産業事故の調査方法について述べたものである。指摘事項は，調査が様々な阻害要因によって真の原因把握に至らないこと，その結果，事故原因は「分かり易い原因」，「早い結論が得られる原因」，「対策コストが掛からない原因」となる。したがって，対策と言えば，人間系に絡む「意識高揚」や「安全教育」となる。この認識から，事故調査には次の視点が必要である。１，調査スタッフは独立し，強い権限が与えられていなければならない。２，科学的な手法で行われなければならない。３，原因には必ず組織要因が存在すると考えておかなければならない。この観点を具体化するため，調査を行う側の備えるべき技法と態度とをRCA法を例に採って記述している。（図２）
