Ignatzschineria indicaはハエの腸管に常在する細菌で，劣悪な環境に居住する患者の創傷部位から検出される。今回我々は，I. indicaによる菌血症2例を経験した。症例1（66歳，男性）と症例2（89歳，女性）は，共通点として，深刻な経済問題のため，それぞれ，車上生活と不衛生な生活環境という社会背景があった。2例とも下肢潰瘍を合併し（症例1；蛆+，症例2；蛆−），血液培養でI. indicaを検出した。症例1は16S rRNA遺伝子の塩基配列解析により同定し，症例2は，質量分析装置により同定した。2症例とも，抗菌薬感受性は良好であり，抗菌薬投与で改善が得られた。本菌による感染症の症例報告は世界的に少なく，特に我が国からの報告はなく，劣悪環境下の創傷部位感染で蛆を伴う場合は，I. indica感染症の可能性を考慮する必要がある。
To date, I. indica is a resident bacterium in the intestinal tract of flies, and can be detected in wounds with moths and ulcers on the feet of patients living in poor environment. Based on the Fear T’s case report and the summary of previously published 13 cases of Ignatzschineria infection, there were no previous case report in Japan. Herin, we first reported two cases of Ignatzschineria indica bacteremia in Japan. Due severe economic problems, two 70 year-male case and 80 year-female case lives in cars and hoarding house, respectively. Two cases had the ulcer of lower limbs. I. indica in two cases were identified in the culture of blood stream by mass spectrometry method. Thus, two cases successfully treated with antibiotics haboring the sensitivity for I. indica. To the best our knowledge, we first reported two cases of Ignatzschineria indica bacteremia in Japan. Thus, the clinicians should be considered the possibilities of I. indica infection for the cases with moths and ulcers on the feet of patients living in poor environment.
Ignatzschineria属はハエの腸管内常在菌で偏性好気性グラム陰性桿菌である。
2001年，Tóthらは，Sarcophagidae科のハエ（ギリシャ語のsarco [“flesh”] + phage [“食べる”]）の腸管内から，Ignatzschineria属を，最初に単離・発見した1)～3)。Tóthは，ハエを最初に記載したオーストリアの昆虫学者イグナーツ・ルドルフ・シナー（1813–1873）にちなんで，命名した1)～3)。当初はSchineria属とされていたが，現在のIgnatzschineria属に変更となり，I. larvae，I. ureiclastica，I. indica，I. cameli，I. rhizosphaeraeの5菌種が知られている1)～3)。特に，劣悪な環境下で生活をしている人に血流感染を起こすとの報告があるが4)～14)，先行する報告は限られており，その検査所見，臨床的特徴，転帰などは未だ不明な点が多い。
2007年にヒトへの感染が初めてRoudiereら5)によって報告された。海外では，最初のRoudiereらの症例報告を含め13例が報告され，emerging human pathogens（新興病原体）として注目されているが4)～14)，国内では学会報告の1例のみと極めて稀で，まとまった文献報告も認められていない15)。
I. indicaはハエの幼虫（マゴット）に感染し，創傷や皮膚の損傷部位に侵入する4)～14)。感染部位における壊死組織や潰瘍などの環境に，適応して増殖する4)～14)。さらに，ハエは，感染した組織や体液からI. indicaを摂取し，他のヒトに感染を広げる4)～14)。最終的に，免疫力の低下などのリスク因子を有する患者群において，全身性の感染症である菌血症，敗血症をきたすと推定されている4)～14)。
I. indicaを含む希少感染症における細菌の同定には，難渋することも多い4)～14)。さらに，細菌の同定がなされないと適切な抗生剤治療も実施できないため，患者の治療転帰へ大きな影響を及ぼす。
今回，我々は，当院でI. indicaによる菌血症の2症例を経験したので，微生物学的検査，細菌の同定，および臨床経過，治療転帰も含め報告する。
当院では，医師，もしくは看護師が，血液培養採血を実施している。当院で実施している「血液培養の方法」，「血液培養ボトルの種類」，「測定装置」は以下の通りである。
1． 血液培養の方法日本臨床微生物学会：血液培養検査ガイド16)に沿って実施した。
2． 血液培養ボトルの種類，測定装置血液培養ボトルはBDバクテックTMの22F嫌気レズンボトルP，23F好気レズンボトルP，20F小児用レズンボトルPを使用した。血液培養装置は，BDバクテックFX，BDバクテックFX40で運用した。菌名同定の機器としてMALDI Biotyperを使用した。
3． 薬剤感受性The Clinical and Laboratory Standards Institute Subcommittee on Antimicrobial Susceptibility Testingの指針に沿って，判定した17),18)。
症例1は，66歳，男性で，主訴は，左下肢の激痛と出血で，2015年5月7日に当院救急外来を受診し，入院となった。既往歴は，詳細不明で，生活歴は，車上生活者で，住居はなかった。入院時所見は，体温35.4℃と低体温を認め，脈拍166/分と頻脈をきたしており，血圧102/63 mmHg，呼吸数22回／分，SpO2（room air, rest）98%であった。左下肢患部は，出血し，浸出液は黒色調に変色しており，蛆が認められ，悪臭を伴っており，左下腿潰瘍をきたしていた。血液検査では，白血球増加（WBC 15.39 × 103/μL, neut 79.5%）と著明な炎症反応の上昇（CRP 10.69 mg/dL）がみられ，蜂窩織炎の併発も考えられた（Table 1）。
| 症例1 | 症例2 | ||
|---|---|---|---|
| CBC | WBC | 15.39 × 103/μL | 9.35 × 103/μL |
| Hb | 12.1 mg/dL | 11.4 mg/dL | |
| Plt | 39.7 × 103/μL | 37.1 × 103/μL | |
| Coagulation | PT-INR | 1.2 | 1.1 |
| FBG | 593.0 mg/dL | 483.6 mg/dL | |
| FDP | 8.7 μg/mL | 10.2 μg/mL | |
| D-dimer | 3.23 μg/mL | 6.50 μg/mL | |
| S.C. | T.BIL | 2.2 mg/dL | 1.2 mg/dL |
| AST | 15 IU/L | 16 IU/L | |
| ALT | 6 IU/L | 21 IU/L | |
| GLU | 193 mg/dL | 146 mg/dL | |
| BUN | 55.4 mg/dL | 68.3 mg/dL | |
| Cr | 1.0 mg/dL | 1.68 mg/dL | |
| Sero | CRP | 10.6 mg/dL | 10.5 mg/dL |
症例2は，89歳，女性で，主訴は，発熱，体動困難，意識障害で，2021年5月25日に当院救急外来に搬送された。転倒後，目撃者がなく，少なくとも2–3日間経過していた。既往歴はなく，生活歴は，部屋はごみが散乱し，極めて不衛生な生活環境であった。入院時所見は，体温37.2℃と微熱を認め，脈拍115/分と頻脈をきたしており，血圧161/109 mmHg，呼吸数20回／分，SpO2（room air, rest）98%であった。悪臭を伴う下肢のびらんと仙骨部褥瘡を認めた。患部に蛆は確認できなかった。血液検査では，白血球増加（WBC 9.35 × 103/μL, neut 82.1%）と著明な炎症反応の上昇（CRP 10.50 mg/dL）がみられた（Table 1）。
左下肢創部培養検査から，Proteus vulgaris，Morganella morganii，Wohlfahrtiimonas chitiniclasticaが検出された。入院時に採取した血液培養2セットからグラム陰性桿菌が検出された。2015年時点の質量分析装置；MALDI-BioTyper（Library version 4）（5,627菌株）では同定できず，16S rRNA遺伝子解析でI. indicaと同定した（Data not shown）。系統樹を，Figure 1で示す。後日，質量分析装置；MALDI-BioTyper（Library version 7）（7,311菌株）でも同定し得た。
カテーテル尿からは，Esherichia coli 105 cfu/mL，Streptococcus mitis 105 cfu/mLが検出された。喀痰からは，Staphylococcus aureus，Streptococcus viridansが検出された。入院時に採取した血液培養2セットからグラム陰性桿菌が検出された。質量分析装置；MALDI-BioTyper（ver. 7）で，I. indicaと同定された。
3． 血液培養におけるI. indica同定と微生物学的特徴2症例の血液培養の陽性シグナル時間は，46時間（症例1），42時間（症例2）であり，血液培養好気ボトルのみ2セット陽性となった。血液培養ボトルからの菌体の染色形態は，細く長かった（Figure 2A）。サブカルチャー後24時間で，血液寒天培地で溶血は認めず，臭気を伴い，やや光沢のある白色コロニーを認めた（Figure 2B）。BTB寒天培地では微小なコロニーで，24時間では発育が十分ではなかったが，48時間培養で十分発育した（Figure 2B）。菌種の同定は，BDフェニックスTM全自動同定感受性検査システムと質量分析装置（MALDI Biotyper: ver. 7）を用いた。BDフェニックスTM全自動同定感受性検査システムでの同定結果は，Achromoacter spp.（NMIC441/IDを使用）であった。今回の2症例で得られた菌株とAchromobacterの生化学的性状を比較すると，運動性，SS寒天培地での発育，24℃および41℃での発育が異なっていた。質量分析での結果を示す（Table 2）。2症例ともMALDI-BioTyper（ver. 7）で同定を行ったが，症例1，症例2ともに，I. indicaと同定がすることができた（2症例とも，Score valueは，2.000以上であった。）（Table 3）。薬剤感受性の結果を示す（Table 4）。マクロライド系薬以外は良好な感受性を示した。
| オキシダーゼ | カタラーゼ | 運動性 | 溶血性 | リジン | オルニチン | アルギニン | SS寒天培地 | 41℃での発育 | 24℃での発育 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 今回の2症例 | （+） | （+） | （−） | （−） | （−） | （−） | （−） | （−） | （+） | （+） |
| Achromobacter | （+） | （+） | （+） | （−） | （−） | （−） | （−） | （+） | （−） | （−） |
| Case | Ranking | Organism（best mach） | Score value |
|---|---|---|---|
| 症例1 | 1 | Ignatzschineria indica MCW_10204 MCW | 2.266 |
| 2 | Ignatzschineria indica DSM 22309T DSM | 2.113 | |
| 症例2 | 1 | Ignatzschineria indica DSM 22309T DSM | 2.096 |
| 2 | Ignatzschineria indica MCW_10204 MCW | 2.035 |
症例1は，MALDI Biotyperの臨床細菌のライブラリーのupdate後に再度，同定した。
| 症例1 | 症例2 | |||
|---|---|---|---|---|
| 創部培養（左下肢） | 血液培養 | 尿培養 | 喀痰培養 | 血液培養 |
| Proteus vulgaris Morganella morganii Wohlfahrtiimonas chitiniclastica |
16S rRNA遺伝子解析で，Ignatzschineria indicaと同定 （後にMALDI Biotyper: libraryのup date後に同定）。 |
Proteus vulgaris Morganella morganii | Staphylococcus aureus Streptococcus viridans | Ignatzschineria indica（MALDI Biotyper: library version 7で同定）。 |
| 症例1 | 症例2 | CLSI | |
|---|---|---|---|
| PCG | ≤ 0.06 | ≤ 0.06 | |
| ABPC | ≤ 0.12 | ≤ 0.12 | |
| S/A | ≤ 0.06 | ≤ 0.06 | |
| ACV | ≤ 0.12 | ≤ 0.12 | |
| CEZ | 0.5 | 1 | S |
| CTX | ≤ 0.06 | ≤ 0.06 | S |
| CFDN | ≤ 0.25 | ≤ 0.25 | |
| CTRX | ≤ 0.25 | ≤ 0.25 | S |
| CFPM | ≤ 0.25 | ≤ 0.25 | S |
| MEPM | ≤ 0.06 | ≤ 0.06 | S |
| AZM | ≤ 0.12 | ≤ 0.12 | |
| IPM | ≤ 0.12 | 0.5 | S |
| MINO | ≤ 1 | ≤ 1 | S |
| CAM | 8 | 8 | R |
| EM | > 2 | > 2 | R |
| LVFX | 1 | 1 | |
| ST | ≤ 0.5 | ≤ 0.5 |
症例1と症例2の臨床経過をFigure 3A, Bに示す。2症例ともに，抗菌薬によるempiric therapyを行い，各種培養検査の結果，薬剤感受性を有していることを確認した。速やかに，炎症所見は改善傾向となり，皮膚患部の創傷も治癒傾向となった。炎症所見の改善が得られた。症例1は，第1–7病日でmeropenemを使用し，感受性をみて，ciprofloxacinへ変更した。第14病日に退院となった。症例2は，ceftriaxonを投与し，軽快した。第9病日に，リハビリテーション目的で，転院となった。
我々は，希少感染症であるI. indica菌血症の臨床微生物検査所見および臨床的特徴について，本邦で初めて報告した。2症例の共通点として，深刻な経済問題のため不衛生な生活環境で下肢潰瘍を合併し血液培養により検出した。I. indicaの同定に際して，症例1は16S rRNA遺伝子の塩基配列解析により同定し，症例2は質量分析装置により同定した。いずれの症例も，抗生剤投与が奏効した。劣悪環境下の創傷部位感染を伴う場合は，I. indica感染症の可能性を考慮する必要がある。
従来は，形態学的・生化学的手法を用いて，コロニーから細菌同定が行われていたが，近年，質量分析装置（MALDI Biotyper）の簡便性と有効性が報告され，多くの臨床現場で導入されている19),20)。
当院の2症例においても，質量分析装置（MALDI Biotyper）で，同定を行った19),20)。症例1は，当時のデータベースにI. indicaの収載がなく，当初質量分析装置での同定は不可能であったため，宮崎県衛生環境研究所に依頼して，16S rRNAの塩基配列解析によって菌種同定を行い，I. indicaと同定した。症例2は，質量分析装置のデーターベース更新によってI. indicaと同定することができた。
I. indica菌血症は不衛生環境にあり創傷部位を有する患者において検出されると報告されている（Table 5）。本2症例も，救急搬送時に，すでに下肢を中心として皮膚の創傷・損傷を認めており，I. indicaの感染が推測された。特に，症例1ではハエの幼虫（マゴット）を皮膚の創傷・損傷部位に認めたが，症例2では，ハエの幼虫を認めなかった。いずれの症例も，深刻な経済問題のため不衛生な生活環境で下肢潰瘍を合併し，菌血症をきたし，血液培養から検出した。
| 報告者 | 年代 | 国 | 年齢・性別 | 生活歴 | 傷の有無 | 蛆の有無（magott） | 薬剤耐性 | 治療薬 | 創部・外科的処置 | 転帰 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 症例1 | 2024 | Japan | 70歳・男性 | 非衛生的環境 | 左足の褥瘡 あり |
蛆（+） | マクロライド系 | MEPM→CPFX | あり | 生存 |
| 症例2 | 2024 | Japan | 80歳・女性 | 非衛生的環境 | 両足に びらんあり |
蛆（−） | マクロライド系 | CTRX | あり | 生存 |
| Roudiere et al. | 2007 | France | 39歳・男性 | 非衛生的環境 | 両下肢 潰瘍あり |
蛆（+） | ホスホマイシン | ofloxacin plus cefotaxime | あり | 生存 |
| Barker et al. | 2007 | USA | 64歳・男性 | 非衛生的環境 | 左下肢疼痛 潰瘍あり |
蛆（+） | 記載なし | Ampicillin plus VCM→cephalexin | あり | 生存 |
| Barker et al. | 2007 | USA | 67歳・男性 | 非衛生的環境 | 左下肢 潰瘍あり |
蛆（+） | 記載なし | CPFX plus VCM | あり | 記載なし |
| Barker et al. | 2007 | USA | 26歳・男性 | 非衛生的環境 | 記載なし | 蛆（−） | 記載なし | 記載なし | なし | 記載なし |
| Brun et al. | 2015 | France | 69歳・男性 | 記載なし | 両下肢，肩 潰瘍あり |
蛆（+） | ホスホマイシン | CTRX | あり | 死亡 |
| Heddema et al. | 2016 | Netherland | 71歳・男性 | 非衛生的環境 | 右下肢 潰瘍あり |
蛆（+） | カルバペネム系 | Amoxicillin-clavulanate | あり | 生存 |
| Mejias et al. | 2016 | USA | 76歳・女性 | HT，DM，乳房腫瘍 | 左乳房 潰瘍あり |
蛆（+） | 特になし | PIPC/TAZ | あり | 生存 |
| Hugh Muse et al. | 2017 | USA | 46歳・男性 | 高血圧，CKD | 背部 潰瘍あり |
蛆（+） | 特になし | Ampicillin plus Cefepime | あり | 生存 |
| Lysaght TB et al. | 2018 | USA | 37歳・男性 | 非衛生的環境 | 左下肢 潰瘍 |
蛆（+） | 記載なし | PIPC/TAZ，VCM，CLDM | あり | 生存 |
| Cipolla L et al. | 2018 | Argentina | 72歳・男性 | 非衛生的環境 | 左下肢 潰瘍 |
蛆（+） | 記載なし | CPFX，CLDM | あり | 生存 |
| Deslandes V et al. | 2019 | Canada | 高齢 | 非衛生的環境 | 左下肢 傷あり |
蛆（+） | 特になし | PIPC/TAZ | あり | 生存 |
| Snyder S et al. | 2020 | USA | 82歳・男性 | 心疾患， 末梢血管疾患 |
両下肢 褥瘡あり |
蛆（+） | テトラサイクリン | CTRX | あり | 生存 |
| Fear T et al. | 2020 | Canada | 60歳・男性 | 非衛生的環境 | 左下肢 潰瘍あり |
蛆（+） | 記載なし | PIPC/TAZ | あり | 生存 |
薬剤感受性に関しては，海外の報告では，比較的薬剤耐性は少ないことが報告されているが，一部において，テトラサイクリンに，中程度に感受性を有することもあり，注意が必要である4)～14)。症例1は，当初meropenemを使用し，臨床症状と血液検査・炎症反応の推移を考慮して，ciprofloxacinへ変更し軽快した。症例2は，ceftriaxonを投与し軽快した。
I. indicaの感染リスク要因として，高齢，衛生状態の悪さ，開放創，末梢血管疾患，大酒家，低経済的社会的地位（low socioeconomic status）などが報告されている4)～14)。本2症例も，高齢，衛生状態の悪さ，低経済的社会的地位が，合致した。感染リスク要因を有する患者群では，I. indicaによる感染症・菌血症を，強く疑う必要がある。
I. indica感染症は，本邦で希少感染症で，不衛生環境にあり，創傷や蛆の寄生を有する患者において検出される可能性がある。質量分析装置（MALDI Biotyper）による菌の同定は有効であり，積極的に利用されたい。さらに，I. indica感染症の同定により，適切な抗生剤の治療選択にも結び付く可能性がある。今後，症例を蓄積し，希少感染症であるI. indica感染症の病態，治療，感染リスク因子の解明に繋げていきたい。
I. indica菌血症をきたした2症例の臨床検査の特徴，臨床的特徴と転帰についての詳細は，2021年度日本臨技九州支部医学検査学会（第55回）で，報告した。
（Case 1 has been submitted elsewhere as a case report in English Literature by Kawano N et al.）
本論文に関連し，開示すべきCOI 状態にある企業等はありません。
