2025 年 67 巻 4 号 p. 319-327
2008年にAkermanらが従来のバルーン内視鏡（balloon assisted endoscopy：BAE）とは全く異なるコンセプトの小腸内視鏡であるスパイラル内視鏡を開発した．このスパイラル内視鏡を改良し，らせん状のフィンを電動化した内視鏡がパワースパイラル内視鏡である．電動化したらせん状のフィンが腸管をたぐりよせることで深部小腸への挿入を可能にし，従来のBAEよりも効率よく深部小腸への挿入を可能としている．海外では2019年から臨床使用が開始されているが，本邦ではまだ導入初期であり，本邦におけるパワースパイラル内視鏡の位置付けについては今後の検討課題である．
In 2008, Akerman et al. introduced spiral endoscopy, a small-bowel endoscope based on a concept entirely different from the conventional balloon-assisted endoscopy (BAE). The spiral endoscopy was refined, leading to the development of the PowerSpiralⓇ enteroscopy, an endoscope equipped with motorized fins. These motorized fins allowed the endoscope to advance through the small bowel by pulling it along, providing more efficient access to the deep small bowel compared to traditional BAE. Although clinical use of the PowerSpiralⓇ enteroscopy began overseas in 2019, its adoption in Japan is still in its early stages. Its role and significance in the Japanese medical field are still being evaluated, emphasizing the need for further research and practical application to establish its place in endoscopic procedures.
従来，小腸は内視鏡観察が困難な部位で，“暗黒の臓器”と呼称されてきたが，2000年にIddanら 1）が初めて小腸カプセル内視鏡（small-bowel capsule endoscopy：SBCE）を報告して以降，全小腸粘膜の内視鏡観察が可能となり，2001年にはバルーンで腸管を把持し，オーバーチューブを組み合わせて深部小腸への挿入を可能とするダブルバルーン内視鏡（double balloon endoscopy：DBE）が山本らによって開発された 2）．その後シングルバルーン内視鏡（single balloon endoscopy：SBE）も開発され 3），DBEは2003年11月に，SBEは2007年４月に，SBCEは2007年10月にそれぞれ本邦で発売され，現在では小腸疾患の内視鏡診断および治療に欠かせない内視鏡機器として広く使用されている．
一方，DBEやSBEといったバルーン内視鏡（balloon assisted enteroscopy：BAE）とは全く異なる新しいコンセプトの内視鏡としてAkermanらが2008年にスパイラル内視鏡を報告した 4）．内視鏡本体にらせん状のフィンのあるオーバーチューブを装着し，助手が手動で回転させて腸管をたぐりよせることで深部小腸へ挿入するスパイラル内視鏡の挿入原理・技術はスパイラス・メディカル社が保有していた．2011年にスパイラス・メディカル社の株式をオリンパス社が取得すると，らせん状のオーバーチューブを電動化し，挿入効率を高めた内視鏡としてオリンパス社がパワースパイラル内視鏡（PowerSpiralⓇ enteroscopy：PSE）を発売した．2019年３月には欧州で販売が開始され，2021年６月には本邦でも使用可能となった．本稿ではPSEについて概説する．
2008年に開発されたスパイラル内視鏡は，らせん状のフィンを有するオーバーチューブを通常内視鏡に装着し，長いオーバーチューブを助手が用手的に回転させることで，腸管を巻き込むようにたぐりよせることで深部小腸への挿入を可能としている 5）．スパイラル内視鏡はオーバーチューブを通すことが可能な有効長と外径の内視鏡であれば内視鏡機種は問わない．このスパイラル内視鏡の挿入原理を電動化したものがPSEである．Figure 1にPSE（PSF-１：オリンパス社製）の実際の内視鏡本体とらせん状のディスポーザブルパワースパイラル（PS）チューブ（DPST-１：オリンパス社製，Figure 1-a）とPSEのコントロールに必要な周辺機器（Figure 1-b：コントロールユニット，Figure 1-c：フォースゲージ，Figure 1-d：フットスイッチ）を示す．PSチューブの最大外径は31.1mmであり，長さは240mmである．基本的な挿入原理はスパイラル内視鏡と同様で，この短いPSチューブをスコープに装着し，電動モーターで回転させることで腸管をたぐりよせスコープを先進させる．PSチューブの回転は足元のフットスイッチでコントロールし，順方向，逆方向はもちろんフィンの回転速度もコントロール可能である．フォースゲージでPSチューブの圧の視認ができる．フォースゲージは内視鏡画面上にも表示されており，内視鏡中の術者にも回転の状態が可視化され，癒着や屈曲などでPSチューブの回転に無理な圧がかかっていないかの確認も可能である．PSチューブに強い圧が加わった場合には安全装置が働き，自動的にPSチューブの回転が停止する．
PSE本体と周辺機器（オリンパス社より提供）．
a：スコープ本体（PSF-１）とパワースパイラルチューブ（DPST-１）．
b：パワースパイラルコントロールユニット．
c：フォースゲージ．
d：フットスイッチ．
PSEの適応はBAEの適応と同様であり，小腸疾患が疑われ，確定診断あるいは治療に内視鏡が必要な場合である．
PSEの禁忌としては通常の内視鏡検査，BAEと同様全身状態不安定例，穿孔例，凝固障害例，同意が得られない症例，小児例などがあげられる．経口挿入の場合には，食道胃静脈瘤併存例，専用のマウスピースが装着できない症例，食道狭窄例，経肛門挿入の場合には，重度の活動性大腸炎，肛門や大腸の狭窄例などが禁忌となる．小腸に狭窄が疑われるクローン病や，腹腔内癒着が想定される腹部もしくは骨盤部の手術例，放射線性腸炎例などは禁忌ではないが，慎重な検査が必要である．
PSF-１と各種BAEの性能比較をTable 1に示す．ロングタイプのDBE，SBEは有効長が2,000 mmであることから，内視鏡処置具の選択に制限がある．一方で有効長が1,550mmであるショートタイプDBEは内視鏡処置デバイスの選択に制限がなく，鉗子口径も3.2mmであることから再建腸管に対する内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）や大腸挿入困難例に対する検査・治療に使用される．上部空腸や下部回腸などの小腸病変に対しても使用可能であるが，有効長が短いため深部小腸の病変に対しては使用しづらい．PSF-１の有効長は1,680mmとオリンパス社のL長の内視鏡と同様の有効長のため内視鏡処置デバイスが幅広く選択可能であり，鉗子口径が3.2mmと大口径であることから，処置具の出し入れもスムーズに可能であり，処置具を入れたままの吸引性能も担保されている．さらに副送水機能も有しており，出血時の視野確保も容易である．また，BAEを経肛門アプローチで挿入する際に，前処置不良例では腸管内の残渣がオーバーチューブ内に入り込みスコープ操作への干渉がしばしば経験されるが，PSチューブはスコープに隙間なく固定されており，挿入時の残渣の干渉を受けることがない．
現在使用可能なdevice assisted enteroscopeの主な仕様．
PSEはBAEと同様に経口，経肛門どちらの挿入ルートも選択可能で，通常のBAEと同様の前処置で検査可能である．当院では，経口挿入の場合には当日の欠食のみで，経肛門挿入の場合には通常の大腸内視鏡の前処置と同様，前日は，食事は大腸検査食とした上で，ピコスルファートナトリウム内用液（0.75％）10mlとクエン酸マグネシウム34gを内服し，検査当日は腸管洗浄液（ナトリウム・カリウム・アスコルビン酸配合剤：モビプレップあるいはナトリウム・カリウム配合剤：ニフレック）を内服し検査を施行している．
PSE特有の検査前の準備として，PSチューブとスコープの接続，回転機能の点検が必須である．PSチューブが適切に装着されていないと，検査中にPSチューブが脱落する危険性があるため注意が必要である．装着手順として，専用の潤滑剤を塗布しPSチューブのコネクターが内視鏡手元側を向いた状態で内視鏡に取り付け，コネクター部が止まるまで手元側に滑らせる．その際に解除ボタンと内視鏡の回転部の隆起部の位置を合わせることに注意する．PSチューブが内視鏡の手元側で止まるまで滑らせたらその後ロックカラーをスライドさせてコネクターを固定し，装着が完了する．PSチューブの装着が完了した後，PSE使用前の回転機能の点検を実施する．コントロールユニットの電源投入時には使用前点検モードが起動した状態となっている．使用前点検モードでは後方回転の点検が完了するまで前方回転はできない．フットスイッチの後方回転ペダルを踏み込み，回転することを確認したのちに後方への回転をキープしながら内視鏡挿入部を把持し用手的に回転部分を屈曲させる．その際，フォースゲージの目盛が増加していること，屈曲させても回転が維持されることを確認する．回転が問題なければ次に回転部を手で把持しフットスイッチで後方回転させる．把持する力を強めることで，フォースゲージが高くなり最終的にリミット機能が作動し回転が自動停止する．後方回転が問題ないことを確認できれば次に前方回転で同様の確認を行い，点検が終了し検査可能である．
PSEを経口挿入する場合，フィンを有したPSチューブの最大外径が31.1mmとかなり径が大きいことに加え，スコープ抜去の際にPSチューブを完全に胃内に戻す時間が必要であり，緊急時に迅速なスコープ抜去ができないことから，経口挿入時は全身麻酔下での挿入が基本である．一方，経肛門挿入の場合はBAEと同様静脈麻酔で検査可能である．当院では経肛門挿入の場合にはBAE時と同様に鎮痛薬（ペンタゾシン）と鎮静薬（ミダゾラム，ハロペリドール）を併用している．挿入に際しBAEと同様にスコープの体内における位置，形状を確認しながら挿入する必要があるため，X線装置下に検査を行っている（Figure 2）．なお，PSEはBAEとは異なりオーバーチューブを操作する必要がなく，介助者の必要がないため，術者一人で検査可能である．
実際のPSE挿入画像．
パワースパイラル内視鏡挿入に際し，レントゲン透視下に検査を施行している．また内視鏡画面上にフォースゲージが表示されていることがわかり，パワースパイラルチューブに無理に圧が加わっていないか内視鏡画面上でも視認可能である．
実際のスコープ挿入についてであるが，BAEとは全くコンセプトの異なる内視鏡であり，経口，経肛門挿入いずれにおいてもPSE独自のアプローチが必要となる．挿入経路に関わらず，PSEではPSチューブのフィンが小腸を把持した後はフィンを回転させるだけで腸管が短縮されるため，BAEで必要な腸管短縮の操作は基本的には不要である．短縮操作をすることでかえって粘膜損傷を引き起こすため，注意が必要であり，進行方向の管腔が視認できない際などに愛護的に短縮操作を行う．経口的挿入の場合，フィンが大口径であることから咽頭から食道への挿入には特に注意が必要である．しっかり頸部を伸展させた状態で，フィンを前方にゆっくり回転させながら慎重に挿入を行う．挿入中に強い抵抗があり，回転が停止した場合には，後方回転を使いながらスコープを引き抜きながら粘膜をチェックする．裂創の形成などがなければ引き続き慎重に挿入を継続する．PSチューブが頸部食道を通過すれば抵抗が小さくなる．その際に頸部の伸展は解除してもよい．次に十二指腸への挿入であるが，胃内の十分な脱気が重要である．胃にループが形成された場合は透視下に形状を確認しながらループを解除する．PSチューブを回転させながらスコープを先進させ，トライツ靱帯まで挿入し（Figure 3-a），PSチューブが小腸まで到達すればフィンを前方回転させるだけで腸管が自動でたぐりよせられる（Figure 3-b）．その際に小腸内の空気を脱気し，浸水下に挿入することで比較的スムーズにスコープの先進が可能になる．フィンを前方回転させても内視鏡が先進しない場合にはスコープ自体の先進や，透視下にスコープ形状を確認しながらPSチューブの位置を変えることも有用である．
経口PSEの挿入法（透視画像）．
a：トライツ靱帯への挿入．
b：スパイラルチューブが小腸へ到達．パワースパイラルチューブを前方回転させるだけで深部小腸へ先進していく．
経肛門挿入の際には前方回転させながらスコープを盲腸まで挿入する．その際に経口挿入と同様に可能な限り腸管を脱気し，浸水下に挿入する．S状結腸や横行結腸でループが形成される場合もあるが，PSチューブを前方回転させたまま内視鏡を引くことでループ解除ができる（Figure 4-a）．通常の大腸内視鏡と同様に用手圧迫が有効な場合がある．回盲弁への挿入は適宜用手圧迫を加えてフィンを前方へ回転させながら回腸末端への挿入を試みる（Figure 4-b）が，必ず透視下にPSチューブが回盲部にとどまっていないことに注意する（Figure 4-c）．PSチューブが同じ部位にとどまり回転し続けることで消化管内腔の損傷や，場合によっては穿孔をきたすこともあるので，常に透視下で位置を確認する必要がある．回盲部を通過した後はPSチューブを前方回転させながらスコープを挿入していく．
経肛門PSEの挿入法（透視画像）．
a：S状結腸でのループ形成．パワースパイラルチューブを前方回転させながらループを解除する．
b：盲腸到達．
c：回腸への挿入．PSチューブの位置に注意する（黄矢頭がPSチューブ．赤矢頭はPSチューブとのコネクト部）．適宜用手圧迫を併用する．
スコープ操作，PSチューブの回転のみでスコープが先進しなくなった際には，アングル操作，用手圧迫や体位変換を試みるとよい．屈曲が強い部分にさしかかった場合には，スコープの短縮による鈍角化，内腔の吸引や用手圧迫などが有用である．なお，小腸内視鏡ではマーキングや止血目的にクリップが頻用されるが，BAEと異なりPSEでは腸管がPSチューブのフィンによりたたみ込まれるため，クリップ留置後さらに深部への挿入の際には注意が必要である．また，PSチューブの外径がかなり大きいため狭窄部は無理に通過させてはならない．
両アプローチとも最深部まで到達後，スコープを抜去していく．フィンを後方回転させつつ，スコープを抜去する．経口挿入の場合，十二指腸と食道を同時に回転部が把持することがあるため，患者の口から80cmの指標が見える前にスコープを引き抜く操作を止めて，回転部の後方回転を10- 15秒続けてPSチューブを胃内に戻す必要がある．幽門輪を視野にとらえることで胃内に戻ったか確認できる．最後に挿入と同様，再び頸部を伸展させた状態で注意しながら頸部からスコープを抜去する．その際に頸部食道粘膜の裂創形成の有無も確認する．
欧米を中心にPSEの挿入能について報告されている 6）～18）．PSEを用いた全小腸観察率は13.7-77.8％，特に経口挿入のみで８-31％と一方向からのアプローチで全小腸観察も可能とされる．平均挿入時間は30-60分程度であり，従来のDBE，SBEと同等～短時間である．小腸病変の診断率は54-95％，小腸病変に対する治療介入率は31-87％と報告されている．従来のBAEとPSEとの使用成績の比較については比較的少数の報告にとどまる 13），15），17），18）．SBEとの比較では，PSEにおいて挿入長が有意に長く，全小腸観察率は有意に高く，挿入時間も有意に短かったことが報告されている 15），17），18）．DBEとの比較では，診断能，治療能ともに有意差がないことが報告されている 13）．本邦におけるBAEとの使い分けに関しても今後の検討課題である．
PSEはEVIS X1（オリンパス社製）の内視鏡システムのみ使用可能であるが，Narrow band imaging（NBI）やTXI（texture and color enhancement imaging），RDI（red dichromatic imaging）といった画像強調内視鏡（image enhanced endoscopy：IEE）も使用可能である．TXIやRDIといった新規のIEEは消化器内視鏡領域においては腫瘍検出率の向上 19），20）や内視鏡治療時の有用性 21），22）について報告されているが，小腸疾患に対するIEEの有用性については十分に検証されていない．Figure 5にPSEを用いたIEE画像を示す．小腸疾患に対するIEEの有用性については今後症例数を蓄積して検証する必要がある．
PSEでの画像強調内視鏡観察．
a：濾胞性リンパ腫（白色光観察）．
b：濾胞性リンパ腫（画像強調内視鏡観察：TXI mode ２を使用）．TXIの使用により，濾胞性リンパ腫の白色顆粒状隆起が強調されて観察される．
PSEは小腸内視鏡のみならず，再建腸管に対するERCP 23）や，大腸挿入困難例に対する有効性 24）について報告されている．加えてPSEには従来の小腸内視鏡と比較し，有効長が短く，使用するデバイスに制限がないこと，副送水による出血に対する視野確保が容易であることなどから大腸挿入困難例における深部大腸腫瘍に対する内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）の使用例 25）も報告されている．
偶発症の発症率は軽微なものを含めると8.5-48％であるが，重度の合併症は０-５％程度とされている 6）～18）．偶発症として頻度が高いのは消化管粘膜の裂創，特にフィンによる頸部食道の裂創に注意が必要である．また，PSチューブの逸脱により，外科的に回収を要した報告例 26）もある．なお，腹部手術歴の既往のある症例でも偶発症発生率に差がないことが報告されている 11），12）．このことから腹腔内癒着症例に対しても安全に施行可能ではあるが，欧米人と体格が異なる本邦における安全性に関しては今後検証すべき課題であろう．
われわれの施設ではDBE，特に経口挿入の際には長時間の検査による偶発症の発症を懸念し挿入時間は60分程度を目安としている．PSEの使用においては，BAEと比較し挿入時間が短時間であることと，PSチューブ自体が大口径であることから，挿入時間の目安として30分程度が妥当と考えている．
PSEは本邦においては導入初期段階であり，本邦における有用性や他のBAEとの使い分けについては議論の余地がある．欧米人と比較して小柄な体格の多い本邦において挿入時の鎮静や検査における安全性についても今後の検討が必要であろう．PSEを施行する際にはスコープの特性を十分に理解した上で，安全性を最優先し無理をしないことが重要である．
本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
