Streptococcus iniaeは主に魚類の病原菌であり，ヒトへは魚類の調理時に手の創部から感染すると報告されている。今回，明らかな創傷や魚類との接触歴は認められなかったが，菌血症の原因菌としてS. iniaeを同定した症例を経験したため報告する。患者は化学療法中の70代男性。腹痛，発熱，悪寒戦慄を主訴に救急搬送された。血液培養より連鎖状のグラム陽性球菌を検出し，5%ヒツジ血液寒天培地上にβ溶血性のコロニーが発育した。Lancefield型別試験陰性（A，B，C，D，F，G群），FilmArray血液培養パネルではStreptococcus属の共通プライマーのみが検出された。質量分析では第一候補のみS. iniaeであったが，第二候補以降は生化学的性状や遺伝子検査の結果から否定的であった。生化学的性状による菌種同定キットのデータベースにはS. iniaeは含まれていなかったが，菌種同定キットと基準株の生化学的性状が大きく矛盾していなかったため，総合的に判断し，臨床へS. iniaeであると菌名を報告した。後日実施した16S rRNA遺伝子解析においても，相同率99.79%でS. iniaeであると同定された。同定の難しさからS. iniaeはこれまで正確に菌名を報告できていなかった可能性があり，今後の疫学情報蓄積のためにも質量分析装置や遺伝子学的な菌種同定が必要であると考える。
Streptococcus iniae is primarily known as a fish pathogen that can cause zoonotic infections in humans and typically enter the body through skin wounds incurred during the handling or preparation of fish. We report a case of S. iniae bacteremia in a man in his 70s who was undergoing chemotherapy, who presented with abdominal pain, fever, and chills. Notably, the patient had neither evident wounds nor a history of contact with fish. Blood cultures revealed gram-positive cocci in chains, and β-hemolytic colonies grew on 5% sheep blood agar. Lancefield grouping was negative (groups A, B, C, D, F, and G), and a FilmArray blood culture panel detected only Streptococcus genus-level primers. Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization Time-of-Flight Mass Spectrometry (MALDI-TOF MS) identified S. iniae as the most probable species, although it was not listed in the biochemical identification kit database. Furthermore, the biochemical properties were consistent with those of a reference S. iniae strain, and final confirmation was achieved by 16S rRNA gene sequencing (99.79% homology). This case report highlights the challenges in identifying S. iniae using conventional methods and suggests that human infections by S. iniae may be underdiagnosed. Accurate identification using mass spectrometry and genetic sequencing is essential for the proper recognition and accumulation of epidemiological data on this rare pathogen.
Streptococcus iniaeは魚類の病原菌であるが，ヒトからも分離されるβ溶血性連鎖球菌である。ヒトに感染する病原体として本来知られていなかったが，ヒトへの感染例が1991年テキサスで初めて確認され，その後カナダのオンタリオ州でアウトブレイクが発生した。患者らは全員養殖の淡水魚（うち2名はティラピアと判明）を扱っており，その際に魚の骨や調理器具などで手に怪我をしていたことが分かっている。これらの報告をもとに行ったカナダの保健当局による調査の結果，S. iniaeが魚類（水産養殖魚など）を調理する際の創傷に関連する新たな病原体である可能性が示唆されたと，アメリカ疾病予防管理センター（CDC）は報告している1),2)。しかし，その報告数や分離頻度は非常に少なく，生化学的性状による菌種同定キットやLancefield型別試験などでは正確に同定することができない可能性がある。今回，明らかな魚類との接触歴や外傷歴がなかったが，質量分析および生化学的検査にてS. iniaeを同定した症例を経験したので報告する。
患者：72歳，男性。
主訴：腹痛，発熱，悪寒戦慄。
既往歴：膵のう胞（膵体尾部切除＋脾臓摘出），心筋梗塞，肺癌（右肺上葉切除），2型糖尿病。
職業歴：不明。
現病歴：急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia; AML）の治療のため，当院血液内科に通院中であった。Venetoclax/Azacitidine併用療法の5コース目を開始11日後に腹痛，発熱，悪寒戦慄が出現したため救急要請し，その後入院となった。
2． 搬送時所見搬送時に39.9℃の発熱があり，搬送後も悪寒が持続していた。身体診察では両側奥歯に未治療の齲歯を認め，Computed Tomography検査上は胸水および腹水の貯留を認めたが，その他明らかな熱源を疑う所見は見られなかった。また，血液検査結果においても患者の既往以外に特記すべき異常値は見られなかった。搬送時の血液検査結果をTable 1に示す。
| 生化学検査 | 血液検査 | ||
|---|---|---|---|
| AST | 7 U/L | WBC | 5,280/μL |
| ALT | 11 U/L | RBC | 229 × 104/μL |
| LDH | 220 U/L | Hgb | 7.3 g/dL |
| ALP | 100 U/L | HCT | 25.1% |
| γGTP | 25 U/L | MCV | 109.5 fL |
| CK | 38 U/L | MCH | 32.1 pg |
| T-Bil | 1.1 mg/dL | MCHC | 29.3% |
| Alb | 2.8 g/dL | PLT | 1.8 × 104/μL |
| BUN | 21 mg/dL | Neut | 71.8% |
| CRE | 1.03 mg/dL | Lymp | 18.9% |
| eGFR | 55.04 | Mono | 6.3% |
| Na | 132 mmol/L | Eos | 0.7% |
| K | 4.3 mmol/L | Baso | 2.3% |
| CL | 101 mmol/L | ||
| Ca | 8.2 mg/dL | ||
| IP | 3.0 mg/dL | ||
| Mg | 1.0 mg/dL | ||
| Glu | 338 mg/dL | ||
| CRP | 2.70 mg/dL | ||
| 総蛋白 | 5.1 g/dL | ||
脾臓摘出後の患者であったため脾摘後重症感染症を考慮し，血液培養2セットを採取後Cefepime（CFPM）の投与が開始され入院となった。入院後に抗菌薬はSulbactam/Ampicillin（SBT/ABPC）へと変更となった。血液培養からグラム陽性連鎖球菌を検出したため，抗菌薬はABPCとVancomycin（VCM）に変更となり，薬剤感受性判明後にはABPC単剤へ変更された。入院1日目および4日目に採取した血液培養はどちらも陰性であり，患者の状態も安定していたため，入院7日後にはLevofloxacin（LVFX）の内服へと変更された。しかし，入院10日目に白血球および芽球の急増を認め，AMLの増悪と診断され看取り方針となり，入院14日目に退院された（Figure 1）。なお，入院期間中に血液培養以外の培養検査は行われていない。
血液培養検査は，23 F好気用レズンボトルと21 F溶血タイプ嫌気用ボトル（いずれも日本ベクトン・ディッキンソン；以下日本BD）を使用し，血液培養自動分析装置BD BACTEC FX（日本BD）にて実施した。2セット採取し，培養開始から10時間17分後に好気用ボトルと嫌気用ボトルのどちらも2セットとも陽性となった。Gram染色を実施したところ連鎖状陽性球菌が観察された。5%ヒツジ血液寒天培地（日本BD）を用いて，35℃，5%炭酸ガス条件下で24時間培養をしたところ，β溶血性のコロニーの発育を認めた（Figure 2）。
陽転した血液培養ボトルの培養液を，MALDI Sepsityper kitを用いてMALDI Biotyper（いずれもブルカーダルトニクス）にて直接同定を行ったところ，S. iniaeが第一候補となったが，score値は1.74と低く，他の候補にばらつきもあったため，この段階では菌種同定には至らなかった。5%ヒツジ血液寒天培地上のコロニーを用いて，MALDI Biotyperにてセルスメア法で同定を行ったところ，第一候補のみS. iniae，第二候補以降はS. pyogenesが多くを占める結果となった（Table 2）。なお，ライブラリーソフトウェアはVersion 10 MBT Compassを使用した。
| Rank (Quality) | Matched Pattern | Score Value |
|---|---|---|
| 1 (+++) | Streptococcus iniae | 2.05 |
| 2 (+) | Streptococcus pyogenes | 1.83 |
| 3 (+) | Streptococcus pyogenes | 1.76 |
| 4 (+) | Streptococcus pyogenes | 1.73 |
| 5 (+) | Streptococcus pyogenes | 1.70 |
| 6 (−) | Streptococcus pyogenes | 1.67 |
| 7 (−) | Streptococcus pyogenes | 1.56 |
| 8 (−) | Streptococcus pyogenes | 1.53 |
| 9 (−) | Streptococcus pyogenes | 1.49 |
| 10 (−) | Streptococcus pseudoporcinus | 1.49 |
処理方法：セルスメア法，使用機器： MALDI Biotyper
MALDI Biotyperでは，測定した菌株とデータベースに登録されている菌種のマススペクトルとの相同性をスコア値として表現し，スコア値が高い順に候補の菌種名が10個表示される。スコア値が2.00以上では高い精度での種レベルの同定（属レベルでは確実であり種レベルも可能性の高い同定も含む），1.70～1.99は属レベルで可能性の高い同定，1.70未満は信頼性の低い同定であると解釈する。
追加検査ではバシトラシン感受性試験で感性（Figure 3），Lancefield型別試験ではA，B，C，D，F，G群が陰性であった。FilmArray血液培養パネル（ビオメリュー・ジャパン）では培養液を用いて行ったところ，Streptococcus属共通プライマーのみ検出され，S. pyogenesおよびS. agalactiaeは陰性であった。rapid ID32 STREP API（ビオメリュー・ジャパン）ではpyrrolidonyl arylamidase（PYR）陽性であったが，菌名判定されなかった。rapid ID32 STREP APIのデータベースにS. iniaeは含まれていなかったが，基準株との生化学的性状に矛盾がなく3)（Table 3），日常的に分離頻度の高いβ溶血性連鎖球菌の特徴と相違していたことより4)（Table 4），総合的にS. iniaeと判断し臨床へ報告した。後日実施した16S rRNA遺伝子の塩基配列相同性は，S. iniae基準株と相同率99.79%（98.7%以上の菌種はS. iniaeのみ）でS. iniaeであると同定された。
バシトラシン感受性試験で20 mmの阻止円を認めたため，感性と判定された。（判定基準：12 mm以上で感性）
| Streptococcus iniae | isolate | |||
|---|---|---|---|---|
| ATCC29178 | ATCC29177 | |||
| VP | − | − | − | |
| 尿素 | − | − | − | |
| 産生能 | PYR | + | + | + |
| α-ガラクトシダーゼ | − | − | + | |
| β-ガラクトシダーゼ | + | − | + | |
| β-グルクロニダーゼ | + | + | + | |
| アルカリフォスファターゼ | + | + | + | |
| 加水分解性 | アルギニン | + | + | + |
| 馬尿酸塩 | − | − | − | |
| 糖分解性 | アラビノース | − | − | − |
| リボース | + | + | + | |
| マルトース | + | + | + | |
| ラクトース | − | + | − | |
| トレハロース | + | + | + | |
| メリビオース | − | − | − | |
| ラフィノース | − | （+） | − | |
| グリコーゲン | + | + | + | |
| マンニトール | + | + | + | |
| ソルビトール | − | − | − | |
| バシトラシン感受性 | （+） | （+） | + | |
(+): Delayed or weakly positive
S. iniae ATCC：参考文献3）より引用
| S. iniae isolate | S. pyogenes | S. agalactiae | S. dysgalactiae subsp. equisimilis | ||
|---|---|---|---|---|---|
| VP | − | − | − | − | |
| 産生能 | PYR | + | + | − | − |
| 加水分解性 | 馬尿酸塩 | − | − | + | − |
| 糖分解性 | トレハロース | + | + | V | + |
| ソルビトール | − | − | − | − | |
| バシトラシン感受性 | + | + | − | − | |
| Lancefield分類 | 該当なし | A | B | A，C，G，L | |
V: variable
分離株以外の菌：参考文献4）より引用
薬剤感受性検査はマイクロスキャンWalkAway 96 Plusを使用して，LHBブロス（3%ウマ溶血液添加ミュラーヒントンブロス）を添加したMICroFAST 7 Jパネル（いずれもベックマン・コールター）で35℃，20時間培養を行った。S. iniaeはClinical and Laboratory Standards Institute（CLSI）にブレイクポイントが設定されていないが，CLSI M-100 S-30th Editionのβ溶血性連鎖球菌の項に基づいて判定したところ，対象抗菌薬は全て感性であった（Table 5）。
| 薬剤名 | MIC値（μg/mL） | 判定 |
|---|---|---|
| Penicillin G（PCG） | ≤ 0.03 | S |
| Ampicillin（ABPC） | ≤ 0.06 | S |
| Cefotaxime（CTX） | ≤ 0.12 | S |
| Ceftriaxone（CTRX） | ≤ 0.12 | S |
| Cefepime（CFPM） | ≤ 0.5 | S |
| Meropenem（MEPM） | ≤ 0.12 | S |
| Erythromycin（EM） | ≤ 0.12 | S |
| Azithromycin（AZM） | ≤ 0.25 | S |
| Clindamycin（CLDM） | ≤ 0.12 | S |
| Levofloxacin（LVFX） | ≤ 0.25 | S |
| Vancomycin（VCM） | 1 | S |
| Chloramphenicol（CP） | ≤ 4 | S |
S: susceptible
S. iniaeは本来，魚類における感染症の原因菌として知られており，淡水魚から海水魚まで多様に生息している。淡水魚ではニジマスなどのサケ科，ティラピア，アユなどで，海水魚ではヒラメ，ブリ，マダイなどで報告があり，日本においてはヒラメ，マダイで特に大きな被害が報告されている5)。1991年にアメリカのテキサスでヒトへの感染が初めて確認され，その後もヒトへの感染例が確認されたことから動物由来感染症であると認識されるようになった2)。多くは魚類の調理時などに魚の骨や背鰭，あるいはナイフなどの調理器具で手に怪我を負うことで菌が侵入し，蜂巣炎を引き起こす。また，稀ではあるが感染性心内膜炎を引き起こした症例も報告されている。この症例では，膝に蜂巣炎を伴わない広範囲の滲出や発熱が認められ，血液培養からS. iniaeが検出されたことと心エコー検査で疣贅を認めたことから，S. iniaeによる感染性心内膜炎と診断されている1),2)。
S. iniaeによる感染症では，ペニシリン系薬剤による治療が第一選択となる6)。本症例においても，連鎖球菌による菌血症と判明した時点でABPCによる治療が開始されており，同時に腸球菌カバー目的でVCMも併用された。菌名と薬剤感受性結果の判明後には，ABPC単剤へと切り替えられた。患者状態が安定した後には，薬剤感受性良好かつ内服可能なLVFXへと変更になっている。
本菌はβ溶血性連鎖球菌であり，S. pyogenesやS. dysgalactiaeとグラム染色像やコロニーの溶血所見などが非常に類似している。しかし，それらとは異なり本菌は生化学的性状を用いた検査や免疫学的検査での同定が困難であり，理由として以下の点が挙げられる。まず初めに，Lancefield型別試験において上市されている試薬に含まれるA，B，C，D，F，G群のいずれもS. iniaeは該当しない点である。Lancefield型別試験は，Streptococcus属の細胞壁の多糖体の抗原の特異性から免疫学的に区別する方法であるが，そもそもS. iniaeは多糖体の抗原を持たないため，Lancefieldの分類に該当しない7)。臨床的に検出頻度の高いβ溶血性連鎖球菌は，Lancefield型別試験によって菌種の判別が可能であるが，S. iniaeは病院検査室で繁用されている試薬において凝集が見られないため，同定をより困難にすると考えられる。次に，今回使用したrapid ID32 STREP APIのデータベースにもS. iniaeは登録されておらず，その他の生化学的性状による菌種同定キットでもS. iniaeの同定は困難な点である。検査キットで生化学的性状を判定することまでは可能であるが，データベースへの登録がないため，プロファイル番号を入力しても菌名が表示されなかったり信頼度の低い異なる菌名が表示されたりする可能性がある。仮に菌名が表示されたとしても誤同定にもつながりかねないため，生化学的性状による菌種同定キットを使用する際にはその特徴を熟知して使用する必要がある。最後に，PYR試験陽性かつバシトラシン感受性試験で阻止円を認める点はS. pyogenesの特徴と一致しており，誤同定をしかねないため注意が必要である。
本症例では質量分析装置を用いて菌種同定検査を実施したため，S. iniaeと確定するに至ったのは確かであるが，使用ソフトウェアのデータベース〔Version 10 MBT Compass（2021年7月リリース）〕にはS. iniaeは1件のみしか登録されておらず，本症例においては菌種同定までの過程に苦慮した。しかし，最新のデータベース〔Version 13 MBT Compass（2024年4月リリース）〕にS. iniaeは7株登録されており，質量分析装置にて十分に測定が可能である。ただし，質量分析装置を用いたβ溶血性連鎖球菌の菌種同定は一般的に困難であり，今回実施したバシトラシン感受性試験やLancefield型別試験等の追加試験の重要性も依然として高いと考えられる。
S. iniaeによる感染症は一般的に魚類の調理時に創部から感染することが知られているが，魚の生食後に腸管経由で感染した症例も報告されている8)。本症例では，AMLに対して化学療法を行い，易感染性状態であったこともあり菌血症を引き起こしたことが示唆される。今回は，明らかな創傷や海水曝露はなく，患者に未治療の齲歯があったとはいえ菌血症の正確な侵入門戸は不明であった。しかし，病歴や生活歴，食事歴などの患者背景の収集が本菌同定の一助になると考えられるため，臨床と円滑にコミュニケーションをとることができるような体制を普段から整えておく必要がある。
本菌は同定困難なため，従来誤同定や菌種同定されずに報告されていた可能性があり，正確な報告数は不明であると考えられる。本菌の菌種同定を正確に実施していくことで，個々の症例では侵入門戸や感染経路の推定ができ，さらに疫学情報の蓄積が期待されるため，同定困難な菌に遭遇した際には質量分析装置や遺伝子学的な手法を検討することが重要である。
ヒトからの検出が稀なS. iniaeによる菌血症例を経験し，菌種同定に質量分析装置が有用であることが分かった。ただし，各施設で使用している質量分析装置の特徴などを考慮し，生化学的性状などの検査も踏まえて菌種を確定する必要がある。また，本症例のように曝露歴のない易感染性宿主でも菌血症を起こしうると考えられるため，患者背景の収集も本菌検出の一助となる。
本菌のように臨床的に検出頻度の少ない菌種が検出された場合，学会発表を行うなどして外部へ情報発信していくことが重要となる。また，本菌に関する情報は非常に少ないため，引き続きデータ収集を行っていく必要がある。
本論文に関連して，著者が開示すべき利益相反（COI）はありません。
論文を作成するにあたりご指導いただいた飯塚病院血液内科 帆足公佑先生に感謝申し上げます。
