世界中の内視鏡医を魅了し，瞬く間に全世界に普及したESDは，1990年代末に本学会員の誇るべきエキスパート達の情熱が共鳴し合い「産みの苦しさ」を乗り越えて誕生した．国内の保険収載は，2006年の胃ESDの承認を皮切りに，2008年に食道，2012年に大腸へ拡がった．ESDをスマートに成功させる秘訣を一つだけ挙げるとすれば，「カウンタートラクションの確保」である．良好なカウンタートラクションは，組織に適度な張力をもたらし，ピンポイントでスピーディな切開・剝離を可能にし，無血ESDを達成させ，穿孔リスク低減に繋がる．近年では様々なトラクションデバイスが開発され，術者は選択の幅が増えているが，安価で導入しやすいデンタルフロスと止血クリップを用いた牽引法は多くの施設で汎用されており，特に重力や液体貯留の影響で視野確保が困難になる胃体中上部大彎病変で有用であることは，ランダム化比較試験でも示唆されている．本稿では，カウンタートラクションを得るための工夫として２点牽引法を紹介する．
ESD has garnered significant interest among endoscopists and has rapidly gained global recognition. This technique was conceptualized and developed in the late 1990s, overcoming initial challenges through the dedication and expertise of our esteemed JGES members. Domestic insurance approval was first achieved in 2006 for gastric ESD, expanded to esophageal ESD in 2008, and to colorectal ESD in 2012. The key to a smart and successful ESD is effective countertraction. Optimal countertraction creates appropriate tension in the tissue, allowing for pinpointing and speedy incision and dissection. This technique not only facilitates a bloodless ESD but also reduces the risk of perforation. In recent years, various traction devices have emerged on the market, providing endoscopists with an expanded range of options to enhance their procedures. Dental floss clip traction-assisted ESD (DFC-ESD) is an inexpensive and simple technique, that is widely practiced in hospitals. A randomized controlled trial suggested that DFC-ESD provides a remarkable reduction in procedure time, especially for lesions in the mid-upper greater curvature of the gastric body. This study introduces the double-point traction method as an efficient and safe method for obtaining DFC-ESD countertraction.
内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）の名がいつ誕生したかご存知だろうか．1990年代末の開発当初，使用するデバイスごとに「IT-EMR」「cutting EMR」「Hooking EMR」などと呼ばれていた本法は，2003年１月に開催された「第５回消化管内視鏡治療研究会」において「切開・剝離法」の名称で統一された．さらに同年４月の「早期消化管がんに対する内視鏡治療法の開発と評価に関する研究会」において「submucosal dissection method」という英名が提案され，最終的に現在のESDという名称になった．ちょうど筆者もレジデントとして新しい時代が生まれゆくのを目の当たりにし身震いしたのを今でも鮮明に記憶している．
「トラクション」は，直訳すれば「引っ張ること，牽引，牽引力」．一方「カウンタートラクション」とは，「裏打ちのない組織を切開（切除）する際に，指または鉗子などを用いて組織にかける張力（牽引力）」を意味し，内視鏡手術のみならず，例えば末梢静脈路確保などの基本的手技から外科手術まで，あらゆる手技を高精度に導くために必須な技術である．バラバラの名称で呼ばれていた1990年代当初から，カウンタートラクションを得る工夫とともにESDは進化していったと言える．
ESD中に必要なカウンタートラクションは，二つに大別して考えると理解しやすい．一つは「内視鏡操作が導くカウンタートラクション」，もう一つは「内視鏡操作から独立したカウンタートラクション」．ESDは基本的に内視鏡１本で行う手技であり，それゆえ開発当初から難易度が高いとされ，内視鏡医は「外科医の左手」あるいは「助手（前立ち）の手」に相当する手技を追求してきた．われわれが求める「外科医の左手」＝「内視鏡操作が導くカウンタートラクション」，「助手（前立ち）の手」＝「内視鏡操作から独立したカウンタートラクション」である．これら２種類のカウンタートラクションを自由に操れるようになった時，ESDは難易度が高い手技ではなくなる．
1．内視鏡操作が導くカウンタートラクション：「外科医の左手」その役割を果たす重要なデバイスが「先端フード（以下，フード）」である．ESD開発当初から必需品とされた「フード」．どのデバイスを用いたESDであっても，熟練者ほど「フード」による局所のカウンタートラクションを絶妙に使いこなす．代表的な「フード」は，オリンパス社から先端アタッチメントⓇ，トップ社からエラスティックタッチⓇ，スペースアジャスターⓇ，モールキャップⓇ，富士フイルム社からSTフードⓇなどがあり，使用するESDデバイスと相性が良い「フード」を選択すると良いが，ESD中は往々にして洗浄水や血液などが「フード」内に入り込むため，水捌けの良い「側孔付きフード」を推奨する．
「フード」によるカウンタートラクションは，粘膜下層の剝離時だけに必要な技術だと勘違いしている初学者が多いが，そうではない．粘膜切開時には，内視鏡先端から突出した「フード」の先端を，切りたい粘膜の手前の粘膜にピタっと接地させ，ESDデバイスとの間に生まれる絶妙なテンション（張力）で粘膜自体にカウンタートラクションをかけることにより，ピンポイントかつ深度精度の高い粘膜切開が可能になる．この場面は，簡単な手技で例えると，末梢静脈路確保の際に，指で皮膚にテンションをかける動作に酷似している．ESD初学者を指導する際，「フード」の役割が理解できておらず，逆に視野を邪魔する存在に成り下がってしまっている様子を見かける．この「粘膜切開におけるカウンタートラクション」以外にも，「精度の高いマーキング」や「呼吸変動が強い場面における内視鏡画面の変動制御」，「粘膜下層の安定した視野展開（血管走行の同定）」など，ESD中の様々な場面で「フード」は有用である．「フード使い」を極めることでESDは格段に上達する．「フード」こそが，いわゆる「外科医（内視鏡医）の左手」になり得るのだから，悩んでいる初学者がいれば，是非見直してほしい．
「フード」を装着する適切な長さや種類は，選択するESDデバイスの種類や病変の状態（ロケーションやULの有無など）によって異なる．例えば，ESDの代表的デバイスである先端に絶縁体のついたナイフ（オリンパス社製のIT knifeⓇ，富士フイルム社製のSAFE knifeⓇなど）で粘膜下層剝離をする場合，潰瘍（UL）のない幽門前庭部大彎病変では，病変観察・マーキングの際に装着する側孔のない拡大観察用の黒フード（オリンパス社製MAJシリーズ）のままでもカウンタートラクションを得ることは容易で（Figure 1-a），出血さえさせなければESDをそのまま完遂させることが可能だが，体部病変のESDでは，マーキング後に「側孔付きフード」に装着し直す必要がある．また，同じ体部病変でも，送気量の調整やスコープ操作で病変にどこまで近接できるかによって，粘膜下層へ潜り込むために必要な「フード」の最適装着長が変わる．短めで十分か（Figure 1-b），長めが良いか（Figure 1-c），絶妙な長さに調整できるようになるまで見学と経験を積む必要があるが，固有筋層からの露出血管を適度なテンション（張力）で垂直に描出できるような距離感を目安にすると良い．切離したい血管をピンと立たせて描出できれば，出血させずに凝固止血することが非常に容易になる．初学者には「フード」は長めの方が潜り込みやすいことが多いが，病変外の胃潰瘍瘢痕などで胃が変形している症例などでは，「フード」をむやみに長く装着すると，かえって病変へのアプローチが難しくなることがあるため，よく頭で考えて装着するよう心がけるのが良い．「木を見て森を見ず」にならない自由自在で柔軟な内視鏡観察が習得できていれば，正しい選択ができるようになる．なお，「フード」を長めに装着する場合は，途中で「フード」が脱落するリスクを伴うため，「フード」をビニールテープなどで固定しておくことを推奨するが，その際には側孔を塞がないように注意が必要である．
ESD時のフードの選択（＝外科医の左手）．
a：前庭部は拡大観察用の黒フードでも許容される．
b：フード短め（体部は穿通枝の垂直描出を目安に）．
c：フード長め（体部は穿通枝の垂直描出を目安に）．
自然界が与えてくれる無料のトラクションは，「重力によるカウンタートラクション」である．特に，体部大彎病変以外の胃ESDでは，重力の向きを正しく理解して上手くストラテジーを組み立てていけば，トラクションデバイスを用いずとも重力だけで良好なカウンタートラクションが得られることが多い．例えば，胃癌好発部位である体部後壁大彎寄りの病変などでは，小彎側の粘膜切開をあえて先に行わず，大彎側からの切開剝離を進めていくだけで，自然と重力が病変を持ち上げてくれる（Figure 2-a，b）．重力に沿って水や血液が流れる方向，切開剝離を進めるごとに展開する向きを理解して，計画的に治療戦略を組み立てれば，地球が術者に味方してくれる．
体部後壁病変における重力トラクション（＝見えない助手の手）．
a：小彎粘膜切開を残すだけで自然に牽引．
b：重力トラクションのみで粘膜下層に潜り込める．
内視鏡操作から独立した牽引はESDの黎明期から模索されてきたが，実用化に至らなかった方法も沢山ある（Magnetic anchor method 1）など）．現在，広く普及しているデンタルフロス・クリップ法（以下，Dental floss clip：DFC法）の嚆矢とされる報告は，2002年に小山らから報告された絹糸とクリップを利用したトラクション法「Intra-gastric lesion lifting method」 2）である．近年は，through the scopeでデリバリー可能なMulti-loop Traction Device（Bostin Scientific社）や，S-O clipⓇ（ゼオンメディカル社），SureClipⓇ Traction Band（Micro-Tech社）など，様々な牽引デバイスが使用可能になっている．これらは臓器内でトラクションをかけるため，内視鏡の出し入れによる干渉がなく，トラクションをかける方向も自在な点が利点であるが，DFC法に比べてコストが高く，管腔が広い胃では，どの部位にクリップを装着すべきか悩ましい場合がある．
DFC法は，デンタルフロスを止血クリップに結紮し，切除検体にDFCを装着した後，体外に出た牽引糸を牽引することで検体を持ち上げてカウンタートラクションを得る方法である．低コスト・簡便であることが最大の利点で，内視鏡の出し入れを要するため手技がやや煩雑である点と，体外でトラクションをかけるため内視鏡と干渉することがある点が欠点である．DFC法の優越性を検証したCONNECT-G trial 3）は，トラクションの有用性を検証した初めての大規模臨床試験で，参加施設やサンプルサイズも多く，エビデンスレベルが高い．主要評価項目である全体での手術時間短縮の優越性は示されなかったものの，サブ解析で体中上部大彎病変においては，ESD処置時間を約50％短縮した（非牽引群：104分vs牽引群：57分）というインパクトの高い結果を得ており，胃体中上部大彎のESDではDFC法が有用であることを示された．また，CONNECT-G trialで，穿孔割合は非牽引群（2.2％）に比較して優位に低い（0.3％）という結果も得られており，DFC法による視野展開がブラインド操作での止血処置や誤剝離を低減させていたことが伺える．DFC法では，デンタルフロスの強引な牽引や，牽引糸と内視鏡が干渉して意図せず牽引が強化されると，DFCそのものが脱落してしまうことがある．前述のCONNECT-G trialでは，13％でDFC脱落を認めたものの，水平断端の病理評価には影響を与えなかったことが示されているが，不用意に検体を損傷させないよう，注意が必要である．
「外科医の左手」や「助手の手」は，指先のみならず，指の腹，手の腹など，場面に応じて使い分けてこそ，真のプロの手となる．ESDにおいても，やみくもにデバイスを増やしたり導入したりすれば上達するわけでなく，重力，送気（脱気），内視鏡そのものを使いこなし，頭を使って，刻々と変わる場面ごとに最大限のカウンタートラクションを得てこそ，プロの「外科医の左手」あるいは「助手の手」に匹敵する効果を得ることができる．次項で具体的に述べる本項主題の「DFC２点牽引法」は，「助手の手」を２本にする工夫である．CONNECT-G trialでDFC法の有用性が示唆された胃体中上部大彎は，無料の「重力トラクション」が全く効かず，不用意に出血させてしまうと，たちまち術野が血液に埋もれてしまうため，ESD開発当初はアンタッチャブル領域と見なされていたが，トラクションデバイスさえあれば切除できない場所ではなくなった．近年は，胃底腺型胃癌などを代表とするHp陰性胃癌に遭遇することも増え，好発部位である胃体中上部大彎ESDを実施する機会も多い．胃体中上部大彎の巨大病変などに対峙する際，ESD中に術野が展開して局面が変化したら，DFCを加えて牽引位置を変えたり（＝「第一助手」の手の位置を変えたり），３点で牽引しても（＝「第二助手」の手を投入しても）構わない．
胃上部（ほぼ穹窿部）大彎前壁寄りに存在した胃底腺型胃癌（最終病理は胃底腺粘膜型胃癌）症例を用いて解説する．送気を十分に行えば病変描出が可能な場所（Figure 3-a）だが，爆状胃であったことから，順方向アプローチ（見下ろしポジション）では脱気しないと病変に近寄れず（Figure 3-b），脱気時には簡単に大彎襞に埋もれ，脱気状態でもフル送気状態でも容易に胃貯留液に埋もれてしまう少々厄介なロケーションであった．出血しないよう細心の注意をしながら，脱気した状態で順方向アプローチ（見下ろしポジション）にて，「フード」とスコープ操作によるカウンタートラクションを十分に活かし，針状メスを用いてほぼ無血で全周粘膜切開を実施（Figure 3-c）．粘膜下層剝離は，十分に送気伸展させた状態で，反転アプローチ（見上げポジション）でITナイフ２を用いて開始．まず１本目のDFC（助手の右手）を成功に導くコツとして，牽引したい箇所を十分にトリミングして，粘膜フラップを作成してから行うという点に注意したい（Figure 3-d）．トリミングが不十分な段階で焦ってDFCを装着してしまうと，かえって粘膜下層の視野展開を難しくしたり，無理に牽引することで検体を損傷してしまうことがある．胃の場合，臓器の形状に個体差があり，どこにDFCを装着すれば良いか明言し難いが，原則として，反転アプローチ（見上げポジション）で粘膜下層剝離を行う場合は肛門側に，順方向アプローチ（見下ろしポジション）で粘膜下層剝離を行う場合は，口側に装着する．１点牽引でも粘膜下層が十分に展開され剝離が容易になるが，１点牽引だけでは剝離ラインが固有筋層ごと持ち上がり牽引方向に対し凸状に波打ってしまうことがある（Figure 3-e，矢印）．牽引部分で凸状に持ち上がった固有筋層を損傷して穿孔しないように，愛護的かつ丁寧に剝離操作を進めるのが良い．ここで２本目のDFCを登場させる（助手の左手）．牽引した２点間の粘膜下層のテンション（張力）がほぼ均一になるまでは，引き続き丁寧な剝離操作が必要であるが，固有筋層からの穿通血管も垂直に牽引されて描出されるため，血管同定が容易で（Figure 3-f，囲み），出血させずに先行処理できる利点もある．剝離を進めていくと，牽引ポイントでの固有筋層のわずかな凸状波打ち所見が残るが（Figure 3-g，矢印），２点牽引の間は完全にフラットになり，剝離方向に迷うことのない安心安全な視野展開が得られ，粘膜下層組織には適度なテンション（張力）がかかっているので，スピーディに手技を進めることができる．剝離が進んで，粘膜フラップの付着部が少なくなるにつれて，固有筋層の凸状波打ち所見はなくなる（Figure 3-h）．
胃上部大彎の胃底腺粘膜型胃癌におけるDFC 2点牽引の実際．
a：遠景・病変全貌像（フル送気）．
b：近接像（脱気）．
c：全周粘膜切開．
d：1本目のDFCは粘膜フラップ作成後に装着．
e：固有筋層の凸状波打ち所見．
f：牽引で穿通血管の垂直描出が容易に．
g：凸状波打ち所見を有する２点牽引の間はフラット．
h：剝離が進むと凸状波打ち所見は消失．
小さな病変であれば１点牽引で十分であるが，剝離する面が広くなればなるほど，２点牽引が功を奏する．おそらく，DFC以外のトラクションデバイスでも２点牽引は可能であろうが，DFCトラクションは口腔内から病変を一直線で吊り上げられることから，牽引の向きをイメージし易い（Figure 4，上段：別症例）．DFCトラクションの牽引力を不用意に強くしすぎると，固有筋層の凸状の波打ち所見を強化して穿孔リスクに繋がるため，体外に出た牽引糸のテンション（張力）を適度に保てるように，重量が重すぎず軽すぎないモスキート鉗子で把持しておくと良い．用手的に引っ張り上げる必要はなく，過度な牽引になる可能性がある重たいペアン鉗子は推奨しない．剝離が進むに従って，デンタルフロスの牽引力が緩んでくることがあるが，モスキート鉗子で把持する位置を調整することによって，テンション（張力）を適度に維持できる．筆者は，牽引の作用点になるクリップの画面上の左右と力点になるモスキート鉗子の左右の位置を合わせて手元に置いている（Figure 4，下段）．
DFC２点牽引（＝見える助手の手）．
上段：口腔内から一直線で吊り上げられるDFCトラクション．
下段：内視鏡画面とモスキートの配置図（左右を合わせる）．
なお，DFCで使用するクリップは，止血クリップであればどの製品を使用しても問題ないが，回転機能が優れ，かつ，掴み直し機能を有するSure ClipⓇ（ROCC-D-26-195-C，Micro-Tech社）は，粘膜フラップを試験的に把持した際に，把持部分が固有筋層を巻き込んでいないことを確認する作業が可能であり，期待したトラクションが得られるかデンタルフロスを試験牽引して確認してから装着することが可能であるため，安心感が得られる．症例に応じて，リスクとコストを鑑みてクリップを選択すると良い．
本稿では，ESDで欠かせないカウンタートラクションに関する考え方から，難易度が高いとされる胃体中上部大彎病変におけるDFCを用いた２点牽引法を解説した．初心者がゆえか，デバイス選択に拘泥している術者に遭遇することがある．本学会主催の「トラクションESD」のハンズオンセミナーで，複数施設の初学者と接した際に「DFCを使っているが上手くいかない」と相談を受けたことがある．「１点牽引で上手くいかないなら，２点で牽引してみたら？」と，凝り固まったイメージを払拭するよう回答したところ，「牽引って，一箇所じゃなくてもいいのですか？」と目を丸くして驚いた表情が印象的だった．もちろん不用意に牽引を増やせばいいわけではない．ただ，明確なイメージを持って，戦略的に２点牽引，場合によっては３点牽引するのは良い選択である．本稿で解説した内容に真新しいことはなく，一つの工夫を紹介したに過ぎない．すべての手技に通ずることだが，一つ一つの動作の意味や特性を理解し，自分の頭で考えて工夫することが重要である．本稿が読者の診療の一助になれば幸甚である．
本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
