特集１
微小癌の病理診断
2018 年 35 巻 2 号 p. 87-89
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2018 年 35 巻 2 号 p. 87-89
甲状腺微小癌とは１cm以下の甲状腺悪性腫瘍で，甲状腺癌取り扱い規約第７版では乳頭癌，濾胞癌，髄様癌，低分化癌，未分化癌，その他の悪性腫瘍を含んでいる。WHO分類第４版では１）papillary microcarcinoma，２）medullary thyroid microcarcinomaのみを微小癌として取り上げている。甲状腺微小癌は乳頭癌，濾胞癌，髄様癌でもそれぞれの組織学的特徴を確認できれば，十分診断可能である。T分類の評価における微少浸潤の判定は難しい場合があるが，WHO分類第４版およびTNM分類第８版では微少浸潤を伴う微小癌はpT1aとして扱われている。日本の規約と浸潤程度の定義が異なっていることに注意する必要がある。良性疾患の中に発見される偶発癌はほとんどが微小癌で，４～10％程度の頻度で見られる。切り出しの際に肉眼的に数mmの充実性腫瘤を見つけた場合は努めて検索することが大切である。今後画像診断技術が進めば甲状腺微小癌が数多く発見されるが，境界悪性，低悪性腫瘍の概念が出ている現在では経過観察を含めた治療選択に苦慮する。
近年，健診などで無症状の小さな甲状腺癌が発見される頻度が高くなっている。甲状腺微小癌とは１cm以下の悪性腫瘍で，甲状腺癌取り扱い規約第７版［１］では乳頭癌，濾胞癌，髄様癌，低分化癌，未分化癌，その他の悪性腫瘍を含んでいる。WHO分類第４版［２］では１）papillary microcarcinoma，２）medullary thyroid microcarcinomaのみを微小癌として扱っている。
微小乳頭癌は被膜を持つ例，被膜がはっきりしない例，甲状腺内に限局する浸潤例（図1），甲状腺被膜外に浸潤する例（図2）がある。大きさだけから見るといずれも微小であるが，微小癌のT分類には問題点がある。甲状腺癌取扱い規約では甲状腺内に限局した１cm以下の乳頭癌をpT1aに分類し，たとえより小さな腫瘤でも甲状腺被膜外に微少浸潤があればpT3となる（図2）。微少浸潤の定義は日本の規約もWHO分類も以前は同じであったが，WHO分類第４版およびTNM分類第８版［３］では甲状腺内に限局した１cm以下の腫瘍はpT1aだが，甲状腺内に限局した４cmを超える腫瘍をT3aとし，大きさを問わず甲状腺被膜外の帯状筋まで広汎に浸潤した（gross extrathyroidal extension invading only strap muscle）腫瘍をpT3bと定義した（図3）。すなわち，これまでpT3と診断した１cm以下の微少浸潤癌がpT1aに分類されることになるが，定義は甲状腺内に限局した腫瘍と述べていることに疑問が残る。
周囲甲状腺に浸潤をしめす微小乳頭癌
甲状腺被膜外にわずかに微少浸潤する微小乳頭癌
甲状腺周囲筋組織へ広範に増殖浸潤する微小乳頭癌
仙台市立病院の例では甲状腺内に限局するT1aとわずかでも甲状腺被膜外に浸潤するT3ではリンパ節転移の頻度に差がある結果を得ているが，WHO分類４版の基準に合わせたT3の分類を行うと結果は違ってくると思われる。
臨床的に無症状で，リンパ節転移，遠隔転移がなく，甲状腺外への浸潤がない微小乳頭癌は経過観察が望まれている［４］が，数mmの微小癌でも甲状腺外の周囲組織への浸潤，リンパ節転移を確認できれば，手術適応となる［５］。臨床的に浸潤，転移がはっきりしない例でも組織学的には甲状腺被膜外にごくわずかな微少浸潤を見る例や１mm程度の小さなリンパ節への微少転移も認められることがある。画像診断が進んだ現在でも経過観察できる微小癌であるかを臨床的に正確に診断するのは難しいかもしれない。
微小癌を取り扱う上で良性病変に癌の合併を見つける病理学的検索に問題と課題がある［６］。数多くの切り出しをすれば腺腫様甲状腺腫やバセドウ病などに数mm程度の微小癌を見つけることがあるが，大きな甲状腺腫をどの程度切り出せば良いか，甲状腺内に限局した微小癌の発見の意義はどうであるかがはっきりしていない。病理医としては癌の合併を見逃さないようにしなければならないが，切り出し数にも限界がある。十分な肉眼観察に頼るのが最も効果的である。
前述のごとく微小癌には濾胞癌，髄様癌など様々な悪性腫瘍が含まれるが，微小濾胞癌では被膜外浸潤と脈管侵襲の確認は必須である（図4,5）。ただし，他臓器転移の確認が出来れば，前述の基準は不要となる。C細胞由来の腫瘍はすべて悪性であると考えられているため，WHO分類でも微小髄様癌は取り上げられている［２］。腫瘍がカルシトニン陽性であれば，髄様癌の診断となる（図6-8）。家族性や単発性の髄様癌にはC細胞の過形成性変化も観察されることが多い［７～９］（図8）。
微小濾胞癌の肉眼像；下極の５mm大の小さな腫瘤（↑）が濾胞癌
微小濾胞癌組織像；腫瘤被膜外に明らかな浸潤を見る
微小髄様癌組織像；弱拡大
微小髄様癌組織像；強拡大
カルシトニン免疫染色像；右上の腫瘤以外に甲状腺内のC細胞過形成も見る
臨床的に発見された甲状腺微小癌は乳頭癌，濾胞癌，髄様癌の組織学的特徴を確認できれば，どんなに小さくとも十分診断可能である。微小癌の微少浸潤の判定は病理学的にも難しい場合があるが，WHO分類第４版では微少浸潤は無視される。浸潤程度の定義が異なっていることに注意する必要がある。良性疾患の中に発見される偶発癌はほとんどが微小癌で，４～10％程度の頻度で見られる。検索法に一定の決まりはなく，切り出しの際に肉眼的に数mmの充実性腫瘤を見つけた場合は十分に検索することが大切である。今後画像診断技術が進めば甲状腺微小癌が数多く発見されるが，治療選択に苦慮するのかもしれない。
