽喉頭癌の発見にも有効であることが報告されている 43）．少量のアルコールでも顔面紅潮反応を示すアルデヒド脱水素酵素2（ALDH2）ヘテロ欠損症（フラッシャー） 44），喫煙者 45），大量飲酒者 46）は，咽喉頭がんや食道がんのハイリスクである．従って，がんのリスク層別化の観点からは，ピロリ菌に感染しておらず胃癌リスクが低い人を含め，喫煙者，大量飲酒者，ALDH2ヘテロ欠損者は内視鏡検診の恩恵を受けると考えられる．
すなわち，これからの時代は，胃がん検診から上部消化管がん検診へのシフトが求められているのである．
JGESでは，2016年に「内視鏡検診・健診あり方検討委員会」を立ち上げ，検診方法や教育の課題，JED関連検診データベースの立ち上げについて議論を開始した．委員会のこれまでの取り組みとしては，内視鏡検診に関する全国アンケート調査の実施，上部・下部消化管内視鏡スクリーニング検査マニュアルの発行 31），47），JED関連データベースの構築，内視鏡スクリーニング認定医制度の検討開始（2020年に内視鏡スクリーニング認定医制度委員会と改称）をしてきた．この制度は，JGESとJSGCS，日本人間ドック学会の協力のもと，これから検診内視鏡など内視鏡スクリーニングを行う医師に必要な教育や専門知識を提供するために実施する．この制度は安全で質の高い内視鏡がん検診の普及，教育によるスクリーニング内視鏡の標準化，JEDと連動したデータベースの立ち上げを目指し，内視鏡スクリーニング認定医の認定を行うものである．JEDデータベースはこの制度によって保険診療による日常診療の内視鏡検査と対策型検診，任意型検診など非保険診療の内視鏡検査の両方を入力可能となり，内視鏡スクリーニング認定医の更新に必要である．必要に応じたデータベースの整備や，経鼻内視鏡，鎮静下内視鏡検査の普及などは，検診受診率向上のための取り組みになる．また，内視鏡の機種，内視鏡の洗浄方法，内視鏡検査，処置の件数，がん発見率，偶発症発生率などのデータを公表することで，内視鏡検査の安全性と精度の向上に寄与することが期待される．
日本の胃がん検診ガイドラインの改訂により，胃がん内視鏡検診が実施されることになった．課題はあるものの，胃がん内視鏡検診を導入する自治体が増えている．検診などスクリーニング内視鏡検査を行う医師の教育と認定を目的とした内視鏡スクリーニング認定医制度委員会の発足と，JEDにリンクしたデータベースの開発により，内視鏡スクリーニング認定医制度の2022年実施に向けた取り組みが進行中である．
今後，内視鏡検診の全国的な普及，受診率の向上，精度管理，リスク層別化に基づくがん検診プログラムの開発など，さらなる取り組みが必要である．
本論文内容に関連する著者の利益相反：加藤元嗣は，富士フイルム株式会社から奨学給付金を受けています．その他の著者は，この論文について利益相反はない．
本論文はDigestive Endoscopy（2022）34, 412-9に掲載された「Endoscopic screening for gastric cancer in Japan: Current status and future perspectives」の第２出版物（Second Publication）であり，Digestive Endoscopy誌の編集委員会の許可を得ている．
