症例
十二指腸狭窄を伴う複合型食道裂孔ヘルニアに対し内視鏡的整復が有効であった超高齢者の１例
キーワード:
複合型食道裂孔ヘルニア,
十二指腸狭窄,
内視鏡的整復,
消化管閉塞,
hiatus hernia,
duodenal stenosis,
Endoscopic reduction,
Endoscopic repair
2024 年 66 巻 12 号 p. 2648-2654
詳細
2024 年 66 巻 12 号 p. 2648-2654
症例は91歳女性，繰り返す嘔吐を主訴に受診した．CTで，胃と横行結腸が食道裂孔から縦隔へ脱出し，牽引された十二指腸が屈曲し通過障害を生じたものと診断した．内視鏡検査の際に屈曲が解除され，食事可能となり退院したが，２カ月後に症状が再燃した．この時には横行結腸の脱出は無く，胃と十二指腸球部の脱出を認めた．ヘルニア内容が変化しているため強い癒着は無いと考え，内視鏡的整復を施行した．整復には胃壁を内視鏡で伸展させ，ループを形成しながら屈曲を超える必要があり，受動灣曲機能付きの有効長の長い下部消化管用スコープを用いた．内視鏡を十二指腸下行部まで挿入後，右トルクをかけながら引き抜くことで容易に整復が可能であった．その後12カ月再燃せず経過している．
A 91-year-old female was referred to our hospital because of recurrent vomiting episodes. A CT scan revealed that the stomach and transverse colon had herniated through the esophageal hiatus into the mediastinum, causing kinking of the duodenum. Although endoscopic reduction of the duodenum was not attempted, the flexion was resolved during endoscopic examination, which resumed oral intake, and the patient was discharged. However, two months later, the symptoms recurred. While the transverse colon did not herniate at this point, the duodenal bulb herniated in conjunction with almost the entire stomach. Considering the changes in hernia contents, we deduced that no strong adhesions were present within the hernia sac and successfully performed endoscopic reduction. Recurrence did not occur for 12 months thereafter. Using a colonoscope with an extended effective length may be beneficial for achieving successful endoscopic repairs.
胃以外の臓器が脱出する複合型食道裂孔ヘルニアは比較的稀で，嵌頓や軸捻転，閉塞症状を呈し外科治療を要することが多い 1）～3）．米国内視鏡外科学会（SAGES）では，これらの症状を伴う食道裂孔ヘルニアには外科治療が推奨され（推奨度：強＋＋＋＋），Ⅱ-Ⅳ型食道裂孔ヘルニアでは無症状であっても患者背景によっては待機的手術が検討される（推奨度：弱＋＋＋） 2）．一方，食道裂孔ヘルニアは加齢により発生率と程度が高まることが知られており，高齢者では外科手術が常に適切とは言い難い．代替法としての内視鏡的整復は，既報ではほとんどが成功せず外科手術に移行している 4）～7）．十二指腸脱出例では特に，十分に深部までスコープを挿入することが難しく手技的難度が高いと推察される．
今回，われわれは十二指腸狭窄を伴う食道裂孔ヘルニアを下部消化管用スコープで整復することで手術を回避しえた超高齢症例を経験した．患者の状態に合わせて治療選択を行う際，参考となる貴重な症例経験と考え報告する．
症例：91歳 女性．
主訴：嘔吐．
現病歴：繰り返す嘔吐の精査加療目的に紹介となった．
既往歴：骨粗鬆症．
薬剤歴：エルカルシトールカプセル0.75μg，セファドール25mg，ロキソニンテープ50mg．
入院時現症：身長143cm，体重38.9kg．
身体所見：亀背を認めた．腹部は平坦・軟で，圧痛は認めなかった．
血液検査所見：軽度の炎症反応上昇と貧血以外に特記すべき異常は認めなかった．
臨床経過：単純CTで，開大した食道裂孔から胃の噴門側と横行結腸が縦隔へ脱出していた（Figure 1-a）．また，食道裂孔近傍まで牽引された十二指腸球部から下行部にかけて強い屈曲が形成されており（Figure 1-b），食道から十二指腸球部まで著明に拡張しており，屈曲部での狭窄が疑われた．横行結腸には明らかな狭窄は認めなかった．通過障害を伴う複合型食道裂孔ヘルニアと診断したが，腹痛は認めず明らかな絞扼は無いと判断した．超高齢で手術希望も無く，保存的治療の方針とし，経鼻胃管を胃内まで挿入し持続吸引とした．排液は徐々に減少し３日目には90mlとなり，４日目に精査のためX線透視室にて上部消化管内視鏡検査を行った．内視鏡（SIF-H290S，オリンパス社：外径9.2mm，有効長1,520mm）を挿入すると大きな混合型ヘルニアと，胃角部，十二指腸球部での強い屈曲を認めたが，下行部まで器質的狭窄は認めなかった（Figure 2）．バレット食道を認めたが，明らかな逆流性食道炎や胃十二指腸粘膜の虚血性変化は認めなかった．胃内までスコープを戻しガストログラフィンで造影したところ，十二指腸の屈曲は解除されており，下行部以遠への造影剤流出も良好であった．横行結腸は依然縦隔にあり，牽引された十二指腸球部も横隔膜近傍に認めたが，スコープ操作で十二指腸の走行が変化し屈曲が解除されたと考えられた．翌日から食事を再開し，症状の再燃が無いことを確認して８日目に自宅退院となった．
単純CT．
a：胃穹窿部と横行結腸の縦隔への脱出を認める．胃（矢印），十二指腸（矢頭）．
b：十二指腸球部と下行部での強い屈曲により閉塞を認めた（矢印）．
上部消化管内視鏡．
胃角部や十二指腸で高度の屈曲を認めた．胃や十二指腸の虚血や粘膜壊死は認めなかった．
退院２カ月後に再度繰り返す嘔吐症状で受診した．前回同様に腹痛は認めず，単純CTで，横行結腸は腹腔内に位置していたが，体下部を除く胃の大部分と十二指腸球部が縦隔へ脱出していた（Figure 3）．胃体下部と十二指腸下行部が食道裂孔に挟まれ，食道から十二指腸球部まで著明な拡張を認めた．前回とヘルニア内容が異なることから，ヘルニア内の癒着は強くないと判断し，内視鏡的整復を試みる方針とした．経鼻胃管による持続吸引で２日間減圧し，排液量が１日80mlとなった後に，十分なInformed consent（IC）のもと内視鏡的整復を施行した．内視鏡（CF-HQ290Z，オリンパス社：先端部外径13.2mm，有効長1,330mm，硬度可変機能搭載）を挿入すると，胃角部と十二指腸球部に高度な屈曲を認めた．愛護的にループを作りながら十二指腸下行部までスコープを挿入し（Figure 4-a），右トルクをかけながら胃内まで引き抜いたところ，十二指腸球部は抵抗無く腹腔内に還納され，整復に成功した（Figure 4-b）．胃は脱出したままで，内視鏡のみでの腹腔内還納は困難と考えられたが，造影剤の流出は下行部まで良好であった（Figure 4-c）．翌日に食事を再開し，症状の再燃無く退院となり，その後12カ月間再燃を認めず経過している．
単純CT．
胃の大部分と十二指腸球部が縦隔内へ脱出しており（矢印），十二指腸下行部は閉塞していた．
内視鏡下ガストログラフィン造影検査．
a：愛護的にα-loopを作る様に十二指腸下行部までスコープを挿入した．
b，c：右に捻りながらスコープを引いたところ，十二指腸球部は抵抗無く腹腔内に還納・整復され，造影剤流出も良好であった．
食道裂孔ヘルニアは食道裂孔から縦隔へ胃や腹腔内臓器が脱出する内ヘルニアであり，軽度例も含めると日常で頻繁にみる疾患である 2）．加齢による横隔膜食道靱帯など結合組織の脆弱化や，肥満や妊娠での腹圧上昇が原因と考えられ 8），高齢で亀背の女性に多いとされる．本邦では内視鏡施行時に49％と高頻度に認められ 9），高齢化で増加傾向にある．食道裂孔ヘルニアの95％は胃の噴門部が食道胃接合部とともに縦隔に脱出するⅠ型（滑脱型）で，胃以外の臓器が脱出するⅣ型（複合型）は稀である 10）．腸回転異常やKocherの授動術などの既往が無ければ後腹膜に固定され可動性が乏しい十二指腸の脱出例は特に少ない 4）．しかしながら，右側横行結腸間膜と膵鉤状突起は解剖学的に癒合しており，横行結腸と十二指腸は膵前筋膜を介して一部で生理的に癒着している 11）ことから，本症例では，加齢により十二指腸の後腹膜への固定が弛緩し，さらに，縦隔へ脱出した横行結腸に牽引されて可動性が増すことで，十二指腸球部も脱出する様になったと考えられる．横行結腸の脱出に伴って牽引された十二指腸球部に閉塞が生じる例は過去に１例報告が認められるのみで，比較的稀な病態と考えられる 3）．
医学中央雑誌で「十二指腸」「食道裂孔ヘルニア」を1983年から2023年までの期間で検索すると，18例の報告がみられ（会議録や新生児・乳幼児の症例は除く） 4）～7），12）～24），自験例を含めた19例を検討した（Table 1）．男性３例，女性16例，発症年齢は中央値75.9歳，BMIは中央値21.9kg/m2であった．外科手術をせず改善した例は自験例含めて３例のみで，内視鏡的整復は自験例を含めて７例中２例で成功していた．外科手術16例のうちヘルニア内の癒着に関する記載は13例にあり，脱出した十二指腸の癒着を認めたのは２例のみであった．胃噴門部や穹窿部以外の臓器が脱出する場合は，有症状となり早期発見され慢性的な脱出とならないことが多いため，強固な癒着を伴いにくいと推測される．そのため，内視鏡的整復の安全性が期待できる症例は多いと考えられる．整復を試みた７例でも穿孔の報告はみられなかった．一方，既報での内視鏡的整復の成功率は低く，一因として内視鏡の選択が関与している可能性がある．整復困難例の既報のうち，屈曲を越えてストレッチが可能となる十二指腸下行部までスコープ挿入できたのは１例のみであった．自験例以外の整復成功例では，数回の施行で十二指腸遠位まで挿入が可能となった 19）．胃軸捻転の整復にバルーン内視鏡を用い，十二指腸水平部でバルーンを固定させて整復した症例や，整復には十分に長いスコープを用いるべきという報告がある 25），26）．高度な食道裂孔ヘルニアの内視鏡的整復に関しても，スコープ選択が重要と考える．整復には内視鏡で胃壁を伸展させ，ループを形成しつつ狭いヘルニア内で屈曲部を超える必要がある．そのため，適応外使用ではあるものの，有効長が長く受動彎曲機能搭載の下部消化管内視鏡が有効と考えられる．また，ストレッチ操作には外径が太く，腰があるスコープが有効と考え，本例ではCF-HQ290Zを用いた．屈曲部を超える際に強い抵抗がある場合は，過度なプッシュで穿孔のリスクがあるため，受動彎曲機能搭載の細径の下部消化管内視鏡への変更が良いと推測する．また，十二指腸下行部へスコープ挿入後のストレッチ操作が困難な場合，上述したバルーン内視鏡も有効と考えるが，ダブルバルーン内視鏡ではオーバーチューブでの屈曲部の穿孔リスクを考慮し装着しないことが望ましい．
十二指腸球部の脱出した食道裂孔ヘルニアの報告例．
前述の様に，SAGESによる食道裂孔ヘルニアの診療ガイドラインでは，Ⅱ〜Ⅳ型食道裂孔ヘルニアのうち急性閉塞症状や軸捻転を伴うものは手術が強く推奨され，無症候性であっても年齢や患者背景によって，弱い推奨ながら手術が勧められている 2）．近年では腹腔鏡手術により低侵襲化されてきたが，内視鏡的整復は侵襲性がさらに低く，超高齢者等の耐術能が低い患者に対する選択肢になりうるだろう．文献的に手技的成功率は高くはないものの，本症例の様に整復後12カ月再発無く経過し手術を回避できる例もあることは，食道裂孔ヘルニアが増加する高齢化社会では着目に値すると考えられる．内視鏡的整復では開大した食道裂孔の処理が行われないため，ヘルニア再発を繰り返す可能性がある．予防として経皮内視鏡的胃瘻造設や経皮内視鏡的胃壁固定術を施行して良好な成績であった症例もみられるが 27），胃以外の臓器脱出の予防にならないことや，固定部を中心に胃捻転を生じた報告もあるため 28），適応は慎重に判断すべきである．本症例では，内視鏡的整復後も胃は縦隔に脱出しており困難であった．また，超高齢で手術希望が無いことから手術での胃壁固定も施行しなかった．内視鏡的整復から12カ月再発が無いことからも，胃壁固定や胃瘻造設等の再発予防処置は患者背景を考慮した上で，整復後の再発を短期間に繰り返している症例などに限定した相対的適応と考えられる．
十二指腸狭窄を伴う複合型食道裂孔ヘルニアを下部消化管用スコープで整復することで手術を回避しえた超高齢症例を経験した．症候性の複合型食道裂孔ヘルニアでは一般的に手術を要するとされるが，12カ月という長期間再発を認めず手術を回避しえる例が存在するため，高齢者や耐術能の低い患者において内視鏡的整復は選択肢となりうると考えられる．
本論文の要旨は第168回日本消化器内視鏡学会東北支部例会にて発表した．
本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
