症例報告
Sensor Augmented Pumpを用いて血糖管理を行った1型糖尿病合併妊婦の1症例
2022 年 71 巻 2 号 p. 375-380
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2022 年 71 巻 2 号 p. 375-380
糖尿病合併妊婦における血糖管理は母児合併症予防のために重要であり，妊娠中の血糖管理目標は厳格な基準が設けられているが，1型糖尿病合併妊婦では重症低血糖などの不安定な血糖変動を示すことが多く問題となりやすい。SAPは，CSIIとCGMを合わせたデバイスで，2018年4月より低血糖時に基礎インスリン注入を停止させるLGS機能が搭載された。当院ではSAP導入・継続指導を臨床検査技師が担当しており，今回，妊娠前よりSAPを使用し血糖管理を行った症例を経験した。症例は30歳代で1型糖尿病を発症，MDIにてHbA1c 9%前後とコントロール不良だったが，挙児希望がありSAPを導入した。SAP導入から半年後にLGS機能付きのSAPに切り替え，その1ヶ月後に妊娠した。SAP導入後からHbA1cは徐々に低下し，妊娠時は6.3%であった。また妊娠中に測定していたGA%は経時的に低下し，出産時は15.1%であった。妊娠前の低血糖頻度の平均は23.3回／月だったが，妊娠中の低血糖頻度の平均は9.9回／月であった。第37週3日に母児合併症無く，3,292 gの児を出産した。本症例では継続指導によりSAPを有効に使用することができ，妊娠直前にLGS機能付きSAPに切り替えたことにより，妊娠中の低血糖が大幅に減り，厳格な血糖管理を達成できた。適切な指導のもとSAPを用いることで母児合併症のリスク軽減に期待ができる。
Blood glucose level control in pregnant women with diabetes mellitus is important to prevent maternal and infant complications. However, severe hypoglycemia is often a problem for pregnant women with type 1 diabetes. A sensor-augmented pump (SAP) is a device that combines CSII and CGM and can strictly manage blood glucose level. In this study, we experienced a case of blood glucose level management using SAP from before pregnancy. The patient was 30 years old and developed type 1 diabetes mellitus. Her HbA1c level was poorly controlled at around 9% on MDI. At the age of 34, she wanted to have a baby and SAP was introduced. Her HbA1c level at her first outpatient visit was 8.8%. The HbA1c level decreased after the introduction of SAP and was 6.3% at the time of pregnancy. At 37 weeks and 3 days, she delivered a 3,292 g baby with no maternal or infant complications. In this patient, SAP was used effectively, and strict control of blood glucose level was achieved. The use of SAP is expected to reduce the risk of maternal and infant complications, and it is important to use it under appropriate guidance.
糖尿病合併妊婦での血糖管理目標は厳格な基準が設けられており，妊娠初期においては胎児の器官形成のため，妊娠中期，後期は巨大児や肩骨難産などを防ぐために重要である1),2)。また，様々な母児合併症を予防するためには妊娠前から血糖管理をすることが求められている3)。そのため強化インスリン療法（multiple daily injection; MDI）や持続皮下グルコース測定（continuous glucose monitoring; CGM），持続皮下インスリン注入療法（continuous subcutaneous insulin infusion; CSII）などを用いて厳格な血糖管理を行うが，1型糖尿病合併妊婦では自己インスリン分泌が低下もしくは枯渇しているため，重症低血糖などの不安定な血糖変動を示す場合が多く4)，とくに無自覚性低血糖患者では重症低血糖の頻度が多くなることが問題となる。
持続皮下血糖モニタリング機能付きインスリンポンプ（sensor augmented pump; SAP）はCSIIとCGMを合わせたデバイスである。患者自身が血糖変動をリアルタイムに確認することができ，センサーグルコース値が一定の範囲を超えて上昇，低下した場合にはアラート機能により患者に注意を促すことで血糖管理を補助することが可能である。他施設共同ランダム化比較試験では，SAPを用いることでMDIやCSIIに比べ血糖コントロールが改善されることが報告されている5)～7)。さらに2018年4月よりグルコース値の変動を予測することで重症低血糖の予防を目的とし，基礎インスリン注入を停止させる機能（low glucose suspend; LGS）を搭載したSAPが販売され，さらなる血糖コントロールの向上に期待されている8),9)。今回，SAPを用いて血糖管理を行った1型糖尿病合併妊婦の症例を経験したので報告する。
SAP療法ではセンサーグルコース値の推移のみならず，インスリン量，炭水化物摂取量，アドヒアランスなど多くの情報を得ることができるため，十分にフィードバックするためにはチーム医療による関わりが重要である10)。
当院ではSAPの導入・継続指導を臨床検査技師が担当しており，カーボカウントや食事指導などを管理栄養士が担当している。SAPの導入は患者の理解度や状況に応じて外来，入院のいずれかで指導を行い，2～3時間程度でSAPを使用する上で最低限必要な機能を使用できるように教育をしている。導入後は外来の診察前にSAPのCGMデータを抽出し，患者とともにセンサーグルコース値の変動波形を確認しながら，必要な機能の指導や設定値の確認を実施している。医師や管理栄養士と連携をとりながら患者自身が生活に合わせてSAPを利用できるように計画的に教育を実施している。本症例では患者の理解力が高く，患者自身が血糖変動に合わせて設定を変更することができるようになり，必要な機能も適切に使用することができた。
患者：30歳代，女性。
既往歴：1型糖尿病（30歳代発症）。
経過：1型糖尿病（抗GAD抗体：286 U/mL，C-ペプチド：0.6 ng/mL）を発症後MDIにて治療を開始した。MDIでのHbA1cは9%前後でありコントロール不良であった。その後，挙児希望があり当院紹介になり，SAPを導入した。SAPの導入は臨床検査技師が担当し，1週間の入院により基本的な機能とボーラスウィザードが使用できる状態で退院した。その後，月に1度の外来時に30分程度の指導を行い，一時基礎やインスリン量の設定変更方法などを行えるように介入した。SAP導入の6ヵ月後にLGS機能付きのSAPに切り替え，その1ヵ月後に妊娠し，第37週3日に母児合併症無く，3,292 gの児を出産した。
1． HbA1cとGAの推移本症例のHbA1cとGAの推移をFigure 1に示す。初回外来時のHbA1cは8.8%だったが，SAP導入後から徐々に低下し，妊娠時は6.3%，出産時は6.0%であり，妊娠中は5.8～6.6%で推移した。また妊娠中に測定していたGAは15.1～20.8%で推移し，出産時は15.1%であり経時的に低下した。
HbA1cはSAP導入後から低下が認められ，妊娠後から出産まで安定している。GAは妊娠中に経時的な減少が認められた。
LGS導入後（2018年5月）からは低血糖の頻度が減り，LGS導入前（2018年4月まで）の低血糖頻度（70 mg/dL未満）は最低20回／月，最高34回／月で平均は25.2回／月だったのに対し，LGS導入後は最低1回／月，最高17回／月で平均は10.1回／月であった。また高血糖頻度（140 mg/dL以上）は，LGS導入前は最低72回／月，最高116回／月で100.8回／月だったのに対し，LGS導入後は最低8回／月，最高64回／月で平均は41.3回／月であった（Figure 2）。LGS導入前とLGS導入後の低血糖頻度と高血糖頻度の比較をMann-Whitney U testで行った結果，どちらもLGS導入後で有意に低下した（Figure 3）。
LGS導入前と比較してLGS導入後から低血糖頻度，高血糖頻度ともに減少している。
LGS導入前と比較してLGS導入後は低血糖頻度，高血糖頻度ともに有意に減少している。
一般的に妊娠中期以降は胎盤から産生されるアディポサイトカインであるTNF-αの影響によりインスリン抵抗性が増大し，必要なインスリン必要量が大きく変化する11)。本症例の1日総インスリン量は，妊娠時は28.4 U/day（基礎インスリン11.6 U/day，追加インスリン16.8 U/day）であったが，出産時は43.4 U/day（基礎インスリン10.4 U/day，追加インスリン33.0 U/day）と大幅に増加した。妊娠前からSAPの教育を継続的に行っていたため，妊娠中はインスリン量の自己調整をすることができ，大きな血糖変動もなく安定した血糖管理が行えた。
4． 体重の推移インスリンを用いての血糖管理を行う場合に，母体の体重増加が問題となりやすく12)，妊娠中の母体の極端な体重増加は巨大児分娩のリスクとなることが報告されている13)。本症例の体重の推移をFigure 4に示す。妊娠時の体重は50.6 kgであったが出産時は60.9 kgと10.3 kgの増加を認めた。厚生労働省が推奨している妊娠中の体重増加指導の目安は，BMI 18.5未満は12～15 kg，BMI 18.5～25.0未満は10～13 kg，BMI 25.0～30.0未満は7～10 kg，BMI 30以上は上限5 kgを目安に個別対応するとされている14)。本症例はBMIが20.4であったため，極端な体重増加がなく管理することができた。
妊娠時の体重は50.6 kgであったが出産時は60.9 kgであり10.3 kgの増加を認めた。
糖尿病合併妊婦では母児合併症を防ぐため厳格な血糖管理が求められている。SAP療法ではリアルタイムCGMにより，センサーグルコース値を確認できるため，患者自身がグルコース値の流れを理解し状況に合わせてインスリン注入量を調整するなどの対応を実施することで自己管理に活用することができる。実際に糖尿病合併妊婦がリアルタイムCGMを用いることで母体の血糖コントロールが改善し，在胎不当過大のリスクが低下した報告もある15)。また，SAPではアラート機能により高グルコースや低グルコースを知ることができ，糖尿病合併妊婦で問題となる重傷低血糖の予防にも有効であると考えられる。SAPとMDI，CSIIを比較した他施設共同ランダム化比較試験ではいずれもSAP群においてHbA1cの低下が認められており，厳格な血糖管理の達成に寄与できる可能性が示されている5)～7)。
本症例では，妊娠前からSAPを導入し適切な使用ができるように指導介入しながら血糖管理を行った。SAPの操作に慣れ，CGM波形の見方やトラブル時に対応ができるようになり，血糖変動が安定した段階でLGS機能付きのSAPに切り替えることができた。また，切り替え直後に妊娠したこともあり，妊娠前から厳格な血糖管理を実現することができた。SAP導入後からHbA1cは改善が認められ，導入時のHbA1cは8.8%だったが，妊娠時は6.2%であった。また妊娠中のHbA1cは5.8～6.6%と安定しており，GAも15.1～20.8%であった。これは患者自身が日常生活の中で必要に応じてこまめにSAPの設定を変更したり，機能を駆使したりして高血糖の是正を行っていた結果であると考える。
さらに，LGS機能により低血糖を予測して基礎インスリンの注入が停止されることにより，LGS機能がなかった時に比べて低血糖頻度は大幅に減少した。実際に低血糖を予測してインスリン注入を停止する機能は，低血糖時にインスリン注入を停止する場合よりも有用であることが示されている16)。本症例は無自覚性低血糖患者ではなかったが，低血糖になる前に自動で注入が止まるため低血糖の予防に有効であったと考えられる。また，低血糖の頻度が有意に減ったにも関わらずHbA1cが改善していることから，血糖変動幅が狭くなっていることがわかり，高血糖頻度も有意に減少していることからも，厳格な血糖管理を実現していたことが理解できる結果となった。
本症例では妊娠中期からみられるインスリン抵抗性の増大に対して，こまめに追加インスリンを注入することで対応していた。SAP療法ではインスリン注入時に毎回穿刺をする必要がないため，手間や痛みがなくインスリン注入が可能なためであると考えられる。追加インスリンの注入が容易に行える点は，高血糖を速やかに是正する上で大きなメリットであると考えられる。
妊娠中の体重増加は巨大児分娩のリスクとなるが，インスリンを用いることで体重増加が問題となりやすい。本症例では妊娠中の体重増加は10.3 kgであり厚生労働省が目安としている10～13 kgの範囲内であった。妊娠中は管理栄養士による栄養指導も実施されていたため，適切な量のカロリーが摂取できており，血糖値を下げるためにインスリンを過剰注入されたりせず，適切な量のインスリンが注入できていた可能性が示唆される。
SAPを用いることで生理的なインスリン分泌に近いインスリン注入パターンを再現することができ，変動波形に合わせて調整を行うことで妊娠中の厳格な血糖管理が可能となる。しかし，インスリン量の調整や適切な機能の使用など，血糖コントロールに関する知識が必要となるため患者教育が必要不可欠である17)。またCGMは装着時間が長いほど血糖コントロールが良かったとされている報告もある9)。妊娠前から計画的にSAP療法を行い，使用方法のみならずトラブル時の対応などを含めて教育をしておくことが望まれる。
SAP療法は患者の生活に合わせて細かな設定をすることが可能であり，追加インスリンも容易に注入することができる。生理的なインスリン分泌を再現しつつ高血糖，低血糖への対処もしやすいため，糖尿病合併妊婦などの厳格な血糖管理をリアルタイムに実施することが必要となる症例に適している。SAPを用いて厳格な血糖管理をすることで出生児，母体ともに良好な状態で出産を終える可能性が高くなると考えられる。本症例は患者の理解力も高くSAPを有効に利用できていたが，多くの症例でも同様の効果が得られるか確認するためにさらなる検討が必要である。
本論文に関連し，開示すべきCOI 状態にある企業等はありません。
