症例は41歳男性．膠原病に対し生物学的製剤を使用されていた．下血で救急病院を受診し，直腸肛門部潰瘍を認めた．潰瘍からの生検でcytomegalovirus感染や医原性リンパ増殖性疾患が疑われ，生物学的製剤を中止したが改善しなかった．初回指摘から約５カ月後に，直腸肛門部潰瘍からの再生検でリンパ腫を疑う細胞が少数認められ，その後，HIV感染とEpstein-Barr virus（EBV）-encoded small RNA陽性所見が判明し，EBV陽性びまん性大細胞型B細胞リンパ腫の形態を示すHIV関連リンパ腫と最終診断された．直腸肛門病変では常にHIVを含めた性感染症を鑑別に挙げるべきと考えられたため報告する．
A 41-year-old man, who had been receiving biologic therapy for collagen disease, was admitted to the emergency department with melena. An ulcer was found in the anorectal region. Based on an endoscopic biopsy, cytomegalovirus infection and other iatrogenic immunodeficiency-related conditions, including lymphoproliferative disorders, were suspected. As a result, the biologic treatment was stopped. However, the ulcer did not heal.
Five months after the initial diagnosis, a repeat biopsy revealed a small number of cells that were suggestive of lymphoma. Further tests confirmed that the patient was infected with HIV. The biopsy also detected Epstein-Barr virus (EBV)-encoded small RNA-positive cells. Based on these findings, the patient was diagnosed with HIV-associated lymphoma, specifically an EBV-positive diffuse large B-cell lymphoma.
This case highlights the importance of considering sexually transmitted infections, including HIV, in the differential diagnosis of anorectal lesions.
ヒト免疫不全ウイルス（HIV）に感染することで徐々に免疫が低下し，特定の日和見感染症や悪性腫瘍を合併した状態を後天性免疫不全症候群（acquired immunodeficiency syndrome：AIDS）という．本邦では診断のためのAIDS指標疾患として23の感染症や悪性疾患を定めており，悪性疾患として，カポジ肉腫，非ホジキンリンパ腫，原発性脳リンパ腫，浸潤性子宮頸癌の４つがあげられている．抗HIV治療の進歩でHIV患者の生命予後は改善し，早期診断，早期治療が推奨されているが，本邦ではAIDS発症後にHIVと診断される例が約30％に及び，HIV感染の診断の遅れが問題である 1）．
本症例は全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus：SLE）に対し生物学的製剤を使用中に直腸肛門部潰瘍を発症し，最終的にHIV関連リンパ腫と診断された．当初はcytomegalovirus（CMV）腸炎や他の医原性リンパ増殖性疾患（other iatrogenic immunodeficiency-associated lymphoproliferative disorders：OII-LPD）が疑われ，HIV感染の診断まで時間を要した．本症例の生検組織像はリンパ腫細胞が少なく，HIV関連リンパ腫としては非典型的な形態を示したが，最終的にEpstein-Barr virus（EBV）陽性びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（EBV-positive diffuse large B-cell lymphoma：EBV-positive DLBCL）の診断となった．特殊な病歴や非典型的な病理組織像を呈するHIV関連リンパ腫の１例を経験したため報告する．
患者：41歳，男性．
主訴：発熱，下血，肛門部痛．
既往歴：39歳，SLE．40歳，帯状疱疹．
家族歴：特記事項なし．
現病歴：X-２年から時々下血があり，X-２年８月の健康診断で受けた大腸内視鏡検査（CS）で，回盲弁に単発びらん，横行～下行結腸に発赤調粗造粘膜を指摘され生検されたが，非特異的炎症の結果により経過観察となっていた．X-２年８月から胃腸症状，口内炎，舌炎，関節痛が悪化し，X-２年９月にSLEの診断で，ヒドロキシクロロキンを開始．関節痛などの症状悪化に対し，X年３月よりベリムマブを開始した．X年11月に下血でA病院に救急搬送された．CSで下部直腸（Rb）の歯状線近くに露出血管を伴う単発の潰瘍性病変を認め，止血処置が行われた．翌日のCSで，潰瘍は約15mm大の境界明瞭な円形の孤立性潰瘍で，潰瘍底は小結節の隆起があるものの概ね整で，辺縁は耳介様周堤を呈していた（Figure 1-a）．また肛門周囲は肥厚し，びらんと思われる小陥凹が散見された（Figure 1-b）．腹部単純CTでは，両鼠経や両外腸骨域に軽度の腫大リンパ節と，傍腹部大動脈に小リンパ節が散見された．11日後のCSで，直腸潰瘍の大きさは変化なく，境界も明瞭であった．露出血管は消失していたが，潰瘍面はスコープとの接触で易出血性だった（Figure 2）．同部位から生検で，高度のびまん性炎症性細胞浸潤を背景に，CMV抗体陽性細胞，EBV-encoded small RNA（EBER）陽性細胞を認め，CMV感染やEBV関連リンパ増殖性疾患が疑われた．CMVに対し，バンガンシクロビル塩酸塩を開始された．X年12月（止血後約１カ月）にCS再検し，直腸潰瘍は変化なかったが（Figure 3-a），肛門周囲の肥厚は増悪，発赤し，びらんが肥厚部分全体に拡大してきた（Figure 3-b）．また単純CTでも依然として，両外腸骨域に軽度の腫大リンパ節がみられ，頸部，傍大動脈，両鼠経部，内腸骨動脈に小リンパ節を認めた．鼠経部からリンパ節生検を行ったところ，リンパ球に有意な異型はなかったが，EBER陽性細胞が散在しており，総合的にOII-LPDが疑われ，ベリムマブを中止し経過観察された．
止血後翌日の大腸内視鏡検査．
a：下部直腸の歯状線近くに，約15mm大の境界明瞭な円形の孤立性潰瘍があり，潰瘍底は小結節の隆起があるものの概ね整で，辺縁は耳介様周堤を呈していた．
b：肛門周囲は肥厚し（矢頭），びらんと思われる小陥凹が散見された（矢印）．
止血後11日目の大腸内視鏡検査．
直腸潰瘍の大きさは変化なく，境界も明瞭だった．
止血後約１カ月の大腸内視鏡検査．
a：直腸潰瘍はほぼ不変であった．
b：肛門周囲の肥厚は増悪，発赤し，びらんが肥厚部分全体に拡大してきた（矢頭）．
X＋１年１月より肛門痛，２月下旬より38～39℃台の発熱を認め，精査・加療目的に４月に当院に転院となった．
入院時身体所見：血圧105/60mmHg，脈拍86回/分，体温36.1℃，身長166cm，体重67.1kg（２カ月で７kg減），肺音清，心雑音なし，腹部は平坦・軟で圧痛なし．
臨床検査成績（Table 1）：Hb 7.5g/dLと貧血を認めた．TP 8.8g/dL，Alb 1.9g/dLと乖離を認め，血清IgG 4,109mg/gLと高値であった．抗核抗体80倍，抗ds-DNA IgG抗体 14IU/mL，可溶性IL-２受容体 2,113U/mL，CRP 4.79mg/dLと上昇していた．梅毒は陰性であった．
入院時臨床検査成績．
入院後経過：当初，SLEによる発熱が疑われ，prednisorone（PSL）60mg/day投与するも38～40℃台の発熱が持続した．胸腹部造影CTでは両側頸部，腋窩，縦隔・肺門にリンパ節腫脹があり，肺は気管支の壁肥厚，両側肺に粒状影や小結節が散在し，一部，浸潤影もみられた．傍大動脈，骨盤内，鼠径にリンパ節腫大，肝脾腫を認めた．腹部超音波検査では肝内に１cm前後の高エコー結節を散見した．
入院４日目（止血後約５カ月）に肛門痛に対しCSを行い，Rbの潰瘍は，口側への進展なく境界も明瞭であったが，肛門側は肛門管へ全周性の潰瘍となって進展し，潰瘍底は凹凸不整で白苔が付着していた（Figure 4-a）．肛門周囲の肥厚やびらんは右側優位に増悪し，白苔を伴う不整な潰瘍が出現し，境界は不明瞭でRbから肛門管の潰瘍と連続していた（Figure 4-b）．大腸の他部位に病変はなかった．直腸のMRIではRbから肛門管，肛門周囲にかけて不整な壁肥厚を認めた．潰瘍からの生検では，小型のT細胞を背景に，CD79a一部陽性，PAX5陽性の大型B細胞が少数散見され，当初，T細胞/組織球豊富型大細胞型B細胞リンパ腫（T-cell/histiocyte-rich large B-cell lymphoma：THRLBCL）が疑われた（Figure 5）．肛門部潰瘍からの生検も同様の所見であった．入院７日目よりAST 86IU/mL，ALT 156IU/mLと肝障害を認めたため，８日目に肝生検を行った．病理では，門脈域に小型リンパ球浸潤があり，その中に大型の異型細胞浸潤を認めた．直腸・肛門の病理所見と類似しており，一連の病態と考えられた．
止血後約５カ月の大腸内視鏡検査．
a：下部直腸の潰瘍（矢印）は，口側への拡大なく，境界も明瞭だったが，肛門側は肛門管へ全周性の不整な潰瘍となって進展し，潰瘍底は凹凸不整で白苔が付着していた．
b：肛門周囲の肥厚やびらんは右側優位に増悪し（矢頭），白苔を伴う不整な潰瘍が出現した．境界は不明瞭で，下部直腸から肛門管の潰瘍と連続していた．
病理組織学的所見．HE染色，400倍．
背景の小型～中型細胞はCD3陽性のT細胞（非腫瘍）．大型細胞はCD20陰性，CD79a一部陽性，PAX5陽性のB細胞（腫瘍細胞，矢印）で，一部はEBER陽性だった．
持続する発熱に対し，血液培養含む感染症の検索を行ったが感染は否定的で，悪性リンパ腫のB症状と判断した．化学療法のため血液内科に転科する際に血液検査でHIV感染が判明した．THRLBCLと診断された大型細胞の一部はEBER陽性であり，最終的にEBV-positive DLBCLの形態を示すHIV関連リンパ腫の診断となった．治療のため中核拠点病院へ転院となり，抗HIV治療を開始されたが，最終的に免疫不全による感染症で永眠された．
日常診療において，非特異的な形態を呈する直腸炎や直腸潰瘍を認め，診断に難渋する場合がある．直腸肛門の潰瘍性病変に対する鑑別として，炎症性腸疾患，腫瘍，感染性腸炎，良性潰瘍などが鑑別となる．特に感染性腸炎では，アメーバ赤痢，クラミジア，淋菌，尖圭コンジローマ，梅毒などの性感染症（sexually transmitted infections： STI）の側面をもつ疾患も多い 2）．直腸肛門感染症の発生率は上昇しており，主に肛門性交の増加に起因しているが 3），男性同性間性的接触者のみならず，異性間性交渉でも肛門性交の確認が必要である．STIで粘膜障害がある場合，HIV感染のリスクが上昇する．HIV感染症に直腸肛門病変を伴うことは珍しくなく，HIV感染者の37％に直腸肛門病変がみられ 4），本症例のように直腸肛門病変を契機にHIV感染が発見されることがある．また，肛門悪性リンパ腫はAIDS患者に多く，肛門性交による様々な感染症や物理学的刺激とAIDSによる細胞性免疫の低下による影響でリンパ腫へ進展すると考えられている 5）．
本症例は若年男性に発症した直腸肛門部潰瘍であり，発症時にHIV感染を疑うべきであったが，SLEの治療に生物学的製剤を使用していた経緯もあり，OII-LPDを疑っていたことが診断の遅れにつながった．また，HIV感染者では帯状疱疹併発リスクが高く 6），40歳時の帯状疱疹発症もHIV感染による免疫低下が誘因であった可能性があるが，SLEでも帯状疱疹の併発，再発が多いため 7），HIV感染を疑えなかった．
HIV関連リンパ腫の多くはB細胞リンパ腫で，びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（diffuse large B-cell lymphoma：DLBCL），バーキットリンパ腫が多く 8），中枢神経以外のリンパ腫の30-40％にEBVの関与を認める 9）．HIV関連リンパ腫は免疫不全の程度によって発症する組織型も異なり 10），今回のように一部のHIV関連リンパ腫は病理組織所見が非典型例となる場合があるため注意が必要である 11）．本症例は背景に自己免疫疾患と生物学的製剤の治療歴があり，通常のHIV患者と異なる免疫環境が非典型的な病理組織所見を呈する原因となった可能性も考えられた．
一方，直腸リンパ腫は大腸リンパ腫の10～35％を占め 12），13），組織型ではMALT（mucosa-associated lymphoid tissue）リンパ腫（39％），T細胞リンパ腫（26％），DLBCL（17％）の順に頻度が高いとの報告がある 14）．腸管悪性リンパ腫の肉眼形態は，隆起型，潰瘍型，MLP（multiple lymphomatous polyposis）型，びまん型，混合型に分類されることが多いが 15），それらは組織型と一定の相関がみられ，DLBCLの多くは潰瘍型や隆起型を呈することが知られている 16）．潰瘍型では耳介様周堤を有する２型進行大腸癌に似た形態を呈する場合が多く，本症例も潰瘍型で同様の内視鏡像であった．HIV陽性の消化管悪性リンパ腫が，陰性例と比べて異なる画像所見をとるという報告はこれまでみられず 9），その詳細は明らかではない．そこで，pubmedで“HIV”，“lymphoma”，“gastrointestinal”，“endoscopy”というキーワードで検索し，かつDLBCLの病理診断で内視鏡所見の記載のある報告を抽出したところ，８件であった（Table 2） 17）～24）．うち半数が潰瘍型であり，腸管悪性リンパ腫のDLBCLの約６割が潰瘍型を呈するとの報告 25）と同等と考えられた．直腸肛門部のHIV関連リンパ腫の内視鏡像の報告は少なく，今後も症例の蓄積が必要と考えられた．
HIV関連リンパ腫のうち，DLBCLの内視鏡所見の報告．
直腸肛門部潰瘍を契機に診断されたHIV関連リンパ腫を経験した．初回の直腸肛門部潰瘍診断時にHIV感染を確認できれば，患者のQOLや予後の改善が期待できた可能性があり，直腸肛門部潰瘍を診察した場合には問診とともにHIV検査を行うべきと考えた．
本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
