短報
看護師のヒューマンエラーによる医療事故に関する事例研究
2018 年 2018 巻 28 号 p. 595-609
詳細
2018 年 2018 巻 28 号 p. 595-609
本稿では，看護師のヒューマンエラーによる医療事故について，エラー誘発要因を明示化することを目的とする．まず，看護師のヒューマンエラーによる医療事故の代表的な事例について，ヒューマンエラー分析モデルであるP-mSHELL モデルを用いてエラー誘発要因を抽出した．その結果，役に立たない手順書，不十分なコミュニケーションの2 つのエラー誘発要因がいずれの事例においても抽出された．その後，ディスカッションでは，医療事故を防止するための論考を試みている．
