医療事故予防対策システム(総合リスク分析システム)の開発

抄録

人間信頼工学の手法を用いて,医療事故防止のための総合リスク分析システムを開発し,2病院で施行した。
1.リスク算定
看護業務量調査を行い,インシデントレポート(以下IR)と照らし合わせ,各看護業務におけるFailure rate(以下FR)を算出した。個々の看護業務のFRは,10^-5-10^-3。筋肉注射,インスリンの皮下注射,輸血など,看護業務量は少ないが,FRの高い業務を抽出した。
また,夜間のFRは日中の1.5倍であり,業務量を加味した相対リスクは3-4倍であった。患者要因において,問題行動のある患者や透析患者は,入院患者数は少ないがFRの高い要因であった。
2.エラー分析
IRからHuman errorの根本にある組織要因を抽出するmodelを作成した(各IRから,病院内のエラー-直接誘因-組織要因のつながりを見出し連関鎖と名づけた)。2病院で連関鎖を比較し病院による組織要因の違いを明らかにした。
3.リスク予測・対策立案
ある要因の患者がある医療行為をある期間受けるときのリスク予測図を作成した。また,対策を立てる優先順位の高い業務とその組織要因を抽出できる図を作成した。
今回開発した総合リスク分析システムにより,看護業務勤務シフト,患者要因によりリスクの大きさが異なることが判明した。また,病院のもっ組織文化によりエラーの種類も異なり,病院独自の分析と対策の立案が必要であることが明らかになった。