症例
胃癌合併若年性ポリポーシス症候群の1切除例
2023 年 65 巻 5 号 p. 448-453
詳細
2023 年 65 巻 5 号 p. 448-453
症例は42歳，女性．貧血を契機に近医で内視鏡検査を施行され，多発胃ポリープを指摘された．上部消化管内視鏡検査では胃全体にポリープが密生し，前庭部にポリープ集簇による隆起形成を認めた．当初は多発胃過形成性ポリープが原因の貧血として経過観察の方針となった．経過観察中に前庭部の隆起は経時的な増大傾向を示し，生検で腺癌の合併が疑われたため，胃全摘術を施行された．切除標本の病理組織検査で早期胃癌を合併した若年性ポリポーシス症候群と診断された．貧血や低アルブミン血症を認める胃限局型若年性ポリポーシス症候群では胃癌が発生しやすいとされる．しかし併存する癌の診断は困難なことが多く，予防的胃全摘術も考慮される．
A 42-year-old woman visited our hospital for anemia and multiple polyps in her stomach. Endoscopy revealed a dense growth of sessile to sub-stemmed polyps throughout her stomach and elevated lesion caused by polyp aggregation in the gastric antrum. We initially decided to observe the patient for anemia caused by multiple gastric hyperplastic polyps, but ultimately decided to perform total gastrectomy because the elevated lesion in the gastric vestibule expanded over time, and a biopsy suggested adenocarcinoma. The pathological diagnosis was juvenile polyposis syndrome complicated by early gastric carcinoma. Stomach-limited juvenile polyposis syndrome with anemia and hypoalbuminemia tends to develop into gastric cancer. However, diagnosing comorbid cancer is often difficult, so prophylactic total gastrectomy should be considered in such cases.
若年性ポリポーシス症候群は全消化管に過誤腫性ポリープである若年性ポリープが多発する希少疾患である．SMAD4あるいはBMPR1A遺伝子の生殖細胞系列バリアントが原因として報告されており，多くは常染色体優性遺伝形式を示す．ポリープの発生部位により全消化管型，大腸限局型，胃限局型に分類され，胃限局型では胃癌のリスクが高い 1）．今回，胃癌を合併した若年性ポリポーシス症候群を経験したので，若干の文献的考察を加え報告する．
症例：42歳，女性．
既往歴：特記事項なし．
生活歴：飲酒，喫煙なし．
家族歴：母に胃全摘術後（胃多発ポリープ）．
主訴：倦怠感，貧血．
現病歴：全身倦怠感のため近医を受診し，Hb ５g/dl台の高度の貧血を認めた．貧血の原因精査目的に上部消化管内視鏡検査を施行したところ，胃に多発ポリープを認め，精査加療目的に当院紹介となった．
初診時身体所見：身長 159cm，体重 54.2kg．血圧 96/54mmHg，脈拍 82bpm，体温 36.5℃．眼瞼結膜に軽度貧血を認めた．皮膚，毛髪，爪に異常所見を認めず，その他に特記所見は認めなかった．
血液生化学検査所見：前医で鉄剤の内服が開始されておりHb 10.8g/dlと貧血は改善傾向にあった．アルブミンは3.3g/dlと軽度の低値であった．腫瘍マーカーは正常範囲（CEA 1.1ng/ml，CA19-9 6.0ng/ml）で，Helicobacter pylori抗体も陰性（＜３U/ml）であった．
上部消化管内視鏡検査：胃全体に同色調〜やや発赤調の無茎性〜亜有茎性のポリープが多発していた（Figure 1-a）．前庭部の前壁小彎に結節状の隆起を認め（Figure 1-b），前庭部後壁にはポリープの集簇した顆粒状平坦隆起を認めた（Figure 1-c）．４カ月後には前庭部後壁の隆起病変は発赤の増強と増大傾向を示し（Figure 1-d），９カ月後には隆起は明らかに増大し結節状隆起となり，白色粘液の付着も認めた（Figure 1-e）．
上部消化管内視鏡検査所見．
a：初診時，胃全体に同色調〜やや発赤調の無茎性〜亜有茎性のポリープが多発している．
b：初診時，前庭部の前壁小彎に結節状の隆起を認める．
c：初診時，前庭部後壁にポリープが集簇した顆粒状平坦隆起を認める（白矢印）．
d：４カ月後，前庭部後壁の顆粒状隆起は増大，発赤の増強を認める（白矢印）．
e：９カ月後，前庭部後壁の隆起はさらに増大し結節状隆起に変化（白矢印），白色調粘液の付着も伴う．
胃生検組織所見：前庭部後壁のポリープ集簇部より生検を行った．初診時の生検検体では過形成性の腺窩上皮からなり，胃小窩はやや拡張し，過形成性ポリープの部分像と考えられた．核の濃染や重層化がみられ，反応性異型と腫瘍性の鑑別は困難でHyperplastic polyp and atypical glands，Group 2の診断であった．９カ月後に内視鏡フォロー，生検が施行された．初回と同様に過形成性ポリープを疑う像に部分的に核腫大や重層化を示し，核分裂像を伴い，不規則な腺管の増殖がみられた．腺癌の混在が疑われ，Adenocarcinoma in hyperplastic polyp suspected，Group 4の診断となった．前壁小彎の隆起部からも複数回生検を施行したが，いずれもGroup 2であった．
大腸内視鏡検査：大腸には多発ポリープの所見は認めなかった．10～15mm大の有茎性ポリープを３病変認め，内視鏡的粘膜切除術（EMR）にて切除を行い，２病変が腺腫内癌，１病変が若年性ポリープの診断であった．
胸腹部造影CT：胃前庭部に隆起性腫瘤を認め，転移を疑うような腫大リンパ節はなく，肺や肝に転移を疑う所見は認めなかった．小腸には特記すべき異常は認めなかった．
当初は多発過形成性ポリープからの出血が原因の貧血として経過観察の方針としたが，経過観察中に腫瘍の増大と生検で悪性を疑う所見を認めたため，外科手術を行う方針となった．内視鏡所見で胃ポリープが密生しており，家族歴で母にも同様に胃多発ポリープの既往があることから若年性ポリポーシス症候群の可能性を疑った．癌合併が確認されたのは前庭部であったが，貧血症状が出現していることと，その他のポリープも今後癌化する可能性があることを考慮して胃全摘術を施行する方針とした．
切除標本肉眼所見：胃全体にびまん性にポリポーシスを認め，胃下部の前壁と後壁に赤線で示す隆起性病変を認めた（Figure 2-a）．
a：切除標本肉眼所見．胃全体にびまん性にポリポーシスを認め，胃下部の前壁と後壁に境界明瞭なそれぞれ90mm大，15mm大の結節性隆起病変を認めた（赤線）．
b：後壁結節病変のルーペ像．背景病変では粘膜固有層の深部に胃固有腺の残存を認め，その上方に間質の浮腫性変化を伴う大小不同の小囊胞状に拡張した胃小窩を認めた．結節隆起部では，核の腫大や濃染がみられる．
c：背景病変と結節性病変の移行部の拡大．過形成性の腺管と隣接して，核の腫大や細胞の重層化を示し，核分裂像を伴った異型細胞の腺管状の増殖を認める．
d：結節部の異型が強い部分の拡大．核の重層化や配列の乱れを認める．
病理組織学的検査所見：胃全体に間質の浮腫性変化を伴い，大小不同の小囊胞状に拡張した胃小窩を認めた．粘膜固有層の深部には胃固有腺を認め，浮腫性変化は乏しく若年性ポリポーシスに一致する所見であった（Figure 2-b）．隆起を形成していた２カ所では，過形成性の腺管と隣接して，核の腫大や重層化を示し，核分裂像を伴った異型細胞が腺管状に増殖しており，高分化管状腺癌の所見であった（Figure 2-c，d）．両隆起性病変ともに全体に異型を認め，隆起全体を高分化型腺癌とした．また両病変に連続性は認めなかった．病変サイズは前壁病変が90×90mm，後壁病変が10×15mmで，いずれも深達度は粘膜に留まり，脈管侵襲は陰性であった．最終診断は若年性ポリポーシスに発生した粘膜内に局在した高分化型管状腺癌とした．リンパ節転移は認めず術後病期はpT1aN0M0pStageIAであった．
術後経過：術後経過は良好で術後14病日に退院した．術後１年３カ月経過した現在まで腫瘍の再発なく経過している．
若年性ポリポーシス症候群は，消化管に過誤腫である若年性ポリープが多発する疾患で，有病率は10〜16万人に１人と非常に稀である 2）．1964年に特異な組織像を呈する多数のポリープが大腸に多発する疾患としてMcCollらにより最初に報告され 3），その後，大腸でなく胃や小腸にも病変を認める症例や胃に限局する若年性ポリポーシスが報告されている．診断基準として，①大腸に５個以上の若年性ポリープが存在，②全消化管に多発する若年性ポリープが存在，③若年性ポリープの家族歴を有する患者に若年性ポリープが存在，のいずれかを満たすことで若年性ポリポーシスと診断される 4）．本症例は胃に多発する若年性ポリープを認め，母親にも胃の多発ポリープに対しての胃全摘術の既往があり，家族歴ありと考えられるため診断基準を満たすものと思われた．
若年性ポリポーシスは常染色体優性遺伝を示す遺伝性疾患であるが，約25％は家族歴のない孤発例である 5）．SMAD4，BMPR1Aが原因遺伝子とされているが，病的バリアントの同定される頻度はSMAD4遺伝子が17〜35％程度，BMPR1A遺伝子が17〜25％程度で，両者を合わせて60％程度で 6）～8），若年性ポリポーシスの40％程度は遺伝子に病的バリアントがみられないとされる．本症例においては子が３人おり，本症例および血縁者である子のSMAD4，BMPR1A遺伝子の病的バリアントの有無を調べる遺伝学的検査は，子の早期診断，治療において有用になると思われる．遺伝学的検査について説明は行っているが，末子が中学生ということもあり現時点では希望されておらず行っていない．本邦においては日本医学会より医療における遺伝学的検査・診断に関するガイドラインが制定されており，成年期以降に発症する疾患の発症前診断については本人が成人し自律的に判断できるまでは延期すべきとされている 9）．しかし本疾患は小児期から腫瘍が発生する可能性もあり，American College of Gastroenterologyの診療ガイドラインでは12歳時から，本邦の小児・成人のための若年性ポリポーシス症候群診療ガイドラインでは12～15歳からの内視鏡サーベイランスが推奨されている．本患者には，子の成長に応じて遺伝学的検査や子の内視鏡検査について再度検討してもらう必要があると思われる．
「若年性ポリポーシス」のキーワードで医学中央雑誌から検索（1989〜2021年，会議録を除く）したところ，若年性ポリポーシス症候群に対して胃切除術を施行された症例は32例報告されており，男性13例，女性19例で，手術施行時の年齢中央値は48歳（28〜77歳）であった．多くの症例（29/32例）は貧血，低蛋白血症の症状があり，症状コントロール目的に手術を行われた症例が多かった．手術術式は胃全摘術が93.75％（30/32例）であった．若年性ポリポーシス症候群に対して胃切除術を施行された症例のうち，胃癌を合併した症例は自験例も含めて17例 10）～25）であった（Table 1）．これらの症例で内視鏡検査，生検で術前に癌の診断に至っていた症例は９例で，50％は術前に癌合併を認識されていなかった．また17例中６例は複数の癌病変を認めていた．多くの報告例は粘膜内癌であったが，少数ではあるが腹膜播種や遠隔リンパ節転移を伴った症例の報告もみられた．若年性ポリポーシスを診断した際には症状コントロール目的のみでなく，早期癌の発見の難しさから，早期に根治術としての胃全摘術も考慮すべきであると思われた．本邦のガイドラインでも内科的治療無効の鉄欠乏性貧血や低アルブミン血症を呈する胃限局性若年性ポリポーシス症候群では，高率に胃癌が発生すること，癌の術前の診断が困難であることから予防的胃切除術を行うことを弱く推奨している 1）．
本邦における胃癌合併若年性ポリポーシス症候群の胃切除例．
今回，胃癌を合併した若年性ポリポーシス症候群の１例を経験した．若年性ポリポーシス症候群を診断した場合，内科的治療に抵抗性の貧血や低アルブミン血症を伴う胃限局型若年性ポリポーシスであれば高率に胃癌を合併し，癌の術前診断が困難であることから予防的胃全摘術を考慮すべきである．
本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
