症例
S状結腸切除後難治性吻合部狭窄に対してステロイド局注・内服を併用したバルーン拡張術が有効であった１例
2025 年 67 巻 10 号 p. 1562-1568
詳細
2025 年 67 巻 10 号 p. 1562-1568
症例は75歳男性．繰り返すS状結腸捻転に対して待機的S状結腸切除術を施行したが縫合不全を来し，横行結腸人工肛門造設術を行った．術後のCSで吻合部狭窄を認めたため，内視鏡的バルーン拡張術を段階的に３回行いΦ15mmまで拡張したところスコープ通過が可能となった．しかし短期間に再狭窄を認めたためバルーン径をさらに拡大して拡張を行ったところ穿孔したが保存的治療で改善した．その後のCSで再狭窄を認めたため，バルーン拡張術でΦ15mmまで拡張した後にトリアムシノロン局注とプレドニゾロン内服を行ったところ再狭窄は認めず，人工肛門閉鎖が可能となった．
The patient was a 75-year-old man who underwent elective sigmoid colectomy for repeated sigmoid colon torsion and subsequent transverse loop colostomy because of anastomosis leakage. As postoperative anastomotic stenosis was detected on a CS, endoscopic balloon dilation was performed thrice in stages, and the diameter was increased to 15 mm. Restenosis was observed within a short period, and dilation was repeated with an increased balloon diameter; however, perforation occurred. Conservative treatment improved the condition, but restenosis was observed in the subsequent CS after balloon dilation to Φ15 mm, triamcinolone was injected locally and prednisolone was administered orally. No restenosis was observed at the next follow-up, and the colostomy opening was closed successfully.
大腸手術の合併症として吻合部狭窄は比較的遭遇することが多く，バルーン拡張で改善することが多い．しかし縫合不全後の狭窄は複数回の拡張を要したり，短期間のうちに再狭窄を来したりして治療に難渋することがある．今回われわれは難治性吻合部狭窄に対して内視鏡的バルーン拡張術に加えトリアムシノロン局注とプレドニゾロン内服を行うことで再狭窄予防が可能であった症例を経験したので報告する．
症例：75歳男性．
主訴：繰り返す腹部膨満．
既往歴：63歳時，胃癌に対して内視鏡的粘膜切除術．68歳時，咽頭癌に対して喉頭全摘術．甲状腺機能低下症．高血圧症．心房細動．
内服：レボチロキシンナトリウム錠，リバーロキサン錠，アムロジピンベシル酸塩2.5mg錠，ピルシカイニド塩酸塩カプセル，エロビキシバット水和物錠，酸化マグネシウム．
家族歴：特記すべきことなし．
生活歴：咽頭全摘により発声は不可能だが，日常生活動作は完全に自立している．
入院時現症：身長165cm，体重59kg，血圧147/75mmHg，脈拍75/分，整，体温36.8°C．腹部は膨隆しているが軟であり，圧痛なし．
入院時血液検査所見：白血球数5,890/µl，リンパ球19.2 ％，アルブミン4.5g/dl，CRP 0.07mg/dL，クレアチニン0.87mg/dL，GOT 28U/l，GPT 11U/L，TSH 1.91µIU/ml，FT4 1.37ng/dl，空腹時血糖97mg/dl，と炎症反応を認めないほか，栄養状態に問題はなく，臨床上問題となる異常所見は認めず．
現病歴：直近６カ月に２回，S状結腸捻転に対して内視鏡整復術を行っている．待機的手術の方針となり入院の上，腹腔鏡下S状結腸切除術を施行した．
手術所見・術後経過：S状結腸から直腸Rsまでを左下腹部の小切開層から体外へ引き出し，３列ステープル（長さ60mm・ステープルサイズ3.8mm）の自動縫合器を用いて腸管切除と吻合（機能的端々吻合）を行った．術後経過中，CTスキャンにより縫合不全と診断され，術後５日目に横行結腸人工肛門造設術を行った．腹膜炎の併発に対する治療も要し，術後83日目に退院となった．
退院後経過：退院後３週間が経過し大腸内視鏡で縫合不全部を観察したところ吻合部狭窄を認めた（Figure 1，2-a）．外径11.7mmの下部消化管用汎用スコープPCF-H290I（オリンパス社，東京）が通過しなかったため，内視鏡的バルーン拡張術を行う方針とした．
大腸内視鏡検査．
吻合部狭窄を認め，PCF-H290は通過不能であった．
３回目の内視鏡的バルーン拡張術．
拡張前写真（a）．15mm径バルーンによる拡張でPCF-H290は通過可能となった（b）．
内視鏡的バルーン拡張術（Endoscopic Balloon dilation：EBD）：CRE下部消化管拡張バルーンカテーテル（ボストンサイエンティフィックコーポレーション，米国）を用いて行った．透視下に内視鏡を狭窄部まで進め，ガイドワイヤーを狭窄部の口側に挿入した後にバルーンカテーテルの中央部が狭窄部に位置するように進める．その後に圧ゲージ付き加圧デバイスを用いて目的とする拡張径に対応する圧まで加圧を行った．加圧は３分間行い，内視鏡観察で出血や穿孔の有無を確認している．拡張は外来診療で行い，処置後に腹部所見やバイタルサインに異常がないことを確認して帰宅を許可している．
初回拡張は10mm（3atm）に拡張した．14日後に12mm（8atm），さらに14日後に15mm（8atm）まで拡張しスコープが通過可能となった（Figure 2-b）．この14日後に人工肛門閉鎖術を予定し入院としたが，手術予定日前日に行ったCS観察では再度狭窄し（Figure 3-a）スコープが通過できなかった．そこで18mm（3atm）に拡張を行い，さらに続けて19mm（4.5atm）に拡張したところ穿孔を来した（Figure 3-b）．造影剤漏出は限局的であり（Figure 3-c），保存的治療の方針とした．人工肛門があることから食止めは行わず，５日間抗生剤投与を行いながら観察を行ったところ，腹痛の出現がなく，炎症反応の上昇を認めないため，穿孔後６日目に退院とした．
４回目の内視鏡的バルーン拡張術．
再狭窄を認めた（a）ため，19mm径バルーンで拡張したところ穿孔を来した（b：白矢印）．造影剤の流出は限局的であり（c：黄色矢頭）．保存的治療で改善した．
約４週間後の観察では再度吻合口が狭小化してスコープが通過できなかった．そこで15mm（3atm）に拡張したところ再度スコープ通過が可能になった．再狭窄予防のためトリアムシノロンアセトニド注射液（40mg/ml）を生理食塩水で希釈し総量4mlとし，0.5mlずつ８カ所の粘膜下に局所注射した（Figure 4-a）．またプレドニゾロン20mgを５日間，その後10mgを５日間，5mgを５日間と漸減しながら合計15日間経口投与した．
５回目の内視鏡的バルーン拡張術．
穿孔から４週間後の内視鏡観察は再び狭窄を認め，15mm径バルーンによる拡張後トリアムシノロンアセトニド注射液を局注した（a）．４週間後の観察では再狭窄を認めなかった（b）．人工肛門閉鎖術６カ月後の内視鏡観察でも再狭窄を認めなかった（c）．
さらに４週間後の観察では再狭窄を認めなかったため（Figure 4-b），１週間に人工肛門閉鎖術を施行した．人工肛門閉鎖術６カ月後の内視鏡観察でも再狭窄を認めず（Figure 4-c）スコープ通過は抵抗がなかった．その後現在までの約４年間，通過障害を認めていない．
大腸，特に直腸手術の合併症としての吻合部狭窄は報告により４～20％発生するとされ 1），臨床上しばしば経験する病態である．部位としては直腸が多く，次いでS状結腸が多いとされている 1）．原因としては患者要因として肥満，敗血症，膿瘍，術前放射線治療などの報告があり，また手術因子として吻合部の緊張，過度な補強，縫合不全などの報告がある 1），2）．結腸捻転に対する手術の合併症として縫合不全発生率は４％程度であるが 3），特に吻合部狭窄に関する報告はない．疾患原因というよりは，循環障害や人工肛門造設下での腸管安静による経時的な影響も考えられる．
吻合部狭窄に対する治療としては，硬性ブジー・EBD・Radial incision and cutting （RIC）法などがあるが，現在EBDが最も多く施行されており，手技も比較的容易で広く普及している 4）．当科でも硬性ブジーの届かない部位の吻合部狭窄に対する治療はEBDを第１選択としており，治療後のスクリーニング検査が可能となるよう，12mm前後のスコープが通過することを拡張の目標としている．しかしながら膜様狭窄後の拡張と違い，縫合不全後の狭窄は周囲組織の線維化が強く複数回の拡張を要したり，短期間のうちに再狭窄を来したりして治療に難渋することが多い 5）．１回の拡張で目的を達成できる症例は８割前後であり，２〜４回の拡張を要するという報告がある 6），7）．
下部消化管吻合部狭窄に対するEBDについてはガイドラインは存在せず，18～20mmまで拡張するという報告や，26mmまで拡張するという報告 2）があるほか，35mmのover-the-wire法でのバルーン拡張は18mmのthrough-the-scope法の拡張に比べて拡張回数が少なく，再狭窄までの期間が短いとの報告 8）がある．施設により方針が異なると思われるが，効果不十分あるいは再発する狭窄に対してはバルーン径を上げて拡張することは一般的と思われ，またバルーン径を少しずつ段階的に上げて行くことが肝要とされる 2）．本症例でも拡張径を上げたが19mmまで拡張したことで穿孔を来し，なおかつ再狭窄を来した．
EBDが無効である場合は，RICが有効との報告があるが 9）当院では経験が少なく，本症例に対しては，すでにバルーン拡張で穿孔を来しておりRICによっても穿孔のリスクがあると考えた．
また一般的には内視鏡的な拡張術が奏効しない場合は外科手術による再吻合が選択肢となるが 2），本症例では，初回手術での縫合不全による腹膜炎の併発に加え，EBDによる穿孔の影響を考慮し，外科手術によるさらなる侵襲が懸念された．
本症例では15mm径バルーン拡張直後にはスコープが通過するものの，時間が経過すると再度狭窄することが問題であった．そこで口径をさらに大きく拡張するのではなく，再狭窄を予防する方法について検討した．
食道領域において拡張術後の再狭窄に対する治療に関する報告が多く見られる 10）～12）．例えば食道癌術後の吻合部狭窄に対するEBDにステロイドの局所注射の有効性が証明されている 13），14）．
また内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）後狭窄に対するバルーン拡張術の際に再予防を目的としてトリアムシノロン局所注射（局注）が行われることがある 15），16）ほか，食道ESD後の狭窄予防にプレドニゾロン内服またはトリアムシノロン局注，または両者併用が推奨されている 17）．
食道癌術後の吻合部狭窄に対するEBDについてはいくつかの無作為比較試験が存在するが，ステロイド局注後にEBDを行う方法ではその有効性が確認されていなかったが，EBDに裂創部へステロイド局注を行った試験においてはその有効性が見られたことから，裂創部へのステロイド投与が重要という意見がある 14）．裂創部への投与の安全性については，同試験において穿孔を含む重篤な合併症報告はなかった．また本邦で行われた食道癌術後難治性吻合部狭窄に対するステロイド併用EBDとステロイド併用RICを比較したJCOG1207試験においてもEBD群には穿孔等の発生は報告されていない 18）．
本症例では，食道吻合部狭窄に対するステロイドを併用したEBDのさまざまな既報を参考に，下部消化管に応用する手法について診療科内で十分に検討した上で，患者および家族に対し，内科的対応についての説明と同意を得た．なお，下部消化管吻合部狭窄に対するトリアムシノロン局注とプレドニゾロン内服は，薬剤適応外使用にあたるため，院内倫理委員会にて承認を得た上で行った．
前述のごとく食道領域において拡張術後の狭窄予防の報告が多くある一方で，下部消化管狭窄に対するステロイド局注や全身投与を併用したEBDの報告は少数しかない．医学中央雑誌で「吻合部狭窄，内視鏡的バルーン拡張術，ステロイド」のキーワードを用いて1980～2023年の期間で検索を行ったところ，ステロイド局注については大腸炎の影響による狭窄に対して行った報告 19），20）と，吻合早期の浮腫性狭窄に対する報告 21），22）があるが，縫合不全後の瘢痕性狭窄に対する治療の報告は硬性ブジー後にステロイド局所注射を行った報告 23）が１例のみしか見られなかった．
またステロイドの全身投与については食道ESD後の狭窄予防に対してはプレドニゾロン30mgの内服を６～16週かけて漸減されることが多い 17）．
大腸の吻合部狭窄に対するステロイド全身投与の報告も少ないが，メチルプレドニゾロン500mgを２日点滴した報告 22），ベタメサゾン２mgを４週間投与した報告 22），ベタメサゾン２mgを11日～４週間投与した報告，ベタメサゾン２mgを５日投与した報告がある 23）.
本症例では全身投与による副作用の可能性も考え，内服は短期間の投与とした．食道ESD後の狭窄予防目的のステロイド内服と局注を比較したJCOG1217試験ではプレドニゾロン30mgを８週にわたり漸減投与した群はトリアムシノロン100mgの局注群に対する優越性を示せなかった 24）．本症例においても，再狭窄の抑制効果は全身投与よりも局所注射による影響が大きかった可能性がある．
本法の利点としては従来から行われているEBDに加えて，内視鏡治療時に多く行われている粘膜下への薬剤の局所注射という比較的難易度の高くない手技を加えるだけであり，RICや再手術に比較して容易に実施ができるところにある．
しかしながら報告症例数が少なく局注・全身投与がどの症例に有用であるのか，適切な投与量やまた局注と経口投与のどちらか一方だけでも再狭窄を防げるかなど不明点が多いため今後，症例の蓄積と検討が重要と思われる．
S状結腸切除後難治性吻合部狭窄に対してバルーン拡張術に加えてステロイド局所注射と全身投与を行うことで再狭窄を予防できた症例を経験した．繰り返し拡張しても再狭窄を繰り返す下部消化管術後吻合部狭窄症例に対し，再狭窄予防としてバルーン拡張に加えてステロイド投与を行うことが有効である可能性があるため，文献的考察を加えて報告した．
本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
