Moraxella osloensisはヒトの上気道に常在するグラム陰性球桿菌であるが，感染症の起因菌となることは稀であり，特に菌血症としての報告は限られている。今回我々は，下部胆管癌に対して胆管ステントを留置中の87歳男性に発症したM. osloensis菌血症の1例を経験した。患者は38.0℃の発熱，悪寒戦慄，腹痛を主訴に当院を受診した。基礎疾患に下部胆管癌があり，CT検査を施行したところ胆管ステントが逸脱していることが判明した。内視鏡的逆行性胆管ドレナージ（endoscopic retrograde biliary drainage; ERBD）を施行し，胆管ステントを再留置後，入院となった。入院時に血液培養2セットを採取し，tazobactam/piperacillin（TAZ/PIPC）にて治療が開始された。48時間後に血液培養2セット4本の内，好気ボトル1本からグラム不定の細菌が検出され，M. osloensisと同定された。入院後は症状軽快し，入院5日目に退院となった。本症例は胆管ステント逸脱を契機に発症したM. osloensis菌血症であり，稀少菌ではあるが免疫低下例やデバイス関連感染において鑑別すべき起因菌であることを示唆している。
Moraxella osloensis is a gram-negative coccobacillus commonly present in the human upper respiratory tract. However, it rarely causes infection, and reports of bacteremia are limited. Here, we report a case of M. osloensis bacteremia in an 87-year-old man undergoing biliary stent placement for lower bile duct cancer. The patient visited our hospital with a fever of 38.0°C, chills, and abdominal pain. He had underlying lower bile duct cancer, and a CT scan revealed a dislocated biliary stent. Endoscopic retrograde biliary drainage (ERBD) was performed, and the biliary stent was repositioned before admission. Two blood culture sets were obtained at the time of admission, and treatment with tazobactam/piperacillin (TAZ/PIPC) was initiated. Forty-eight hours later, gram-variant bacteria were detected in one aerobic bottle out of two sets of four blood cultures, and were identified as M. osloensis. After hospitalization, the patient’s symptoms improved, and he was discharged on the fifth day. This case involved M. osloensis bacteremia triggered by biliary stent displacement, and although it is a rare bacterium, it suggests that it is a causative bacterium that should be differentiated in immunocompromised patients and device-related infections.
Moraxella osloensisはヒトの口腔粘膜などの上気道の常在菌として知られている好気性グラム陰性球桿菌である1)。しかし，近年の研究により，本菌が日和見感染症の原因菌として関与するケースが報告されている2)。特に，免疫抑制状態の患者においては，敗血症，髄膜炎，呼吸器感染症，骨髄炎などの重篤な感染症を引き起こすことがある3)。M. osloensisはかつてMoraxella属の中でもあまり注目されていなかったが，16S rRNA遺伝子解析やmulti locus sequence typingによる分類学的研究が進んだ結果，他のMoraxella属細菌との類似点や相違点が明らかになってきた1)。これにより，M. osloensisの正確な同定が可能となり，過去に同定困難であった症例の再評価が進んでいる。今回，我々はM. osloensisによる菌血症を経験したので報告する。
患者：87歳，男性。
主訴：発熱，悪寒戦慄，腹痛。
既往歴：下部胆管癌，高血圧，播種性血管内凝固，総胆管結石，胆管炎，鼠径ヘルニア。
家族歴：不明。
現病歴：38.0℃の発熱，悪寒戦慄，腹痛を主訴に当院を受診した。以前より下部胆管癌で当院消化器内科のかかりつけの患者であった。
来院時身体所見：体温37.2℃，血圧149/76 mmHg，脈拍115回／分，SpO2 97%。
来院時の血液検査結果をTable 1に示す。来院時の血液検査では，CRP 2.98 mg/dL，PCT 0.38 ng/mLと細菌感染症を疑い，AST 285 U/L，ALT 197 U/L，T-Bil 3.14 mg/dL，PLT 9.9 × 104/μLと肝機能障害が認められた。基礎疾患に下部胆管癌があり，CT検査を施行したところ，胆管ステントが逸脱し下行結腸まで移動していることが判明した。内視鏡的逆行性胆管ドレナージ（endoscopic retrograde biliary drainage; ERBD）を施行し，胆管ステントを再留置後（Figure 1），入院となった。ERBD後の血液検査結果をTable 1に示す。ERBD後の血液検査ではAMYの上昇はなく，経過良好であった。入院時に血液培養2セットを採取し，tazobactam/piperacillin（TAZ/PIPC）4.5 gを1日2回で5日間の投与を開始した。48時間後に血液培養2セット4本の内，好気ボトル1本からグラム不定の細菌が検出され，M. osloensisと同定された。入院後は症状軽快し，入院5日目に退院。退院後3か月のフォローで再発は認めなかった。
| 検査項目 | 来院時 | ERBD後 |
|---|---|---|
| BUN | 15.4 mg/dL | 14.8 mg/dL |
| Cre | 1.14 mg/dL | 1.16 mg/dL |
| Na | 134.5 mEq/L | 140.0 mEq/L |
| K | 4.12 mEq/L | 4.16 mEq/L |
| Cl | 103.5 mEq/L | 105.9 mEq/L |
| AST | 285 U/L | 214 U/L |
| ALT | 197 U/L | 193 U/L |
| AMY | 52 U/L | 59 U/L |
| PCT | 0.38 ng/mL | |
| LD | 328 U/L | 199 U/L |
| T-Bil | 3.14 mg/dL | 4.68 mg/dL |
| CK | 45 U/L | 58 U/L |
| CRP | 2.98 mg/dL | 6.57 mg/dL |
| WBC | 66 × 102/μL | 59 × 102/μL |
| RBC | 349 × 102/μL | 348 × 102/μL |
| Hb | 11.2 g/dL | 11.1 g/dL |
| MCV | 97.1 fL | 96.0 fL |
| MCH | 32.1 pg | 31.9 pg |
| MCHC | 33.0% | 33.2% |
| PLT | 9.9 × 104/μL | 10.1 × 104/μL |
血液培養検査は，BD バクテック 23F 好気用レズンボトル（日本ベクトンディッキンソン株式会社：日本BD），BD バクテック 22F 嫌気用レズンボトル（日本BD）を1セットとし，2セットが採取され，バクテックFX（日本BD）にて培養を行った。血液培養開始後，48時間後に好気用レズンボトル1本が陽性となった。培養液のグラム染色はneo-B&Mワコー（富士フイルム和光純薬株式会社）を用いて実施したが，グラム陰性球桿菌の中にグラム陽性桿菌が混在しているかのような像を認めたため，鏡検による菌種の推定は困難であった（Figure 2）。サブカルチャーは，羊血液寒天培地（日本BD）を用いて35℃，5%炭酸ガス条件下で培養を行い，BTB乳糖加寒天培地（日本BD）を用いて35℃，好気条件下で培養を実施した。またGAM半流動培地（島津ダイアグノスティクス）を用いて増菌培養を実施した。
グラム不定の細菌を検出。
24時間培養で羊血液寒天培地に非溶血の白色スムース型コロニーが発育し（Figure 3），BTB乳糖加寒天培地に乳糖非分解の白色スムース型コロニーが発育した（Figure 4）。
発育したコロニーのグラム染色像は培養液のグラム染色像と同様のグラム陰性球桿菌またはグラム陽性桿菌様であった。発育したコロニーはカタラーゼテストが陽性，オキシダーゼテストが陽性であった。TSI培地（極東製薬）にコロニーを摂取したところ，斜面部と高層部共に赤色を呈したのでブドウ糖非発酵菌であることが判明した。グラム染色像，コロニー性状と過去の報告よりMoraxella spp.を疑った2)。API 20 NE（ビオメリュー・ジャパン）で同定検査を実施したところ，プロファイルコードが0000004という結果が得られ，82.3%の確率でMoraxella spp.，IDテスト･HN-20ラピッド（島津ダイアグノスティクス株式会社）で同定検査を実施したところ，プロファイルコードが3040000という結果が得られ，98%の確率でM. osloensisであると同定された。これ以上詳細な同定は困難であったため，Matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry（MALDI-TOF MS）による同定と薬剤感受性検査を外部委託検査にて実施した。外注先では，MALDI Biotyper（ブルカージャパン）を用い，ライブラリバージョン9.0.0.0に基づいて解析が行われた。その結果，Moraxella spp.と同定され，Score valueは1.90であった。なお，当該ライブラリにおけるM. osloensisの登録株数は13株であり，コメントとしてM. osloensisが最も推定される菌種であるとの報告を受けたため，本菌種と同定した。
3. 薬剤感受性検査薬剤感受性試験はドライプレート（栄研化学）を用いて実施され，判定はCLSI M100-30（30版）の基準を参照した4)。本菌についてはCLSIで明確な基準が設けられていないが，同文献に記載の「通常掲載されていない菌種に対する推奨方法」に従って判定を行った。薬剤感受性検査結果をTable 2に示す。本菌は，β-ラクタム系抗菌薬やキノロン系抗菌薬に低いMIC値を示したが，マクロライド系抗菌薬やchloramphenicol，sulfamethoxazole/trimethoprimには高いMIC値であった。また，Nitrocefin試験であるセフィナーゼディスク（日本BD）が陰性であり，β-ラクタマーゼ非産生であった。
| MIC (μg/mL) | |
|---|---|
| ampicillin | 0.5 |
| ampicillin/sulbactam | ≤ 0.5 |
| cefotiam | ≤ 1 |
| cefotaxime | 0.5 |
| ceftriaxone | 0.5 |
| clavulanic acid/amoxicillin | 0.25 |
| erythromycin | > 8 |
| clarithromycin | > 16 |
| azithromycin | 4 |
| tetracycline | > 4 |
| minocycline | 4 |
| chloramphenicol | > 4 |
| sulfamethoxazole/trimethoprim | > 38/2 |
| ciprofloxacin | 1 |
| levofloxacin | 2 |
Moraxella属は鼻腔や口腔粘膜などの上気道の常在菌の一種であり，現在7菌種に分類されている1)。病原菌としては呼吸器感染症の原因となるMoraxella catarrhalisや，ときに結膜炎を起こすMoraxella lacunataなどが知られている。しかし，今回分離されたM. osloensisをはじめその他の菌種は，感染症の起炎菌となることは極めて稀であり，常在菌の一つとして取り扱われてきた。
M. osloensisは好気性グラム陰性短桿菌または球桿菌であり，非運動性のブドウ糖非発酵菌の一種である。本症例でのグラム染色像はグラム陽性桿菌とグラム陰性桿菌の2菌種混在している像を示した。複数菌種の混在が考えられたが，単菌種のコロニーのみの発育であり，発育したコロニーからのグラム染色像は培養液のグラム染色像と同様の結果であったため，単菌種であると判断した。文献を検索するとグラム染色像，コロニー性状，生化学的性状の結果がM. osloensisと同一であったため本菌を疑った2)。API 20 NE，IDテスト･HN-20ラピッドでそれぞれ同定検査を実施したところ，結果が共通でMoraxella属であり，IDテスト･HN-20ラピッドの同定結果でM. osloensisと同定されたため本菌を強く疑った。グラム染色の分類を目的としてvancomycin（VCM）ディスクでの感受性スクリーニング検査があり，VCMはグラム陽性菌にのみ抗菌活性を示すため，阻止円を形成せず耐性であればグラム陰性菌であることが推定できる。本症例ではこの検査を実施していないが，本菌種のような染色性が不定な場合の判定には有用な方法であると考える。グラム染色性の判定を誤ると誤同定に陥る可能性があるため，染色性の判定時には注意が必要である。
培養では羊血液寒天培地，BTB乳糖加寒天培地に良好に発育した。
培養は容易であったものの同定は困難であり，外注の質量分析による同定検査を依頼して本菌を同定した。MALDI-TOF MSは迅速かつ高精度な細菌同定法として臨床現場で広く用いられているが，その同定精度はライブラリに登録されている参照株数や菌種の多様性に依存する。本症例で用いられたBruker MALDI Biotyper（ライブラリバージョン9.0.0.0）では，M. osloensisの登録株数は13株にとどまっており，主要臨床菌と比較して登録情報が限定的であった。Bruker社の判定基準では，スコア2.0以上が種レベル同定，1.70～1.99が属レベル同定の目安とされている。本症例ではScore valueは1.90であり，形式上は属レベル同定に相当する結果であった。しかし，登録株数が限られている菌種では，既報においても1.8～1.9台のスコアにとどまる例が多いことが報告されている1)。したがって，本症例のMALDI-TOF MSの結果は，本菌に対する質量分析同定の技術的限界を反映したものと考えられる。一方で，本症例ではMALDI-TOF MSによりMoraxella属レベルまでの同定が得られており，生化学的性状に基づく追加検討を行う前提条件は満たされていた。さらに，本菌はオキシダーゼ陽性，ウレアーゼ陰性，グルコース非発酵性，γ-グルタミルアリルアミダーゼ陽性を示すことが，生化学的性状として報告されている5)。本症例においても，IDテスト･HN-20ラピッドによる生化学的同定でこれらの性状が確認された。これらの性状は，M. catarrhalisやM. lacunataなど他のMoraxella属菌種と比較した場合，一部の酵素活性に差異がみられ，菌種鑑別に有用である（Table 3）。したがって，これらの結果は相補的に本菌種の可能性を支持しており，両検査を総合した場合の同定信頼性は高いと判断できる。また，本症例では実施していないが，16S rRNA遺伝子の塩基配列解析やWhole Genome Sequencing解析を併用すると，より正確な同定が可能になるので本菌種の同定には有用な方法であると考える1)。さらに，本菌に特有の生化学性状として酢酸アルカリ化試験が陽性となる特徴を持ち，他のMoraxella属に本試験で陽性を示す菌種は少ないため本菌の同定に有用な性状試験であると思われた。
| Species | Oxidase | Urease | Glucose | γGA | Reference |
|---|---|---|---|---|---|
| M. osloensis | + | − | Non-fermenter | + | Funke & Bernard5) 口広ほか2) |
| M. catarrhalis | + | − | Non-fermenter | − | Funke & Bernard5) |
| M. nonliquefaciens | + | − | Non-fermenter | −/variable | Funke & Bernard5) |
| M. lacunata | + | − | Variable (±) | − | Funke & Bernard5) |
| Present isolate | + | − | Non-fermenter | + | This study |
薬剤感受性試験では，多くのβ-ラクタム系抗菌薬に感受性を示したが，M. osloensisはESBL産生株が36.8%，またbro1，bro2，およびblaCTX-M1遺伝子の保有率が，それぞれ73.7%，42.1%，および10.5%の株でこれらの遺伝子を保有していたと報告されており，β-ラクタマーゼを産生する株が一定割合存在することが明らかである6)。また，β-ラクタマーゼ産生の有無については症例によって異なるとする報告もあり7)，ペニシリン系抗菌薬の使用には注意が必要であると考える。本症例ではNitrocefin試験を追加で実施し，陰性の結果であったことから，本菌はβ-ラクタマーゼ非産生株であると判断した。本症例では，経験的治療としてTAZ/PIPCが開始され，投与後速やかに解熱と炎症反応の改善が認められ，退院まで良好な経過を示した。外部委託先による薬剤感受性検査結果は治療開始後に判明したが，当該検査パネルにはTAZ/PIPCが含まれておらず，本菌に対する同薬剤の最小発育阻止濃度（MIC）を直接評価することはできなかった。しかしながら，委託検査で得られた感受性パターンは，複数のβ-ラクタム系薬に感受性を示す一方で，マクロライド系薬やST合剤に耐性を示すものであり，既報におけるM. osloensisの薬剤感受性傾向と概ね一致していた3),6),8)。さらに，これまでにM. osloensisに対してTAZ/PIPCが有効であった症例報告も存在することから3)，本症例において観察された良好な臨床反応は，TAZ/PIPCに対する本菌の感受性を反映した可能性が高いと考えられた。以上より，本症例ではTAZ/PIPCの有効性を薬剤感受性試験より直接的に確認することはできなかったものの，臨床経過，感受性パターン，および既報を総合的に考慮すると，本菌に対してTAZ/PIPCが治療的に有効であったと判断することは妥当であると推察される。この点に関連して，本症例のように稀な菌種による感染例では，外部委託による薬剤感受性検査では測定可能な薬剤が限られることがあり，治療選択に制約を生じる場合がある。そのため，臨床経過や既知の薬剤感受性傾向を踏まえた自施設での感受性試験実施が望ましいと考えられる。
本症例では，血液培養2セット4本の内，好気ボトル1本のみからM. osloensisが分離された。通常，血液培養1本のみ陽性の場合，皮膚常在菌などによるコンタミネーションの可能性が鑑別に挙げられる。しかし，本症例では胆管ステントが腸管内まで逸脱しており，この状況は腸内細菌や常在菌が胆道系に逆流・移行しやすい環境を形成していたと考えられる。胆管ステントは留置中にバイオフィルム形成を介して菌が付着・定着することが知られており，逸脱による胆道系汚染が血流侵入の契機となり得る。本症例でみられた発熱，悪寒戦慄，CRPやPCTの上昇はこの侵入門戸を介した菌血症の臨床像と整合しており，その後の抗菌薬投与により速やかに症状が改善したことからも，コンタミネーションではなく，胆管ステントを介した真性感染と判断するのが妥当と推察されるが，口腔常在菌由来の可能性も否定はできない。
本菌による感染症の報告は依然として稀であるが，MALDI-TOF MSによる同定や16S rRNA遺伝子の塩基配列解析，Metagenomics Next Generation Sequencing解析など分子診断技術の進歩により迅速同定例が増え，報告例が増加している9)。過去の報告では免疫抑制患者における日和見感染が主体であったが，近年は免疫低下を伴わない健常小児・若年者においても感染を発症する例が複数確認されている7),9),10)。特に小児における髄膜炎や菌血症8)，青年期における肺炎や感染性心内膜炎の報告は，M. osloensisが特定の年齢層に限定されない病原体であることを示唆している7),9),11)。また，高齢者ではカテーテル関連菌血症や基礎疾患合併例に多くみられ，若年層では骨髄炎や皮下感染症として発症する傾向もみられた3),12)。
M. osloensisは上気道などの常在菌の一種とされてきたが，近年では敗血症，髄膜炎，骨髄炎，肺炎など多彩な感染症の起因菌となることが報告されている。本菌はグラム染色性と形態が不定であり，同定も困難である。血液培養からグラム不定の球桿菌様像を認めた場合には，培養のコロニー性状（白色・非溶血性），簡易性状試験（カタラーゼ陽性・オキシダーゼ陽性・非発酵性），およびAPIやIDテストの迅速同定結果を総合してMoraxella属が疑われる場合にM. osloensisを鑑別候補に含める必要がある。そのうえで，疑いが強い場合にはMALDI-TOF MSや16S rRNA遺伝子解析といった分子レベルの検査を併用することにより，確定診断が可能となる。
本症例は当院の倫理委員会にて承認された（承認番号：2025-007）。
本論文に関連して，著者が開示すべき利益相反（COI）はありません。
