近年，わが国では臨床検査の精度保証がクローズアップされ，急速に第三者認定の取得が重要視されるようになり，ISO 15189認定を取得する施設も増えてきている。一方，米国においては，CLIA’88（臨床検査改善勧告法1988）の施行によって，人の検査材料を扱うすべての臨床検査室は政府機関によって承認された臨床検査室認定機関による認定を受けなければならない。その中で，最も大規模で歴史のある精度が，米国病理医協会（College of American Pathologists; CAP）が提供している臨床検査室認定プログラム（Laboratory Accreditation Program; LAP）である。国立がん研究センター東病院（当院）は，2013年からISO 15189認定を維持継続しているが，当院のビジョンでもある「世界レベルの新しいがん医療の創出」を達成するために2019年よりCAP認定取得を目指し，約3年間の準備期間を経て2022年8月にCAP認定を取得した。そこで，そのCAP認定から得られた経験をもとに，CAPの概要や技能試験の有用性，査察前の病理検査室での取り組み，本査察での対応，さらに査察後の是正やCAPを継続していく上でみえてきた課題について報告する。
In recent years, the quality assurance of clinical testing has attracted attention in Japan, and the acquisition of third-party accreditation has rapidly been emphasized. Accordingly, the number of facilities that have acquired ISO 15189 certification is increasing. On the other hand, in the United States, due to the implementation of CLIA’88 (Clinical Laboratory Improvement Amendments Act 1988), all clinical laboratories that handle human specimens must be certificated by a clinical laboratory accreditation organization approved by the some government agencies. The largest and most traditional of these is the Laboratory Accreditation Program (LAP) provided by the College of American Pathologists (CAP). The National Cancer Center Hospital East has maintained ISO 15189 accreditation since 2013. Furthermore, in order to achieve our vision of “creating new world-class cancer care”, we have been aiming to obtain CAP accreditation since 2019. After about three years of preparation, we acquired CAP accreditation in August 2022. Based on our experience, we will report on the outline of CAP, the usefulness of the proficiency test, the efforts in the pathology laboratory for the inspection, the responses during the inspection, the corrective actions after the inspection, and issues identified in continuously maintaining CAP.
近年，わが国では臨床検査の精度保証がクローズアップされ，急速に第三者認定の取得が重要視されるようになってきた。ISO 15189は，臨床検査室を運営するための国際規格であり，2005年から公益財団法人日本適合性認定協会（Japan Accreditation Board; JAB）によって認定されるようになった1)。
一方，米国においては，Clinical Laboratoties Improvement Amendment: CLIA’88（臨床検査改善勧告法1988）の施行によって，人の検査材料を扱うすべての臨床検査室は，政府機関によって承認された臨床検査室認定機関による認定を受けなければならない。その中で，最も大規模で歴史のある制度が米国病理医協会（College of American Pathologists; CAP）が提供している臨床検査室認定プログラム（Laboratory Accreditation Program; LAP）である2),3)。
国立がん研究センター東病院（当院）は，2013年よりISO 15189認定を維持継続しているが，当院のビジョンでもある「世界レベルの新しいがん医療の創出」の更なる高みを志し，2019年よりCAP認定取得を目指した。約3年間の準備期間を経て2022年8月にCAP認定を取得することができた。今回，CAPの概要を述べると共に，特に病理検査の要求事項に対する病理検査室の主な取り組みや実際の査察からその後の対応・課題について報告する。
CAPの使命として，①病理学および検査医学の実践の場での優秀な人材の育成，②新しい検査技術並びに情報の提供，③臨床診断や治療方針決定のための情報提供により患者・臨床医および国民へのサービスを提供していく先導的な役割を果たすことが掲げられている。
2． CAPの認定についてCAP認定は，国内では30施設（2022年12月現在）が取得しているが，病院全体で取得している施設は当院だけである。なお，過去に遡ると徳島赤十字病院が取得している4)。
3． CAP認定プログラムCAP認定プログラムは，①検査室認定プログラム（Laboratory Accredition Program; LAP），②法医学薬物テスト認定プログラム（Forensic Drug Testing; FDT），③生殖系検査室認定プログラム（Repriductive Laboratory Program; RLAP）の3つに分類される。
CAP-LAPの認定対象となる検査は約1,300項目を超え，幅広く日常検査～特殊検査まで含まれる5)。自施設で実施している分野を選択して認定を受けることになる。認定の有効期間は2年と短く，査察がない期間は中間自己査察を実施している。なお，要求事項は，毎年改定される。
4． CAP技能試験CAP認定を取得するためには，最低でも認定取得申請の6ヶ月前からCAP技能試験を受検しなければならない。検査対象は上述のとおり1,300項目以上あるので，現在実施している検査項目については，全て受検する必要がある。また，最低でも年に2回以上の参加が必須となっている。CAP技能試験は，世界最大規模の国際的な精度管理であり，自施設の検査データ等が国際基準を満たしていることの証明となる。
CAPでは，全ての検査室に共通した要求事項Lab Generalと検査室ごとの要求事項が存在する。Lab Generalは，検査室全般に対する要求事項で，病理検査室では，All Common・Anatomic Pathology・Cytopathologyに大別された3つの要求事項への対応が求められる。ISOよりも細分化されているため要求事項は非常に多い。まずは，各要求事項を理解し，ISOの手順書や記録文書で既に対応できているかを確認した。その後，対応していない要求事項を洗い出し，順次対応した。要求事項は遵守しなければならないため，まずは要求事項の内容を理解し，方針と対応手順を定め，文書化したものを検査室内に周知徹底した。
1） All Common実施している全ての検査に適用される要求事項である。技能検査・品質マネジメント・機器や装置のメンテナンス・温度計の校正等についての対応が求められている。機器や装置は，1年に1回必ずメーカーによる点検を実施していたが，顕微鏡やマイクロメーターに対して日々の点検のみだったため，1年に1回校正を実施することとした。
2） Anatomic Pathology病理組織検査や病理解剖に対する要求事項である。診断に関することだけでなく，組織検体の固定時間，特殊染色や免疫組織化学染色の内部精度管理への対応が求められている（Figure 1）。
自動染色装置を用いた染色項目のヘマトキシリン・エオシン（Hematoxylin-Eosin）染色，エラスチカ・ワンギーソン（Elastica van Gieson）染色，アルシアンブルー-PAS（Alcian Blue-PAS）染色を対象とし，内部精度管理の見直しを行った。残余検体から，ホルマリン固定パラフィン包埋（FFPE）コントロールブロックを作製し，コントロール標本とした。毎朝，診断用の標本を染色する前にコントロール標本を染色し，評価は病理医が行うこととした（Figure 2）。
a：1ヶ月分の内部精度管理標本用のマッペ
b：内部精度管理記録簿
1ヶ月分のコントロール標本はすぐに閲覧できるようにマッペで保管している。コントロール標本は，10年間保管することが求められている。
細胞診検査に対する要求事項である。検体種別ごとの症例数，判定ごとの統計を記録し，1年に1回評価することや，組織学的所見および臨床所見との相関性との確認に関する対応が求められている。また，CAPでは婦人科のスクリーング枚数が，細胞検査士1人あたり1日に100枚までと制限されている6)。対応に苦慮する要求事項に関しては，実際の査察時に相談することとし，コンタミネーション防止対策等を既存の手順書内に追記した。
2． 手順書・記録文書の作成ISOでは，特に病理医に関する病理診断や病理解剖に関する手順書がないため新たに作成した。また，検体受領からの手順書しか作成していなかったため，内視鏡センターや手術室からの検体搬送に関する手順書を作成した。手順書を作成する際は，関連部署と数回の打ち合わせを行い現状の検体搬送手順の確認を行った。現在では，必要に応じて改版し，1年に1回見直しを行っている。
記録文書としては，病理医用とレジデント用および臨床検査技師用各々の内容に分けて切出しに関する力量評価表を作成した。CAPでは，力量評価を実施する頻度は決められていない。
当院では，実際に1人で切出しおよび切出し介助を行う前に力量評価を実施し，その後は1年に1回実施することにしている（Figure 3）。
CAPは検査室の安全性について重要視されている。“洗眼器の設置”はCAP独自の要求事項に対する環境整備，“落下防止バー・扉付の収納棚・動画撮影用カメラの設置”は，ISOの対応としても有用な環境整備である。
1） 洗眼器の設置目に試薬・異物等が入り目を開けられない場合に，そのままの状態で10秒以内に洗眼できる位置に洗眼器が設置されていることが求められている。更に，距離だけでなく，床に障害物がないこと，遠くからでも洗眼器の位置が分かるような掲示物の設置も求められていることから，私たちは検査室内6カ所に洗眼器を設置した（Figure 4）。
a：洗眼器の位置を示す掲示物
b：洗眼器
遠くからでも洗眼器の位置が分かるように掲示物を貼付する。
各洗眼器に対して，週に1回水温や水量の点検を実施すると共に，年に1回洗眼器の位置が適切かの確認および掲示物の有無を確認している。
2） 落下防止バー・扉付の収納棚検査室内の棚に対して落下防止バーの設置（Figure 5）あるいは扉付の収納棚に変更した（Figure 6）。これらの棚は壁打ちし，転倒防止対策を行っている。病理検査室内には，外科医の立ち入りも多いため，収納棚の扉には，中に入っている物品が分かるように工夫している。
扉がない棚には全て落下防止バーを設置した。
病理標本（ブロック・プレパラート）やISO 15189・CAP関連資料等の保管場所が必要になるため病理検査室のレイアウト変更を行い，収納スペースを増やした。収納スペースには，落下防止の観点から扉付の収納棚を設置した。
生検処理と包埋作業時の状況を振り返って確認できるように動画撮影用カメラを設置した（Figure 7）。撮影された動画は，約1ヶ月間保存している。また，カメラ以外にもモニターを設置し，撮影している動画をリアルタイムで確認できるようにしている。リアルタイムに動画を確認することで，後日動画の確認が必要になった場合に対応することができる。また，特に生検処理ではトレーニング中の新人技師の手元の操作を指導者がモニターで確認できることが利点として挙げられる。生検処理はFigure 6に示すように定点カメラを設置しているが，包埋センターに関しては，天井に首振り機能を有しているカメラを設置している。この機能により，検査室内のレイアウト変更を行った場合でのカメラ位置を動かすことなく撮影が可能である。当院では，この一連の設備環境整備をヒロヤ株式会社製のものを採用した。
a：生検処理用
b：包埋用
当院の検査室に合うカメラを選択したため，生検処理用と包埋用のカメラは異なっている。また，レイアウト変更をした場合にも対応できるように生検処理用のカメラは移動が可能であり，包埋用は首振り機能を有している。
ISO取得前に導入していた，機器・装置，特殊染色・免疫組織化学染色に関しては妥当性の確認を実施していなかったため，以下の対応を行った。
①自動固定包埋装置・包埋センター・ミクロトームに対する妥当性の検証と確認を実施した。残余検体を用いて，組織固定から組織染色までの一連の病理組織標本作製を実施し，各工程で診断用の検体と比較して差異がないかを確認し，評価を行った。
②特殊染色・免疫組織化学染色は，染色項目ごとに染色条件の検証を実施した。コンパニオン診断薬は，陽性・陰性各20症例，それ以外は陽性・陰性各10症例の評価が求められている。診断用の既存標本を抽出し，病理医が評価を行った。更に，病理医からの新規一次抗体採用申請をする手順も明確にした。
5． CAP技能試験当院では，CAP技能試験としてestrogen receptor（ER）およびprogesteron receptor（PgR）とhuman epidermal growth factor receptor（HER2）免疫組織化学検査およびEpstein Barr virus in situ hybridization（EBER-ISH）検査に参加している。細胞診検査は，婦人科系と非婦人科系細胞診検査に分かれており，婦人科系を1年に2回，非婦人科系を年に4回受検している。細胞診検査に関しては，サマリーレポートでUnacceptableの評価を得た時，細胞検査士と病理医でディスカッションを行い，自施設の回答が妥当であるのか誤っているのか等の評価を行う。日本では診断で触れる機会の少ない肛門擦過細胞診標本も試験標本として含まれてくるため，技能試験をきっかけに勉強する機会も増えた。
6． 他部門との協働要求事項に対しては検査部が中心となって取り組む内容が多いが，我々は病院全体でCAP認定を取得したため，要求事項の中には検査部以外の部署が主体となり管理してもらう事項も存在する。1例として“霊安室の温度管理”が挙げられる。そのため，改版される要求事項を他部署と共有するだけでなく，CAPの理解を継続してもらう必要がある。
2日間で実施された査察スケジュールをFigure 8に示した。査察前日までに，査察時にすぐに提示できるように①手順書・記録文書の準備，②組織・細胞診標本を2～3症例分準備した。
査察には，科長（Laboratory Director）と技師3名（対応者2名・書記1名）で対応した。2日目の標本を鏡検しながらのディスカッションには病理医2名も参加した。当初の予定では，査察は1日のみであったが査察官の依頼があり，2日目のディスカッションが実施されることになった。査察期間は，臨機応変に対応できるように日常業務を調整しておく必要がある。
査察には通訳の方を依頼したため，質問に対しては日本語で回答した。まずは当院の病理検体の流れに関して病理検査室を移動しながら説明した。特に検体受領時の記録簿は重点的に確認された。患者の識別子を2つ以上記録していたため問題はなかったが，患者IDの記載をしていることを評価していただいた。標本作製の過程では，既にISO認定を取得していることもあり患者誤認対策としてバーコードを用いて認証や管理を行っているため特に指摘事項はなかった。
ホルマリンやキシレン，毒劇物の保管・管理に関する質問はISOの査察と違いはないように感じた。ISOの査察との大きな違いは，CAP技能試験に関する資料の提示と考える。査察前のCAP技能試験の成績を確認されるため，資料をすぐに提示できるように各技能試験にインデックスで分かりやすく整理しておく等の工夫が必要である。
また，Unacceptableとなった標本はディスカッションを行ったので，すばやく標本を準備するだけでなく自身の施設回答，組織診検査においては是正の対応を答えられるようにしておくと良い。
査察時は，質問に答えるだけでなく査察される側からも各要求事項への対応を相談し，アドバイスを求めることが可能なため，これもCAPならではの利点といえる。
2． 指摘事項指摘事項の1つを紹介する。乳がんのHER2判定に関しては1年に1回，異なる評価者が独自に評価を行った場合に，その結果がどれだけ一致するかについての記録書を作成することが求められている。しかし，当院では記録書を作成していないということで指摘を受けた。
是正処置として，「免疫染色HER2判定比較記録」を新規で作成し，判定が解離した症例に関して記録を残すことにした（Figure 9）。また，1ヶ月に1回，病理医2名によるHER2判定の結果を抽出し，各判定（0・1+・2+・3+）の症例数を算出する運用を追加した。
今回，無事CAP認定を取得することができたが，温度依存機器の管理および細胞診の内部精度管理に関する一部の要求事項に対しては，査察前に体制構築が困難であったため，査察官にアドバイスを求めた。今後の課題としては，下記に記載するこれらの要求事項への対応と考えている。
1）温度依存機器の管理：温度依存機器は，試薬や検体保管用の保冷庫や超低温冷凍庫以外にも，自動固定包埋装置や包埋センターも含まれる。新たに追加した温度依存機器には，保冷庫等に対しても年に1回，標準温度計での校正の実施，日々の温度記録を実施していく必要がある。
2）細胞診の内部精度管理：①残余検体からコントロール標本を作製し，診断用標本を染色する前に染色性の確認を実施する。病理組織検査同様に，標本作製の質については病理技師が改善を行い対応し，診断については病理医が対応している。コントロール標本は，乾燥等の影響を受けない標準化された標本が求められており，BDシュアパスTMコレクションバイアル（日本ベクトン・ディッキンソン社）から作製した液状化細胞診（luquid based cytology; LBC）標本をコントロール標本とする。②細胞検査士の力量評価として，婦人科の陰性症例の再スクリーニングが求められている。しかし，マンパワー的にも対応することが難しい。AIの開発を進め，陰性を陰性と確認できるようなシステムの構築を目指していく。
今後はCAPとISOを効率的に維持していくことが重要である。2002年，和田ら7)はCAPとISOが将来的にどのように関係していくかを予測することは難しいとの報告していた。確かに2つの国際認定を並行して運用していくことは容易なことではないが，当院が国内で唯一の施設であることから，国際認定の共存方法を構築し発信していく役割を担っていると考えている。
CAPは新しい機器や試薬，手法に対応する要求事項や医療事故が多発した場合にリアルタイムに要求事項が追加される。CAPに対応していくことにより常に体制を更新しているため，ISOや病院機能評価への対応にも成果を上げている。また，CAP技能試験を受検することで世界基準を直接知ることができるため，検査室の品質向上のみならず自身の成長にもつながっている。
一部内容は，第72回日本医学検査学会in GUNMA（2023年5月，群馬県）において一般演題として発表した。
本論文に関連し，開示すべきCOI 状態にある企業等はありません。
