Tall cell carcinoma with reversed polarity（TCCRP）はWHO分類第5版で初めて記載された稀な乳癌の組織型である。組織学的には，核極性の反転を示す円柱状腫瘍細胞が充実乳頭状胞巣を形成することを特徴とする。またダイレクトDNAシーケンス法によりIDH2 p.R172ホットスポット変異が高頻度に検出されることが知られている。今回，TCCRPの1例を経験し，細胞像と組織像を中心に報告する。症例は40歳代女性で，マンモグラフィーと超音波検査にて左乳房に腫瘤を指摘された。穿刺吸引細胞診では，立方状から円柱状の異型細胞が多数出現し，個々の核には核溝や核内細胞質封入体が観察された。また核極性の反転を示す異型細胞の集塊を認めた。針生検組織では，異型細胞は充実乳頭状胞巣を形成し，核極性の反転を認め，典型的なTCCRPの所見を示していた。乳房部分切除検体の腫瘍捺印細胞診では，穿刺吸引細胞診と同様の細胞像であった。乳房部分切除検体の組織診ではTCCRPの組織像を示し，脂肪組織への浸潤を認めた。腫瘍部のホルマリン固定パラフィン包埋切片より抽出したDNAのダイレクトシーケンス法によりIDH2:c.514A>G（p.Arg172Gly）変異を検出した。本例では，TCCRPの組織学的特徴が細胞所見にも反映されていた。TCCRPの細胞像に関する報告は極めて稀であり，さらなる症例の蓄積と解析が望まれる。
Tall cell carcinoma with reversed polarity (TCCRP) is a rare breast tumor recently defined in the fifth edition of the WHO Classification of Tumours of the Breast. Histologically, columnar neoplastic cells with reversed nuclear polarity display solid papillary nests. The IDH2 p.R172 hotspot mutation is frequently detected in TCCRP cases. Herein, we describe a case of TCCRP, emphasizing its cytological and histological features. A woman in her 40s presented with a mass in her left breast detected by mammography and ultrasonography. Fine-needle aspiration cytology revealed cuboidal to tall columnar neoplastic cells with nuclear grooves and intranuclear cytoplasmic inclusions, with reversed nuclear polarity in cohesive clusters. Core-needle biopsy demonstrated solid papillary nests with reversed nuclear polarity, leading to a diagnosis of TCCRP. Imprint cytology from the partial mastectomy specimen showed identical cytomorphology as that observed in the fine-needle aspiration cytology. Histology of the partial mastectomy specimen confirmed typical TCCRP morphology and revealed adipose tissue infiltration. Direct DNA sequencing of formalin-fixed, paraffin-embedded tumor tissue identified an IDH2:c.514A>G (p.Arg172Gly) mutation. Given the rarity of cytological descriptions of TCCRP, this case highlights the diagnostic value of cytomorphologic-histologic correlation.
Tall cell carcinoma with reversed polarity（TCCRP）は，稀で予後良好な浸潤性乳癌の組織型であり1),2)，WHO分類では2019年刊行の第5版において初めて記載された1)。また，本邦での乳癌取り扱い規約第19版では，極性反転を伴う高細胞癌，として特殊型乳癌のその他の項に記載されている3)。組織学的には，TCCRPは充実乳頭状胞巣，乳頭状構造および，濾胞様構造を示し，核の極性の反転を伴う1),2)。また，個々の細胞は円柱状で，核溝や核内細胞質封入体を示し，甲状腺腫瘍である高細胞型乳頭癌に類似する1),2)。免疫組織学的には，TCCRPのほとんどがEstrogen receptor（ER），Progesterone receptor（PgR）および，Human epithelial growth factor receptor 2（HER2）が陰性を示すが1),2),4)，Ki67陽性率が低いことを特徴とする1),2)。遺伝子検査では，TCCRP症例においてダイレクトDNAシーケンス法によりIDH2 p.R172ホットスポット変異が高頻度に検出される1)～5)。さらに，IDH2 R172変異については，IDH2 R172Sタンパクに対するモノクローナル抗体（クローン11C8B1）を用いた免疫組織化学でも検索可能であり，感度，特異度ともに優れると報告されている5)。
TCCRPの細胞所見についての報告は稀少であり，Shinomiyaら6)の捺印細胞診に関する報告1編のみである。今回，TCCRPの1例につき，穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology; FNA）と捺印細胞診所見および，組織学的所見を中心に報告する。
患者：40歳代，女性，4経妊3経産。
既往歴：特記事項なし。
臨床経過：健康診断のマンモグラフィーと超音波検査にて左乳房C領域に直径約2 cmの腫瘤を指摘され，当院外科を受診した。MRI検査においても左C領域の腫瘤は悪性の疑いとなり，FNAと針生検が施行された。FNAでは判定区分：悪性，推定組織型：浸潤性乳管癌と判定され，針生検では判定区分：悪性，推定組織型：TCCRPと診断された。約1ヵ月後に乳房部分切除術が施行された。術中にセンチネルリンパ節は同定できずN因子については評価不能であった。乳房部分切除の組織診では TCCRP，pT1NXM0と診断された。術後約5年が経過したが，腫瘍の転移，再発は認められず，患者は無病生存中である。
MLO画像とCC画像より左乳房C領域に不整形高濃度腫瘤（Figure 1A）を認め，右乳房カテゴリー1，左乳房カテゴリー4と判定した。
The mediolateral oblique mammogram reveals a high-density mass in the left breast (A, arrow). Ultrasonography demonstrates an irregular, hypoechoic mass with anterior border disruption, suggestive of invasive breast carcinoma (B). Contrast-enhanced magnetic resonance imaging shows a well-delineated enhancing mass in the left breast (C, arrowhead).
両側乳腺に嚢胞が存在し，左乳房C領域に径19 × 15 × 9 mmの不整形の低エコー腫瘤（Figure 1B）を認めた。腫瘤は周囲ハローと前方境界線断裂を示し，悪性腫瘍を推定した。腋窩リンパ節には著変は認めなかった。以上より，右乳房カテゴリー2，左乳房カテゴリー5と判定した。
3． MRI検査左乳房C領域に径2 cmの腫瘤（Figure 1C）を認め，ダイナミック撮影では早期造影パターンを示し，悪性腫瘍が疑われた。
左乳房腫瘤への穿刺吸引操作の後，吹き付け法で標本作製し，湿固定後にパパニコロウ染色を実施した。標本背景は清浄であり，多数の異型細胞を認め（Figure 2A），裸血管が散見された。異型細胞は立方状～円柱状で，散在性出現または筋上皮細胞との二相性が欠如したシート状集塊（Figure 2B）や不整重積性集塊（Figure 2C）を形成し，内部に血管間質茎を有する乳頭状集塊（Figure 2D）も観察された。異型細胞の核は中型で軽度の形状不整を示し，クロマチン構造は細顆粒状あるいは顆粒状で，小型の核小体が観察された。しばしば核溝（Figure 2E）を認め，少数ではあったが核内細胞質封入体（Figure 2F）が観察された。組織型の推定には難渋したが，症例の頻度および形態学的特徴を総合的に考慮し浸潤性乳管癌と判定した。
Numerous atypical cells are present against a clean background (A). A sheet-cluster (B) and a three-dimensional cluster (C) are composed of cuboidal to columnar atypical cells. A true papillary tissue fragment exhibits central fibrovascular cores (D). Some atypical cells display nuclear grooves (E) and intranuclear cytoplasmic inclusion (F, arrow).
Papanicolaou staining. (A) ×100, (B, C, D) ×400, (E, F) ×1,000.
後述する針生検における組織型がTCCRPであったため，FNA標本を後方視的に再評価した。少数箇所であったが，内部に紡錘形核を示す間質細胞を含む異型細胞の集塊において，異型細胞の核は間質細胞より離れた細胞頂部に配列し，集塊の外側に異型細胞の核が突出する像が観察された（Figure 3A）。これは組織診で認められた核極性の反転所見に相当する細胞像と認識された。
Both specimens show clusters composed of columnar atypical cells and accompanying stromal cells with spindle-shaped nuclei. The nuclei of the atypical cells (arrows) are located at the periphery of the clusters, displaced toward the apical side, away from the basal aspect of the cells adjacent to stromal elements. This distribution is consistent with the characteristic reversed nuclear polarity observed in the histological section shown in Figure 4C and Figure 5D.
Papanicolaou staining. (A, B) ×1,000.
乳房部分切除検体の検体提出時に腫瘍割面から捺印細胞診標本を作製し，湿固定後にパパニコロウ染色を実施した。細胞採取量は豊富であり，細胞像はFNAと同様であったが，細胞重積性がFNAと比較して顕著であったため，多くの細胞集塊では内部の所見が不明瞭であった。また少数箇所であったが，FNAと同様の核極性の反転所見（Figure 3B）が観察された。
細胞質に富む円柱状の腫瘍細胞が主に充実乳頭状胞巣を形成し（Figure 4A），一部に乳頭状増生像（Figure 4B）を示していた。充実乳頭状胞巣周囲ではp63染色で陽性所見を認めず，筋上皮細胞との二相性は完全に欠如していた。線維性血管間質の茎を含む胞巣では，腫瘍細胞の核極性の反転が認められた（Figure 4C）。核は中型で小型の核小体を有し，軽度の形状不整を示し，クロマチン構造は細顆粒状～顆粒状を示していた。複数の細胞に核溝と核内細胞質封入体が観察された（Figure 4D）。
Neoplastic cells show a solid papillary pattern characterized by solid nests with interspersed delicate fibrovascular cores (A) and papillary structures (B). The nuclei of the neoplastic cells are located on the apical side, away from the basal aspect of the cells, indicating reversed nuclear polarity (C). Note a nuclear groove (D, arrow) and intranuclear cytoplasmic inclusions (D, arrowheads).
Hematoxylin–eosin staining. (A, B) ×100, (C) ×400, (D) ×1,000.
免疫組織化学は全て用手法にて実施し，使用した抗体の詳細をTable 1に示す。腫瘍細胞はCytokeratin（CK）5/6，CK7および，Calretininがびまん性陽性，また，Gross cystic disease fluid protein 15（GCDFP15），GATA3，Thyroid transcription factor 1（TTF1），Synaptophysin，Insulinoma-associated protein 1（INSM1），p63，ER，PgRおよび，HER2は全て陰性であった。Ki67陽性率は1.5%であった。
| Antibody | Producer | Clone | Dilution |
|---|---|---|---|
| CK5/6 | Dako | D5/16 B4 | 1:100 |
| CK7 | Dako | OV-TL12/30 | 1:100 |
| Calretinin | Dako | DAK-Calret 1 | Ready to use |
| GCDFP15 | Dako | 23A3 | Ready to use |
| GATA3 | Cell Signaling Technology | D13C9 | 1:500 |
| TTF1 | Dako | 8G7G3/1 | Ready to use |
| Synaptophysin | Dako | DAK-SYNAP | 1:100 |
| INSM1 | Santa Cruz Biotechnology | A-8 | 1:100 |
| p63 | Dako | DAK-p63 | 1:50 |
| ER | Dako | EP1 | Ready to use |
| PgR | Dako | PgR636 | Ready to use |
| HER2 | Nichirei | None (polyclonal antibody) | Ready to use |
| Ki67 | Dako | MIB-1 | 1:100 |
Abbreviations: CK - Cytokeratin; GCDFP15 - Gross cystic disease fluid protein 15; TTF1 - Thyroid transcription factor 1; INSM1 - Insulinoma-associated protein 1; ER - Estrogen receptor; PgR - Progesterone receptor; HER2 - Human epithelial growth factor receptor 2
腫瘍割面の肉眼像では直径2 cmの不整形腫瘤を認め，腫瘤と周囲組織の境界は不明瞭であった（Figure 5A）。組織学的には，腫瘍径は2.0 × 1.9 × 0.9 cmで，腫瘍組織の脂肪組織への浸潤が認められた（Figure 5B）。切除断端は陰性であった。腫瘍組織全体は針生検同様のTCCRPの組織像を示し，腫瘍細胞は主に充実乳頭状胞巣を形成していた（Figure 5C）。胞巣では核極性の反転が観察された（Figure 5D）。乳管内進展は認められず，リンパ管侵襲，静脈侵襲は陰性であった。核グレードと組織学的グレードはいずれもグレード1と判定した。
A cut surface of the partial mastectomy specimen displays an irregularly shaped tumor with indistinct borders (A, arrow). Tumor tissue infiltrates the adipose tissue (B) and exhibits a solid papillary pattern (C). The nuclei of the neoplastic cells display reversed polarity (D).
Hematoxylin–eosin staining. (B) ×40, (C) ×100, (D) ×400.
腫瘍部のホルマリン固定パラフィン包埋ブロックを5 μmの厚さで薄切し，QIAamp DNA FFPE Tissue キット（QIAGEN株式会社）を用いてDNAを抽出した。サンガー法によるダイレクトDNAシーケンスでIDH2:c.514A>G（p.Arg172Gly）変異が検出された（Figure 6）。
IDH2:c.514A>G (p.Arg172Gly) mutation is detected (arrow).
TCCRPの臨床的特徴について，主要英文論文では，発症年齢は40～85歳（N = 91，中央値64歳），全て女性例であり，閉経後女性に好発すると報告されている2),7)。腫瘍径は0.6～5.5 cm（N = 90，平均1.04 cm）であり，76.9%が2 cm以下であった2),7)。腋窩リンパ節の転移頻度は5.7%（N = 35）で，全生存率は100%と報告されている2),7)。本例は40歳代閉経前女性の症例であった。腫瘍径は2.0 cm（pT1）で，リンパ節転移は不明ではあるが，術後5年の経過観察において腋窩リンパ節の腫大や遠隔転移は認めておらず，予後良好に経過している。
Shinomiyaら6)によるTCCRPの捺印細胞診報告では，以下の所見が挙げられている。1）標本背景には壊死や裸核成分を欠き，コロイド様無構造物質が認められる。2）細胞量は中等量で，立方状～円柱状の異型細胞が血管間質を内部に含む乳頭状集塊またはシート状集塊を形成し，異型細胞が毛細血管に取り囲まれる像を呈する。3）核は軽度～中等度の形状不整を示し，クロマチンは細顆粒状で，しばしば核小体を認める。4）核溝と核内細胞質封入体が認められる。5）核極性の反転所見を呈する6)。本例のFNAと捺印細胞診では，1）のコロイド様無構造物質は認められず，2）の細胞量は両検体ともに豊富であり，異型細胞が毛細血管に取り囲まれる像は認められなかった点で相違した。他の所見は一致していた。特に，5）の核極性の反転は，TCCRPの診断上最も重要な所見とされるが1),2),6)，細胞診では細胞重積を伴う集塊での評価が必要であり，組織診標本に比べて判断が困難となることが指摘されている6)。実際，本例の初回のFNAの評価では，核極性の反転所見を認識できず，TCCRPの推定には至らなかった。この点については，集塊の辺縁に注目することが重要とされ6)，本例のFNAの再評価では，異型細胞と紡錘形核を示す間質細胞成分両者を含む軽度重積した集塊の辺縁を精査することで，組織標本における核極性の反転像（Figure 4C, 5D）に対応する細胞所見（Figure 3A）を，ごく少数ながら確認し得た。
TCCRPにおける細胞診での主要な鑑別診断としては，1）浸潤性乳管癌，2）充実乳頭癌，3）乳管内乳頭腫，4）腺筋上皮腫，5）甲状腺高細胞型乳頭癌の転移，が挙げられる1),3),6),8)～13)。1）浸潤性乳管癌は，異型細胞が散在性出現ないし筋上皮細胞との二相性を欠く重積性集塊を形成し3),9)，核内細胞質封入体を認める場合があり8)，TCCRPと類似する。浸潤性乳管癌では核極性の反転を示さない点が鑑別の根拠となるが1),2),6)，両者は多くの所見を共有するため，浸潤性乳管癌は発生頻度の高い点からも重要な鑑別対象である。2）充実乳頭癌は，裸血管の存在や，異型細胞が不整重積性集塊を形成する点でTCCRPと類似する9)。一方，充実乳頭癌では細胞質内粘液の存在，さらにクロマチンがしばしばsalt-and-pepper patternを示す点が鑑別点となる6),9)。3）乳管内乳頭腫では，血管間質茎を伴う乳頭状集塊や不整重積性細胞集塊が出現し3),10),11)，核内細胞質封入体を認める点がTCCRPと類似する10)。しかし，乳管内乳頭腫では筋上皮細胞との二相性を認め3)，しばしばアポクリン化生細胞が出現し11)，核極性の反転所見を欠く点が鑑別に有用である1)。4）腺筋上皮腫は，不整重積性集塊や核溝や核内封入体の存在においてTCCRPと共通点を有する6),12)。鑑別点としては，腺筋上皮腫ではアポクリン化生の存在や，上皮成分と筋上皮成分が混在するbiphasic cell populationを示す点が挙げられる6),12)。5）甲状腺高細胞型乳頭癌は核極性の反転を除き，多くの細胞学的所見がTCCRPと重複する6),13)。細胞像のみで両者の鑑別は困難であるため，免疫細胞化学的にTTF1やGATA3など，甲状腺腫瘍および，乳腺腫瘍のマーカー検索を行うことが重要である1),2)。
本例の針生検と乳房部分切除検体の組織診では，円柱状細胞からなる充実乳頭状胞巣や乳頭状構造を認め，さらに核極性の反転を伴っており，TCCRPとして典型的な組織像と考えられた1),2)。免疫組織化学的には，TCCRPで陽性を示すことが報告されているCK7，CK5/6および，Calretininはいずれも陽性であった1),2),14)。神経内分泌マーカーについては陰性と報告されており1),14)，本例でもSynaptophysinとINSM1は陰性であった。ER，PgR，HER2，Ki67陽性率については過去のTCCRPの報告と同様であり1),2),4)，ER，PgR，HER2はいずれも陰性，Ki67陽性率は1.5%と低値であった。また，TTF1，GCDFP15，GATA3については，甲状腺癌の転移の除外および乳房原発腫瘍の確認を目的に検索したが，本例ではいずれも陰性であった。TCCRPではTTF1は完全に陰性を示すが1),2)，GCDFP15とGATA3の陽性率はそれぞれ60.2%，89.7%と報告されている2)。このため，本例では乳房原発腫瘍であることを免疫組織化学的に確証できず，最終的にダイレクトDNAシーケンス法を実施した。その結果，IDH2 p.R172ホットスポット変異を確認し，乳房原発TCCRPと確定診断した1),2),5)。
TCCRPの1例を報告した。本組織型における細胞学的特徴の解明には，今後さらなる症例の蓄積が必要である。本例のFNAと捺印細胞診では，TCCRPの組織学的特徴を反映した細胞所見が得られたと考えられた。細胞診においてTCCRPを推定するためには，核極性の反転所見を的確に認識することが重要である。
本論文に関連して，著者が開示すべき利益相反（COI）はありません。
