全国済生会臨床検査室におけるヒヤリ・ハット／インシデント／アクシデント報告の実態，報告数を増やす取り組みに対するアンケート調査結果

Abstract

近年，臨床現場においてインシデント報告活動の活性化は，医療の安全性向上に重要であることが多く報告されている。しかし，国内外において臨床検査技師の業務に関連して発生するインシデント，アクシデント件数についての報告はほとんどなされていないのが現状である。そこで，全国の臨床検査室を保有する済生会医療施設での実態をアンケート調査し報告数を把握するとともに，報告を増やす取り組みや報告後の改善対策の取り組みについて調査を行った。76施設中71施設から回答を得た。ヒヤリ・ハット／インシデント／アクシデント合計報告数の最大値は536件，最小値は0件であった。検査技師一人あたりの報告数最大値は32.3件であった。報告数を増やす取り組みとして，報告の重要性の意識づけや報告内容の共有，報告しやすい環境整備，報告数の目標値設定などが行われていた。報告後の取り組みは，関連部門スタッフへの注意喚起，インシデント事例に関する手順書・作業書の変更や作業環境の調整，インシデント実施者への注意，インシデント事例に関する教育内容の見直しの順に多かった。インシデントとヒヤリ・ハット報告数に正の相関を認めた。報告数を増やす取り組みと報告数の増加には関連性がみられなかったものの，インシデント報告後の改善対策項目数と報告数の増加には関連性を認めた。報告後の改善活動の取り組みによる現場への良い影響が報告数の増加につながっていると考えられる。

Translated Abstract

Currently, there have been many reports that activating incident and accident reporting activities are important initiative for improving medical safety in clinical scene. However, there are few reports on the number of incidents and accidents that occur in association with the work of clinical laboratory technicians in Japan and overseas. Therefore, we conducted a questionnaire survey on the incident and accident reporting activities at 76 nationwide Saiseikai medical facilities that have clinical laboratories, as well as facilitating activities to increase reporting and the action process against the incidents/accidents. We received responses from 71 (93%) out of 76 facilities. The maximum total number of near misses/incidents/accidents reported was 536, and the minimum was 0. The maximum number of cases reported per technician was 32.3. Many activities were made to increase the number of reports, including promotional activities of reporting, sharing report content, establishing a system for easy reporting, and setting targets for the number of reports. The most common action process against the incident/accident report were: alerting related department staff, changing procedures/work manuals, improving the work environment related to the incident, alerting those who carried out the incident, and revision of educational instruction related to the incident. A positive correlation was found between the number of incident reports and the number of near misses. Although there was no relationship between activities to increase the number of reports and the number of reports, association was found between the number of incident report and the number of actions against incident report. It was thought that improvement actions against incident report had a positive impact on clinical practice and led to an increase in the number of incident reports.

I　 背景

日常の医療安全管理の推進には職員から集められたインシデント報告を分析し，患者に影響するリスクレベルも考慮しながら優先順位をつけて予防や再発の防止対策を行うことが重要である。そのために必要な項目として，①報告文化，②正義・公正の文化，③柔軟な文化，④学習する文化が挙げられる。なかでも報告文化は再発予防において極めて重要であり，インシデント報告数を増やすことは医療安全を推進するには欠かせないと言われている¹⁾。しかし，現在，国内外における臨床検査技師の業務に関連して発生するインシデント，アクシデント数に関する調査報告が少ない状況である。そこで，全国の済生会医療施設のうち臨床検査室を保有する76施設でのインシデント報告の実態をアンケート調査し，報告数を把握するとともに，ヒヤリ・ハット／インシデント／アクシデント報告数の年度別推移と報告数を増やす取り組み，報告後の取り組みとの関連について調査を行った。

II　 方法

1． アンケート調査

1） 調査対象・方法

全国済生会医療施設のうち臨床検査室を有する76施設を対象とし，Google Formsを用いてアンケート結果を回収した。統計解析は対応のないt検定，およびSPSS software package（version 26.0, IBM Japan Inc, Tokyo, Japan）を用いた相関係数で比較した。

2） 調査項目

アンケート調査項目を以下とした。

・病床数，臨床検査技師数

・ヒヤリ・ハット数／インシデント数／アクシデント数

・報告数の部門間差有無

・ヒヤリ・ハット／インシデント／アクシデント報告（以下，インシデント等報告）を増やす取り組みの有無

・病院全体でのレポート数（インシデント等報告数）を増やす取り組み事例

・検査部でのレポート数（インシデント等報告数）を増やす取り組み事例

・インシデント等報告後の流れ

・改善方法として取り組んだ内容

・改善の具体的な事例

3） 調査期間

2020年4月1日～2022年3月31日の3年間とした。

本研究は患者情報，生体情報を使用していないので，倫理委員会からの承認を免除された。

III　 結果

1． 回答率

76施設中71施設から回答があり，回答率は93.4%であった。

2． 病床数および臨床検査技師数

平均病床数は287.4床，最小26床，最大644床であった。検査技師数は平均22名，最小1名，最大102名，71施設合計技師数は1,548名であった。

3． インシデント等報告収集状況

回答のあった71施設中ヒヤリ・ハット，インシデント，アクシデント報告の収集および病院への報告を行っていた施設は64施設であった。ただし，そのうち2施設はシステムの変更などにより前年度までの報告が記録として残っていなかった。7施設はヒヤリ・ハットの収集を行っていなかった。

4． ヒヤリ・ハット数，インシデント数，アクシデント数（2020～2022年度）（Table 1）

Table 1　各施設でのヒヤリ・ハット，インシデント，アクシデントの報告数

	最大	最小	平均	中央値
ヒヤリ・ハット報告数	479	0	17	2
インシデント報告数	161	0	23	12
アクシデント報告数	31	0	1.4	0
総報告数*	536	0	43	20
技師一人当たり総報告数**	32.3	0	2.6	1.1

*ヒヤリ・ハット，インシデント，アクシデント合計報告数

**各施設総報告数を所属技師数で除した値

ヒヤリ・ハット，インシデント，アクシデントの報告数に関する施設ごとの合計数および各件数は，以下の通りである。今回，ヒヤリ・ハット，インシデント，アクシデントの分類は各施設の基準に従った件数とした。

1） ヒヤリ・ハット，インシデント，アクシデント合計報告数

最大536件，最小0件，平均43件，中央値20件であった。また，検査技師一人あたりの報告数は，最大32.3件，最小0件，平均2.6件，中央値1.1件であった。報告数が最大であった施設と，技師一人あたりの報告数が最大となった施設とは別の施設であった。

2） ヒヤリ・ハット報告数

最大479件，最小0件，平均17件であった。3年間とも0件の施設が複数認められた。

3） インシデント報告数

最大161件，最小0件，平均23件，中央値12件であった。3年間とも0件の施設は3施設であった。

4） アクシデント報告数

最大31件，最小0件，平均1.4件，中央値0件であった。3年間とも0件の施設は38施設であった。

5． 報告数の部門間差有無

検体部門，生理部門，病理部門に分けて設問を行ったところ，「検体部門が多い」が25施設と最も多く，続いて「部門間差はない」が23施設，「生理部門が多い」が8施設，「病理部門が多い」3施設，「その他」が8施設であった（Figure 1）。

Figure 1　 報告数の部門間差

6． インシデント等報告数を増やす取り組みの有無

67施設（94%）が報告を増やす取り組みを行っており，取り組みを行っていない施設は4施設（6%）であった。取り組み内容としては，重要性の意識づけやインシデント情報の共有，報告しやすい環境整備，報告数の公表・報告数値目標設定，報告の指示，報告数の多い部門の表彰，報告者への感謝状などがあった。報告しやすい環境整備には，報告が簡便に行えるツールやシステムの導入といったハード面に加えて，当人に責任や解決策を押しつけない体制の構築など精神面での対応も含まれる（Table 2）。

Table 2　報告数を増やす取り組み

報告を増やす取り組み	件数
重要性の意識づけ	26
インシデント情報の共有	23
報告しやすい環境整備	17
報告数の公表・数値目標設定	17
些細な事例の拾い出し	8
報告の指示	6
表彰状・感謝状	2
重点取り組み項目の設定	1
上司が積極的に報告	1

7． 病院全体でのインシデント等報告を増やす取り組み事例

安全対策委員会を中心とした報告への働きかけと啓蒙教育が最も多かった。教育内容として，報告すべき内容や重大事故を防ぐための報告活動の重要性，また，報告が個人を責めるものではないこと等が挙げられていた。次いで，報告内容の共有，報告しやすい環境づくりやシステムの導入と続く。報告しやすい環境づくりには部署ごとに報告目標数が決められている施設，報告重点目標の設定，報告数の少ない部署への委員会からの注意，多い部署への表彰活動などもみられた。些細な事例を収集するために報告するかどうか判断に迷う事例をヒヤリ・ハットとは別にモヤっとレポート報告として取り組みを行っている施設もあった。

8． 検査部でのインシデント等報告数を増やす取り組み事例

病院からの教育啓蒙活動とは別に取り組みを行っている検査部は多く，検査部独自の活動を行っていない施設は11件のみであった。報告の重要性に対する意識づけや報告事例の共有のほかに，些細な事例，検査部以外の部署関連での事例，当事者以外（発見者）からの報告などの強化にも取り組まれていた。また，業務日誌など日々の活動報告から上長がインシデントやヒヤリ・ハットレポートを提出するよう指示している施設もあった。上長が積極的に報告する，検査部の部門ごとに目標値を定める，少ない部門に注意喚起を行うなどの取り組みもみられた。

9． インシデント等報告後の流れ

報告後の流れとして，「報告内容の共有」を行っている施設が67件，その後，「原因分析，改善方法検討会議開催」「上長による改善方法の承認」まで行っている施設が51件，それらを行ったうえで「改善活動後の評価」まで実施している施設は34件であった。

10． 改善方法として取り組んだ内容

インシデント等報告後の改善方法としての取り組みは「関連部門スタッフへの注意喚起」「インシデント事例に関する手順書・作業書の改訂」「インシデント事例に関する業務環境の調整」「インシデント実施者への注意」「インシデント事例に関する教育内容の見直し」「インシデント実施者への教育訓練の実施」「インシデント事例に関するロールプレイの実施」の順に多かった（Figure 2）。

Figure 2　 インシデント等報告後に改善方法として取り組んだ項目別件数

11． 改善方法として取り組んだ具体事例

具体的事例を以下に記す。

〈教育訓練の実施・教育内容の見直し〉

・皮膚トラブルや転倒転落防止のため，皮膚・排泄ケア特定認定看護師によるスキンケア講習会や理学療法士による患者移乗講習会の開催

・合理性に欠けたデータ報告防止を目的とした，夜勤で遭遇する検査データ判読講習会の定期的な開催

・インシデント実施者が検査部内勉強会を担当し対策の周知と注意喚起を実施

〈手順書・作業書の変更〉

・結果入力ミスや検査実施漏れ，依頼書と検体の不一致，検体保存方法・廃棄間違い，採血管間違い，追加検体選択ミスなどに対してダブルチェック手順の追加

・ダブルチェック体制が機能しなかった事例への対策として，ダブルチェックを行うタイミングをずらす，チェックするシステムや帳票を別のもので行う等の工夫

〈業務環境の調整〉

・採血指示見落とし防止・検体保存方法間違い防止等を目的とした，採血管ラベルへ表示項目追加

・転倒につながる物品の排除，変更

・システム導入や改修による人的ミスの削減

・結果報告遅延対策として，迅速装置の導入，ミスの起こりにくい機材への変更，保守・修理契約の見直し，メンテナンス内容の見直しとチェックリストの作成

・機材配置の変更

・名前の似た染色液や試薬置き場の変更

・搬送ラックの区別による検体保存方法ミスの防止

・連絡体制の変更，多職種間での申し送りツールの作成

〈その他〉

・期限切れ検査容器使用防止を目的とした検査技師による病棟ラウンドの実施

12． インシデント等報告数，報告増加数との関連項目

インシデント等報告数と臨床検査技師数および病床数に正の相関を認めた。また，報告数と改善方法として取り組んだ項目数にも正の相関を認めた。しかし，報告を増やす取り組みの数と報告数との間には相関がみられなかった（Table 3）。

Table 3　インシデント等報告数と臨床検査技師数および病床数，報告数を増やす取り組み数，改善取り組み項目数との相関

	Spearmanの相関係数
	r	p値1)
臨床検査技師数	0.328	< 0.001
病床数	0.266	0.003
報告を増やす取り組み数	0.045	0.659
改善取り組み項目数	0.208	0.028

¹⁾Spearman相関係数に対する有意確率p　有意差あり：p < 0.05

報告増加件数は2020年度の技師一人あたり報告数を基準とし，2021年度あるいは2022年度の報告数がより増加したほうで算出した。改善方法として取り組んだ項目の数が報告数の増加と正の相関を認めた。いっぽう，報告を増やす取り組み数と報告数の増加には有意差を認めなかった。（Table 4）。改善方法として取り組んだ項目別では，「インシデント実施者への注意」「インシデント事例に関する教育内容の見直し」「インシデント事例に関する業務環境の調整」を実施したほうがしなかった場合よりも有意に報告数の増加がみられた。しかし，報告数を増やす取り組み項目別ではその実施の有無と報告数の増加に有意差は認められなかった（Table 5）。

Table 4　インシデント等報告数の増加と改善方法として取り組んだ項目数，報告を増やす取り組み数との関係

	Spearmanの相関係数
	r	p値1)
報告を増やす取り組み数	−0.030	0.817
改善取り組み項目数	0.416	0.001

¹⁾Spearman相関係数に対する有意確率p　有意差あり：p < 0.05

Table 5　報告を増やす取り組み実施の有無，改善方法として取り組んだ項目実施の有無とインシデント等報告数の増加との関係

報告を増やす取り組み	実施		増減		対応のないt検定
	有	無	有	無	p value
重要性の意識づけ	26	35	−0.33 ± 1.84	0.39 ± 1.98	0.15
インシデント情報の共有	23	38	0.33 ± 1.71	−0.07 ± 2.07	0.44
報告しやすい環境整備	17	44	0.65 ± 1.82	−0.13 ± 1.96	0.16
報告数の公表　数値目標設定	17	44	−0.05 ± 0.56	0.14 ± 2.26	0.73
報告の指示	6	55	−0.24 ± 0.60	0.12 ± 2.03	0.66
表彰・感謝状	2	59	−0.13 ± 0.14	0.09 ± 1.97	0.87
重点取り組み項目の設定	1	60	5.000	0.00 ± 1.85	0.01
上司者が積極的に報告	1	60	−0.730	0.01 ± 1.95	0.68
些細な事例の拾い出し	8	53	0.26 ± 0.84	0.06 ± 2.06	0.79

有意差あり：p < 0.05

改善方法として取り組んだ項目	実施		増減		対応のないt検定
	有	無	有	無	p value
インシデント等実施者への注意	35	25	0.55 ± 3.43	−0.56 ± 3.81	0.01
インシデント等実施者への教育訓練	25	35	0.54 ± 5.77	−0.24 ± 2.31	0.08
関連部門スタッフへの注意喚起	50	10	0.10 ± 4.09	0.00 ± 2.83	0.44
インシデント事例に関する教育内容の見直し	27	33	0.58 ± 1.36	−0.32 ± 5.57	0.03
インシデント事例に関する手順書・作業書の改訂	47	15	0.25 ± 2.99	−0.37 ± 6.27	0.14
インシデント事例に関する業務環境の調整	42	18	0.49 ± 2.46	−0.87 ± 5.97	0.02
インシデント事例に関するロールプレイの実施	8	52	0.52 ± 6.92	0.02 ± 3.44	0.31

有意差あり：p < 0.05

IV　 考察

医療安全活動にはインシデントレポートの解析を通して，医療安全や業務改善の活動を繰り返すことが必要である。そのためにも，インシデント等を報告する文化の醸成が非常に重要となってくる。これまで検査室からのインシデント等報告件数の大規模な調査はあまり行われてこなかったが，今回の調査で技師一人あたりの報告数には年間32件から0件と施設によって非常に大きな差があることが判明した。病床数の多い病院ほど報告数は多かったが，報告数を検査技師一人あたりにすると病床数と報告数に関連性はみられなかった。報告を増やす取り組みは94%の施設で実施されていた。しかし，報告を増やす取り組みの項目数と報告数および報告数増加には関連がなかったことから，増やす取り組みにはより多くの報告を促す効果はないようである。

インシデント等報告後改善のための取り組み項目数と報告数および報告数増加に相関が認められたことは，インシデント等の報告を解析し改善の取り組みをより多く行った施設ほど報告が増えることを示している。報告が改善へとつながるポジティブな循環がもたらす効果と考える。インシデント報告者を責めない雰囲気づくりに取り組んでいる施設は多かったが，それでも報告には勇気が必要となる。今回の調査により，勇気を出して行われたインシデント等の報告による改善への取り組みを積み重ねることが，報告へのためらいを打ち消し，報告文化を醸成し安全性が高まる好循環につながっていくと考えられた。

インシデント等報告後に実施された改善のための取り組み項目の中で，報告数の増加に有意だったものは，「インシデント実施者への注意」「インシデント事例に関する教育内容の見直し」「インシデント事例に関する業務環境の調整」であった。検査室では「確認不足」「知識不足」を原因とするインシデントが多いとの報告²⁾，および「教育」のみよりも「業務環境調整」まで改善した事例ほど再発が少ないとの報告³⁾と一致した対応である。このことから教育や業務調整を中心とした改善活動が，整合性を持ってスタッフに受け入れられていることが窺える。

今回のアンケート調査では，ヒヤリ・ハット，インシデント，アクシデントの分類方法を各施設の分類に委ねた。ヒヤリ・ハットやインシデントよりもアクシデント数が多い施設があり，ハインリッヒの法則を逸脱していた⁴⁾。このことから，各施設でのインシデントレベルの分類に差があることが判明した。また，その収集体制にも差があったことからヒヤリ・ハットの報告数や報告数の増減が，インシデントやアクシデントの報告数と関連性があるか否かに関しては調査できなかった。

V　 結語

全国済生会臨床検査室におけるヒヤリ・ハット／インシデント／アクシデント報告の現状調査を行った。技師一人あたりの報告数は施設間で32件から0件と大きな差がみられた。報告数が多いあるいは報告数が増加した施設ではインシデント等報告後の改善への取り組みが多く実施されており，その取り組み内容を施設間で共有することが報告数の少ない施設での報告文化の醸成に寄与できると考える。

COI開示

本論文に関連し，開示すべきCOI 状態にある企業等はありません。

 謝辞

アンケート調査にご協力いただいた，済生会病院検査室長の皆様に感謝の意を表します。

文献

• 1)   大庭  明子：インシデント報告を活用した医療安全活動．週刊医学界新聞（看護号），2024; 第3555号．医学書院，https://www.igaku-shoin.co.jp/paper/archive/y2024/3555_02（2024年3月28日アクセス）
• 2)   齋藤  大造，他：テキストマイニングを用いた臨床検査部門におけるインシデント・アクシデントレポートの分析．生物資料分析，2018; 41: 236–242.
• 3)   有吉  彩，他：検査室における再発インシデントの特徴．医学検査，2019; 68: 7–12.
• 4)  H. W. ハインリッヒ，他，総合安全工学研究所（訳）：ハインリッヒ産業災害防止論．468，海文堂出版，東京，1982.