手技の解説
大型隆起性病変に対する大腸ESD～ダブルトンネル法を中心に～
2025 年 67 巻 5 号 p. 1099-1108
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2025 年 67 巻 5 号 p. 1099-1108
大型隆起性病変に対する大腸ESDは高度な技術が求められる．大型隆起性病変はその形状や腫瘍サイズの増大に伴い線維化や筋層牽引を伴う可能性が高まりその複雑さが増す．こうした課題に対応するため，当院では基本的なトンネル法に加え，より難易度の高い症例に対してダブルトンネル法を採用している．この方法は，トンネル内で線維化や筋層牽引領域を認めた場合にその両サイドに２本のトンネルを形成し剝離することで，一括切除と安全性の向上を図るものである．大型隆起性病変の中でも特に４cmを超える病変では，高度線維化や筋層牽引のリスクと同時に腫瘍浸潤も高度になる可能性が高まるため，術前の診断と同時に病変部位や患者背景など総合的に判断した上での治療方針の選択が重要であり外科手術の必要性についても考慮が必要である．
Colorectal ESD of large protruding lesions requires advanced techniques. The complexity of large protruding lesions increases with tumor size, as well as the possibility of severe fibrosis and the muscle retracting sign. To address these issues, in addition to the basic tunneling technique, a double tunneling method was used for more difficult cases. In this method, tunnels are created on both sides and dissected if severe fibrosis or a muscle retraction area is observed within the tunnel, thereby improving safety and allowing en bloc resection. Among large protruding lesions, particularly those larger than 4 cm in diameter, there is an increased risk of severe fibrosis and a muscle retracting sign, as well as the possibility of deeper tumor invasion. Therefore, it is important to select a treatment strategy based on a comprehensive assessment of the lesion site, patient background, and pre-operative diagnosis.
大腸腫瘍に対する大腸内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）は保険収載され10年以上が経過し，長期成績でもその有用性や安全性が報告されている 1）．全国的な普及の背景には内視鏡用光源，ESD関連デバイス，高周波装置の進歩が欠かせないが，治療戦略の工夫も大きく影響していると思われる．従来から治療ストラテジーは，病変にかかる重力や切除する順番を考慮したものが知られているが，近年ではpocket creation method，トンネル法，トラクション併用，または浸水下でのESDが国内外から数多く報告され，手技的なハードルを下げていると思われる 2）～5）．しかし，多くの施設で標準化しつつある大腸ESDの中で，いまだ長時間を要する症例，穿孔リスクの高い症例，治療中断を余儀なくされる症例を経験し，これら治療困難例の中でもひときわ線維化，筋層牽引所見の頻度の高さから大型の隆起性病変は最難関症例の１つと考えられる 6），7）．当院では，大型隆起性病変に対してトンネル法を基本的な戦略として用いており，特に中心部に高度な線維化や，筋層牽引を来している症例に対してはダブルトンネル法（Double tunnel method：DTM）を取り入れている 8），9）．本稿では大型隆起性病変に関する臨床的特徴と，トンネル法を中心とした治療ストラテジーを概説する．
大型隆起性病変という定義は明確ではないが，われわれは２cm以上の隆起型病変（０-Ⅰs）542病変（526症例）に対するESDの治療成績を報告した．腫瘍径中央値27mm（20-115mm），術時間中央値33.5分（３-390分），腫瘍一括切除は97.8％，治癒切除は78.6％であった．治療中断例は12例（2.2％）で，全体での線維化頻度は129例（21.8％），筋層牽引所見は49例（9.0％）であった（Table 1）．腫瘍サイズ別の線維化頻度と筋層牽引所見のグラフを提示する（Figure 1）．４cm以上ではMuscle-retracting sign（MRS）が10例（18％）に生じ，線維化頻度が25～67％程度と高い頻度で，腫瘍径が大きくなるにつれてその頻度が高まる傾向であった．また，病理組織学的評価に関して，特にT1b以深では，４cm以上（８cm以上は除く）で13.6～18.8％という結果であった（Figure 2）．一方，３cm大の病変であっても治療中断例を５例認めており，その難易度は３cm大であっても容易ではないことが想定される．
２cm以上の隆起性病変542病変に対するESDの治療成績（文献９より抜粋）．
隆起型病変の腫瘍サイズ別の線維化・筋層牽引所見・治療中断例の頻度（文献９より作成）．
隆起型病変の腫瘍サイズ別の病理学的深達度（文献９より作成）．
トンネル法は2006年に小山らによって食道ESDに対するストラテジーとして報告され 10），2010年には山本によって大腸ESDにも応用され報告された 11）．従来までは，粘膜下層内に線維化を認めた場合にその線維化部分のみを残して周囲を完全に剝離し，最終的にその線維化部分を剝離していくストラテジーを取っていたが，特に隆起性病変では，最初に周囲粘膜を切開してしまうとその病変自体の重量や筋層牽引が併存によって最終段階の剝離するべきラインの同定が潰れてしまい，安全に剝離することが非常に難しくなる．また，高度な線維化や筋層牽引所見を有する部位には太めの血管を伴っていることも多いため活動性の出血を来すことも多く，過剰な凝固処置などによって，穿孔や病変損傷リスクを考慮せねばならず，最終的には治療中断を余儀なくされることもある（Figure 3）．
隆起性病変に対する従来までのストラテジー．
一方，ダブルトンネル法（DTM）では，既報のトンネル法の要領で病変肛門側からトンネルのエントリーを作成し，粘膜下層内へ入り込む（ここでのポイントは病変の両サイドの粘膜を切開しないことである）（Figure 4，5）．エントリー作成後にトンネルを掘っていくが，その途中で線維化または筋層牽引所見など綺麗な粘膜下層が同定しづらいエリアが出現してきた場合に，その線維化部の両サイドに１本ずつトンネルを作成していく．その後，口側エリアまでトンネルを掘った後に口側の半周切開を行いトンネルの終点を作成する．終点を作る目安としては，トンネル内部から局注されたインジゴカルミン添加の膨隆が管腔内から確認できたタイミングと考えている．口側の粘膜の終点切開を終えて，まもなくトンネル内部から再度アプローチしてトンネルを開通させる．同様のトンネル作成を逆サイドにも行うと，線維化の両サイドにトンネルが２本作成されることとなる．トンネル作成のポイントは，貫通させるまではそれほどトンネル内部を広げずに内視鏡１本が通過できる程度のトンネルサイズでスコープごと先進させていくとトンネル内部でスコープ先端アタッチメントによって粘膜下層にテンションがかかり切開波でも凝固波でも非常にスピーディーにトンネルが作成されていく．トンネルを作っている最中の注意点は，病変へ切り込まないこと，出血は適宜止血をしておくこと，終点がしっかり作れていないと，トンネル自体が終点を超えてしまい必要以上に剝離を進めてしまう可能性がある．トンネルが１本貫通した後にそのトンネル内部を少しずつ横方向へ広げていき，最終的には２本のトンネルに挟まれた線維化部分が残る．その上で管腔内に送気がされるとトンネル内に空気の層が広がり線維化部分がより強調されて切離するべき筋層ラインの同定が可能となる．線維化部分の多くは太い血管を含んでいるため，焦げ付きすぎないように切開波と凝固波をターゲットとなる組織を見つつ慎重に剝離を行っていく．この際は少し剝離したらラインが間違えていないかを確認していく慎重さが必要である．線維化部分を突破するとその奥に線維化のない粘膜下層が出てくるため，そこまでいけば後は終点まで進めていけば２本のトンネルがつながり大きな１本のトンネルとなる．最終的には残った両サイドの粘膜を重力方向を意識して，重力側から落としていくとスムーズに手技を完遂することができる．
ダブルトンネル法（正面から見たイメージ図）．
ダブルトンネル法．
一方，最初のトンネル作成時に線維化が軽度であればそのまま１本のトンネルを開通させることや，トンネルを掘るほどではない幅や奥行の小さい線維化の場合には両サイドにポケットを作成してそこをつなぐこともある．隆起性病変での重要な考えとして，“高度線維化があったら初めて対処する”のではなく，“高度線維化があってもいいように”，処置を開始していくことが重要である．
使用するデバイスは，トンネルのエントリーを作成する際には先端系デバイスを用いる．トンネル内を掘り進める際にも同様に先端系デバイスを用いて行うが，奥行のある腫瘍の場合には，ITknife-nanoによって粘膜下層を押し付けるように（竹槍のように）剝離していくと非常にスピーディーな剝離となる．また，襞を跨ぐような隆起性病変の場合には切除していく過程で病変が襞の裏へ逃げてしまうことも経験する．そのような場合には病変よりやや肛門側上方へトラクションデバイスなどにより牽引をかけることによって有効に剝離を進めることができる（トラクション併用トンネル法）（Figure 6）．
トラクション併用トンネル法．
a：襞を跨ぐ隆起性病変は，線維化を突破できても病変自体が襞の裏側へ倒れこんでしまいその後の剝離が難しくなるため，手前側へ牽引をかけることで剝離がスムーズになる．
b：上行結腸40mm大の隆起性病変．
c：中心部に線維化を認めるが，両サイドにポケットを作成した後に同線維化部を安全に剝離した．
d：その後手前に牽引をかけた．
e：手技終了まで病変が倒れこむことなく良好なトラクションがかかることで安全に一括切除が可能であった．
症例１（従来法による治療中断例）．
a：直腸Rb，70mm大の０-Ⅰs型腫瘍を認める．
b：反転像．明らかな粘膜下層深部浸潤を疑う所見は認めなかった．
c：全周切開後．病変全体が中心部に寄っていることが分かる．
d：病変中心部には高度線維化と筋層牽引所見を認めた．安全な剝離ラインが同定できず治療中断となった．
68歳男性．直腸Rbの70mm大の０-Ⅰs型腫瘍．使用スコープ：GIF-Q260 J（オリンパス社），使用デバイス：1.5mm Dual Knife（オリンパス社），高周波装置：VIO300D（アムコ社）（設定：EndoCutI，Swift凝固45W，Effect2-Interval2-Duration2）．従来法にてESDを開始するが，病変中央部にて高度線維化と同時に筋層牽引所見を認めた．剝離するべきライン自体が確認できなくなったため治療中断とした．翌日，外科的に経肛門的腫瘍切除術を行った．病理組織学的に深達度Tisの粘膜内癌であった．
【症例２：DTM法成功例】（Figure 8）
症例２（DTM法）．
a：直腸Rbに約50mm大の０-Ⅰs型腫瘍を認める．
b：エントリー作成後，病変中央部に筋層牽引所見（黄色矢頭）を認める．
c：筋層牽引の両サイドにトンネルを作成していく．
d：２本のトンネルを作成すると，筋層牽引部が露出され切開ライン（赤点線）が同定しやすくなる．
e：筋層牽引部を切除後大きなトンネルが作成される．
f：病変切除後．術後偶発症なく経過した．
62歳男性．直腸52mm大の０-Ⅰs型腫瘍．使用スコープ：GIF-Q290T（オリンパス社），使用デバイス：1.5mm Dual Knife（オリンパス社），高周波装置：VIO300D（アムコ社）（設定：EndoCutI，Swift凝固45W，Effect2-Interval2-Duration2）．治療前より線維化，筋層牽引の可能性が高いと想定しトンネル法にて治療開始．まもなく，中心部に高度線維化を確認．その線維化部分の両サイドにトンネルを作成した（DTM法）．その後，同定しやすくなった線維化部分を筋層の直上のラインで剝離を進め合併症なく一括切除を行った．病理診断は深達度粘膜下層浅層の早期直腸癌であり，well differentiated tubular adenocarcinoma（tub1），pT1a（440μm），Ly0，V0，断端陰性で治癒切除を得ることができた．
【症例３：シングルバルーンオーバーチューブ併用DTM法】（Figure 9）
症例３（シングルバルーンオーバーチューブ併用DTM法）．
a：回腸内に進展する腫瘍．
b：盲腸に65mm大の隆起性腫瘍を認める．
c：回腸内からトンネルエントリーを作成．中心部に高度線維化を認める．
d：両サイドにトンネルを作成した所，切離するべきラインが露出された（赤点線）．
e：高度線維化部を剝離すると青い粘膜下層が確認できた．
f：その後大きなシングルトンネルを作成．
g：切除直後の潰瘍面．
h：一括切除された検体．偶発症なく経過した．
81歳女性．使用スコープ：PCF-Q260J（オリンパス社），使用デバイス：1.5mm Dual Knife（エムシーメディカル社），ITknife-nano（オリンパス社），高周波装置VIO300D（アムコ社）（設定：EndoCutI，Swift凝固45W，Effect2-Interval2-Duration2）回盲弁上に65mm大の０-Ⅰs型腫瘍を認める．深部挿入困難例であり，シングルバルーンオーバーチューブ（オリンパス社）を併用し治療を開始した．回盲部側からトンネルのエントリー作成を開始した．その後トンネル内部に高度線維化領域を確認したためその両サイドにトンネルを２本作成する方針とした（DTM法）．２本のトンネル作成後，改めて高度線維化部分を確認し筋層と平行のラインで安全に剝離を進め線維化部を突破し最終的には大きなトンネルが作成された．その後，残った辺縁部分を切開し一括切除が可能であった．術後は偶発症なく経過した．病理診断は，pap，pT1b（7,000μm），Ly0，V0，断端陰性であったが，SM浸潤距離の点で非治癒切除となった．高齢であり追加手術は希望されず無再発経過観察中である．
上述した報告のデータ 9）や，治療難易度，手術による侵襲度などを考慮して当科における２cm以上の大腸隆起性腫瘍に対するストラテジーを示す（Figure 10）．われわれの研究では，４cm以下まではMRS頻度が９％，切除後病理診断のpT1b以深が6.4～9.7％と10％未満であったこと，またAlbouys Jらの隆起型腫瘍（laterally spreading tumor-granular-mix病変を含める）の研究によってMRS頻度が４cm以上で有意に高いこと（Odds ratio4.24 95％信頼区間：2.23-8.05）が示されたことも踏まえ 12），４cmというサイズで積極的内視鏡切除を行うかどうかの基準としている．上述の通り決して３cm大なら簡単であるということでないが，経験豊富な術者であれば積極的に内視鏡的切除を試みることが十分許容される病変と思われる．この際，直腸（特にRb）病変であれば，その手術による侵襲度も考慮すれば直腸の筋層を意図的に切離する経肛門内視鏡的筋層切除術（Peranal endoscopic myectomy：PAEM），Endoscopic intermuscular dissection（EID）といったより深部での切除も検討されうる 13），14）．他方，４cmを超え，特に大腸内を大きく占拠するような隆起型腫瘍の場合に，通常光観察（緊満感，陥凹面など）や拡大内視鏡所見によって粘膜下層浸潤が否定できない場合，また外科的手術による臓器障害が比較的軽度な部位においては，その技術的難易度はより高くなり（MRS頻度が18％），また深達度自体も粘膜下層浸潤癌が増えてくることを考慮するとESD実施については外科医ともよく協議する必要があると考えている．
当科における２cm以上の隆起性病変に対する治療ストラテジー．
大型隆起性病変に対する大腸ESDのストラテジー，主にダブルトンネル法について概説をした．われわれは隆起性病変を見たら辺縁を残してトンネル法で入っていく，そして線維化の有無や程度によってダブルトンネル法とするか，そのままシングルトンネルとするかを決定している．術前から高度な線維化や筋層牽引が確実に診断できるわけではないため，最悪の場合を想定してストラテジーを組むべきであると考えている．また，隆起性病変はサイズが大きくなる程その難易度が高くなるが同時にせっかく時間をかけて切除ができても（時に中断例も），病理学的に非治癒切除の判定となることも経験する．そのため，治療前に患者・家族にその治療の難易度の高さを十分に説明した上で経験豊富な術者によって施行されるのが望ましいと思われる．
本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
