悪性胆道・十二指腸閉塞は病状が進行した状況で発症する複雑な病態であり，各病態に応じた治療戦略が必要となってくる．この病態で最も重要な点は，十二指腸胆道逆流をいかにコントロールするかである．胆道の側面からは，胆道ドレナージルートの変更や逆流防止弁付き胆管ステントの使用が挙げられる．胆道ドレナージルートの変更において，超音波内視鏡下胆道ドレナージの果たす役割は大きい．一方で十二指腸の側面からは，十二指腸がうっ滞しにくい十二指腸ステントの工夫もしくは食事が胆管ステント開口部を通らないようにするバイパス術が挙げられる．そのためにも，さらなる十二指腸ステントの改良とともに，超音波内視鏡下胃空腸バイパス術の導入に期待が寄せられる．超音波内視鏡を用いた技術の普及により，この病態のマネージメントは以前より改善しつつあるが，デバイスの改良などによってまだまだ発展の余地が大きく残っている領域である．
Malignant biliary and duodenal obstructions are complex conditions that develop in advanced stages of cancer and require specific treatment strategies. The most important aspect of this condition is the control of duodenobiliary reflux. Regarding the biliary aspect, the use of an anti-reflux metal stent or a modification of the biliary drainage route is recommended. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage plays an important role in altering the route of biliary drainage. Regarding the duodenal aspect, either a new duodenal stenting device to prevent duodenal stasis or bypass to prevent food from passing near the biliary stent is recommended. Therefore, further improvements in duodenal stents and the introduction of endoscopic ultrasound-guided gastrojejunal bypass techniques are expected. Although the widespread use of endoscopic ultrasound-guided techniques is improving the endoscopic management of this condition, there is still room for further development through the use of improved devices and other methods.
悪性胆道・十二指腸閉塞は病状が進行した状況で発症する複雑な病態で，内視鏡治療の難易度も高い．主に膵臓癌・胆道癌・胃癌などで併発する．その多くは正常解剖での病態であるが，まれに術後再建腸管例でも悪性胆道閉塞と再建腸管の閉塞を併発する．以前は消化管ステントと経乳頭的胆道ドレナージですべての病態をマネージメントする必要があったため，しばしばその対応に難渋し，最終的に経皮経肝胆道ドレナージを要することも少なくなかった．しかし超音波内視鏡下胆道ドレナージ（EUS-BD）の普及により，内視鏡治療戦略が大きく変わった．また術後再建腸管例でもバルーン内視鏡下の消化管ステント留置術や経乳頭的胆道ドレナージが簡便に施行可能になったことで，さらに治療選択肢が増えている．そこで本稿では，悪性胆道・十二指腸閉塞に対する内視鏡治療戦略の現状とその課題について概説する．
悪性胆道・十二指腸閉塞の病態を分類する際に大きく二つの要素がある．一つは胆道閉塞と十二指腸閉塞を発症するタイミングであり，もう一つが十二指腸閉塞部と十二指腸乳頭部（主乳頭）との位置関係である 1）．
発症のタイミングによる分類では，Group １：胆道閉塞先行，Group ２：胆道閉塞と十二指腸閉塞が同時，Group ３：十二指腸閉塞先行となっている．一方で位置関係による分類では，TypeⅠ： 十二指腸閉塞部が主乳頭より口側，Type Ⅱ：十二指腸閉塞部が主乳頭をまきこむ，Type Ⅲ：十二指腸閉塞部が主乳頭より肛門側となっている（Figure 1）．なお，術後再建腸管例における腸管閉塞部と主乳頭／胆管空腸吻合部との位置関係の分類も同様に提唱されている 2）．
十二指腸閉塞部位による分類．
内視鏡治療戦略を考える際，胆道ドレナージ法について技術的側面と病態的側面から決定する必要がある．
技術的側面には大きく二つの状況がある．一つは，経乳頭的胆道ドレナージが困難な場合である．具体的には，TypeⅠ・Ⅱのように十二指腸閉塞部が主乳頭の手前や主乳頭をまきこむように存在すると，スコープ自体が十二指腸乳頭部に到達できない場合がある．さらに十二指腸乳頭部には到達できたものの腫瘍浸潤などにより胆管挿管できない場合もある．このような場合には，EUS-BDを積極的に検討する．一方でEUS-BDが技術的に難しい状況として，胆管拡張がない症例や穿刺ラインに血管が介在してそれを避けられない症例なども存在する．さらに十二指腸球部からの穿刺においては，十二指腸の変形によって処置が安全に施行できない症例も存在する．その場合には経乳頭的胆道ドレナージを目指す必要が出てくる．
一方で病態的側面としても考慮すべき要素がいくつかある．凝固異常などにより穿刺自体の出血リスクが高い症例や大量腹水を認める症例などではEUS-BDを回避した方が良い．さらに本病態で最も重要な要素は，十二指腸胆道逆流である．特に乳頭出しで胆管金属ステントを留置した場合，十二指腸内容物が胆管ステントを介して容易に逆流してしまう．この状況は，たとえ十二指腸が完全に閉塞せず多少の狭小化でも起こり得る病態であり，その診断にCTが有用である（Figure 2）．特に十二指腸浸潤や十二指腸ステント留置により十二指腸のうっ滞がある症例では，通常の胆管金属ステントを乳頭出しした場合の早期閉塞のリスク因子と考えられている 3），4）．そのため，胆道ドレナージルートの変更や逆流防止弁付き胆管ステント（anti-reflux metal stent；ARMS）の使用などによる対策が必要となる．
CTによる十二指腸うっ滞の診断．
胆道ドレナージのルート変更法には，主に超音波内視鏡下胆管十二指腸吻合術（EUS-guided choledochoduodenostomy；EUS-CDS）と超音波内視鏡下肝胃吻合術（EUS-guided hepaticogastrostomy；EUS-HGS）がある．十二指腸閉塞に限定しない場合，メタアナリシスの結果ではEUS-CDSで処置時間が短くRBO（recurrent biliary obstruction）が少ないという結果が報告されている 5）．しかし十二指腸閉塞を伴う検討では，EUS-CDSの方がステントの早期閉塞が多く，EUS-HGSが推奨されている 6）．やはり通常の金属ステントを十二指腸球部からのEUS-CDSで使用しても，十二指腸胆道逆流を十分に防ぐことはできない．一方でARMSに関しては逆流防止弁の機能がステントごとに異なり，有用という結果とあまり有用でないという結果が存在している 7）～9）．わが国で現在使用可能なARMSについては，前向きランダム化比較試験はないものの，その有用性が複数報告されている 10）～12）．またこのARMSをEUS-CDSに用いることで，十二指腸胆道逆流を防いでステントの長期開存が得られる可能性も報告されている 13），14）．
この病態は，胆管ステントがすでに留置された状況で主乳頭より口側の十二指腸閉塞が発症する．そのため．胆管ステントを目印に十二指腸ステントを留置すれば良い（Figure 3）．もしその後に胆管ステントが閉塞した場合は，十二指腸ステント越えの経乳頭的胆道ドレナージを施行して対処する．
胆管ステントを目印に十二指腸ステントを留置．
この病態では，胆道閉塞と十二指腸閉塞が同時に発症している．そのため経乳頭的胆道ドレナージを行うには，手前の十二指腸閉塞をスコープが通過する必要がある．その方法として，一つは十二指腸閉塞をバルーン拡張してスコープを主乳頭まで誘導する方法がある．その際は，胆管ステント留置後に一連の流れで十二指腸ステントも留置してくる．もう一つは十二指腸ステントを主乳頭にかからないように留置し，その後に十二指腸ステント越えのスコープ挿入を施行する方法がある．ただし十二指腸ステント留置直後に十二指腸ステント越えのスコープ挿入を行うと，ステントがずれてしまうリスクがあるので注意が必要である．また時に意図せずして，十二指腸ステントが主乳頭を覆ってしまうことがあり，経乳頭的胆道ドレナージが難しくなることもある（Figure 4）．そのため，十二指腸ステントを留置してEUS-HGSを行う方法も有用である．
左：十二指腸ステントを留置して，バルーン拡張を施行．
右：十二指腸ステントのメッシュ越しに胆管挿管を施行．
この病態では，十二指腸ステントが先に留置されている．そのため十二指腸ステント越えのスコープ挿入が可能な場合には経乳頭的胆道ドレナージが第一選択となる（Figure 5）．しかし，十二指腸ステント肛門側が主乳頭に近く経乳頭的胆道ドレナージが困難な場合があったり，胆管ステント開口部が十二指腸ステントと近接してしまう場合などでは，EUS-HGSも選択肢となり得る．
十二指腸ステント越えのスコープ挿入．
胆道閉塞先行（Group １）では十二指腸閉塞に伴って経乳頭的に留置したステントから十二指腸胆道逆流が生じてしまう．そのため，胆道ドレナージルートの変更を検討する必要がある．十二指腸閉塞先行（Group ３）では先に十二指腸ステントが留置されており，メッシュ間からの経乳頭的胆道ドレナージとなるため胆管挿管は技術的に難しい．同時閉塞（Group ２）もまた経乳頭的胆道ドレナージは技術的に厳しい．そのため，TypeⅡでは自ずとEUS-BDを検討することとなる．すなわち，消化管閉塞に対して消化管ステントを留置し，胆道ドレナージはEUS-HGSで行うことが多い（Figure 6）．
十二指腸ステント留置後にEUS-HGSを施行．
この病態では，十二指腸閉塞により胆管ステントが食物残渣で閉塞してしまうことが多い．そのため胆管ステントをクリーニングして，胆管ステントにかからないように十二指腸ステントを留置する．その際に胆管ステントをARMSに交換すると良い．もしくは胆道ドレナージルートの変更として，EUS-HGSやARMSを用いたEUS-CDSも選択肢になる．
⑥TypeⅢ & Group ２この病態では，十二指腸ステント留置と経乳頭的に逆流防止弁付き胆管ステントを一期的に留置することがシンプルな処置となる（Figure 7）．ただし十二指腸閉塞部が主乳頭に近い場合，十二指腸ステントをギリギリに留置するとステント拡張不良を起こすことがある．そのような場合にはしっかりと長めの十二指腸ステントを使用して，胆道ドレナージはEUS-BDにした方が良い（Figure 8）．
胆管ステントと十二指腸ステントが近接して留置．
左：透視像．
右：内視鏡像．
ARMSを用いたEUS-CDSによるdouble stenting．
左：透視像．
右：内視鏡像．
この病態では，十二指腸ステントが先に留置されていることとなる．胆管ステントとしてはARMSが望ましい．なお十二指腸ステントが主乳頭近くにおよんで経乳頭的胆道ドレナージがしにくい場合には，EUS-BDも選択肢となる．
⑧術後再建腸管症例再建腸管の術式により，バルーン内視鏡の挿入性も変わってくる．また胃全摘後なのか幽門側胃切除後なのかによっても，EUS-BDのしやすさが変わってくる．そのため術式や閉塞部位，胃の状況などを総合的に判断しながら，症例ごとにバルーン内視鏡による内視鏡治療とEUS-BDを組み合わせて対応することとなる（Figure 9）．
胃全摘＋Roux-en-Y再建におけるバルーン内視鏡を用いたdouble stenting（Type Ⅱ・Group １）．
肝内胆管枝が解剖学的に穿刺困難な場合が存在する．また胆管拡張のない症例におけるEUS-HGSは技術的に困難となる．近年22G針と0.018 inchガイドワイヤーを用いることでより細い胆管へのアプローチが可能にはなっているものの，細い胆管枝の穿刺自体ができないと胆道ドレナージは成功しない．また胆管ステント留置例（Group １）でTypeⅠ・Ⅱの十二指腸閉塞を発症すると，ステント抜去が難しくなる．その場合，胆管拡張はほとんどなく，しかも胆道気腫でEUS-HGSが難しい．把持鉗子などで透視下に胆管ステントを抜去できない時は，ガイドワイヤーを胆管ステント内に通してzipline techniqueでステント抜去が可能な時もある（Figure 10） 15）．またステント抜去できなくても内視鏡的経鼻胆管ドレナージ（endoscopic nasobiliary drainage；ENBD）チューブを左肝内胆管に挿入できれば，後日ENBDチューブから生理食塩水を注入することでEUS-HGSはやりやすくなる．その際pig-tail型のENBDチューブであれば，たとえ十二指腸乳頭部近傍にスコープが近づくことができなくても，遠景からガイドワイヤーに沿わせてENBDチューブを肝内胆管まで誘導が可能である．
Zipline technique．
左：生検鉗子の孔に糸を通して輪を作り，そこにガイドワイヤーを通して生検鉗子をガイドワイヤー沿いに誘導．
右：十二指腸閉塞例におけるzipline techniqueを用いた胆管ステント抜去．
一方でEUS-CDSは，十二指腸が偏位していたり，十二指腸球部が閉塞していると施行が困難である．さらに胆管金属ステント長期留置例では，胆管壁が肥厚し硬くなっているため穿刺やその後のデバイスの挿入が難しいことがあるので注意が必要である．
EUS-HGSやEUS-CDSが困難な場合，基本的には経乳頭的胆道ドレナージを目指すことになる．ただし十二指腸閉塞が十二指腸球部にかからない症例で，胆囊管が開存し，閉塞部位が胆囊管合流部より遠位胆管の場合には超音波内視鏡下胆囊ドレナージ（EUS-guided gallbladder drainage；EUS-GBD）も選択肢となる．
②EUS-BDのステント開存期間EUS-HGSを施行する際，プラスティックステントと金属ステントが使用できる．プラスティックステントは交換可能であるが，ステント開存期間が４カ月程度と短い 16）．一方金属ステントは，逸脱防止のためにpartially-covered stentが主に使用される．しかしuncovered部分で過形成による閉塞を起こしやすくなる．また腹腔内への迷入防止のため長いステントを留置したり，迷入防止機構のあるステントを留置する 17），18）．金属ステントの開存期間は７カ月程度であるが，閉塞後に抜去困難である．近年ステント逸脱率の少ないlaser-cut typeのステントも出てきている 19）．
一方でEUS-CDSでは太いステントを留置できるというメリットがある．ただしプラスティックステントでは胆汁漏出による胆汁性腹膜炎をしばしば併発するため，通常は金属ステントを使用する 20）．しかし通常のステントでは，十二指腸胆道逆流を十分に予防できないためARMSはひとつの解決策と考えられる．しかし現在のARMSはEUS-CDS用でないため，留置しにくかったり，ちょうど良い長さがなかったり，閉塞時に抜去がしにくいなどの問題も残っている．
③十二指腸ステントおよびバイパス術現在の十二指腸ステントはuncovered stentが主に使用されているが，tumor/tissue ingrowthによる再閉塞・うっ滞が問題となる．一方でpartially-covered stentではステント逸脱が多い．そのため，ステント逸脱しない大口径のステントが望まれている．一方で胆管ステント開口部に食物が通過しないバイパス術も良い治療法である．今後超音波内視鏡下胃空腸バイパス術の本邦への導入が期待されている 21）．実際海外からは悪性胆道・十二指腸閉塞に対する超音波内視鏡下胃空腸バイパス術とEUS-HGSの併用に関する有用性の報告も出てきている 22）．
悪性胆道・十二指腸閉塞に対する内視鏡治療戦略の現状と課題について概説した．超音波内視鏡を用いた技術により，今後さらなる進化が期待されている．また十二指腸胆道逆流を予防するためにも，ARMSや十二指腸ステントの改良も不可欠である．悪性胆道・十二指腸閉塞という複雑な病態に対して，時代とともに内視鏡治療戦略もより良いものへと変化し，うまく低侵襲にマネージメントできる日が早く訪れることを期待する．
本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
