Streptococcus intermediusおよびHaemophilus parainfluenzaeの発育を認めた歯原性脳膿瘍の1例

Abstract

80代男性，活力低下と食欲不振を訴え，当院救急外来を受診した。目立った神経学的症状は認められなかったが，造影CTにて右前頭部に腫瘤影を認め，脳腫瘍転移の可能性が疑われ，脳神経外科受診となった。翌週，脳神経外科受診時に左半身麻痺の症状が現れ，造影CTおよびMRIにより脳膿瘍と診断された。翌日に右開頭膿瘍排膿術が施行された。脳膿瘍病巣部より得られた排膿液検体から，Streptococcus intermediusおよびHaemophilus parainfluenzaeが検出された。脳膿瘍の培養結果に基づく抗菌薬治療と右開頭膿瘍排膿術により一時的な改善が得られた。しかし，誤嚥性肺炎が進行し，第61病日に死亡退院となった。本症例は著明な口腔内汚染と歯槽膿漏を認め，歯原性脳膿瘍の可能性が示唆された。早期の口腔ケアと感染症のモニタリングの重要性を再認識した症例であった。

Translated Abstract

An 80-year-old man presented to the emergency department with generalized fatigue and loss of appetite. Although no focal neurological deficits were initially observed, contrast-enhanced computed tomography (CT) revealed a mass in the right frontal lobe, raising concern for a metastatic brain tumor. He was referred to the neurosurgery department, where one week later he developed left-sided hemiparesis. Repeat imaging with contrast-enhanced CT and magnetic resonance imaging (MRI) confirmed the diagnosis of a brain abscess. The patient underwent right craniotomy and abscess drainage. Cultures of the purulent material grew Streptococcus intermedius and Haemophilus parainfluenzae. Targeted antimicrobial therapy in combination with surgical drainage resulted in temporary improvement. However, his clinical course was complicated by progressive aspiration pneumonia, and he died on hospital day 61. Marked oral contamination and severe periodontitis suggested an odontogenic source of the abscess. This case underscores the importance of early oral hygiene management and close monitoring for infectious complications.

I　 はじめに

脳膿瘍の罹患率は，年間10万人あたり約0.4～0.9人と推定されている^1),2)。原因は近接感染巣からの直接性感染，頭部外傷や脳神経外科手術に続発するもの，その他，呼吸器感染症，感染性心内膜炎からの血行性感染などがある^3),4)。特に，脳膿瘍の13.6%は歯原性病巣によって引き起こされ，歯原性脳膿瘍の全体的な死亡率は8.3%と推定されている⁵⁾。歯原性起源の脳膿瘍症例における主な検出微生物は，Streptococcus intermedius，Fusobacterium nucleatum，Viridans group streptococci，およびStreptococcus anginosus groupなどが報告されている⁵⁾。

Streptococcus intermediusはoral streptococciのS. anginosus groupに属しており，ヒトの口腔内に常在するグラム陽性球菌で，他のoral streptococciとは異なり，脳や肝臓などにおいて膿瘍を形成することが知られている⁶⁾。

また，Haemophilus parainfluenzaeは，上気道の常在細菌叢の一種であるが，稀に菌血症，心内膜炎および脳膿瘍を引き起こすことが知られている⁷⁾。

今回，歯槽膿漏による歯原性脳膿瘍が考えられ，病巣部よりS. intermediusおよびH. parainfluenzaeを検出した症例を経験したので報告する。本症例は，誤嚥性肺炎を併発し，口腔内ケアの重要性も再認識させられた1例であった。

II　 症例

1． 患者情報

患者：80代，男性。

主訴：食欲低下，左半身麻痺による歩行困難。

既往歴：完全房室ブロック，心不全，冠動脈病変。

悪性腫瘍（食道がん：放射線＋化学療法により完治）。

2． 現病歴

20XX年X月13日（第1病日），患者は活力低下と食欲不振を主訴に当院救急外来を受診した。体重53.3 kg，身長160 cm，体温は37℃台。嘔吐や下痢はなく，表情はぼんやりし，構語障害を認めた。左口角下垂および左上下肢の運動障害があり，頚部・背部・左頭部・左顔面・左半身に痛みを訴えた。また，口腔内の著明な汚染と歯槽膿漏を認めた。血液検査では，肝機能や腎機能に異常は認めなかったが，WBC 7.9 × 10⁹/L，CRP 1.53 mg/dLと軽度の炎症反応を認めた（Table 1）。会話は可能であり，麻痺などの明らかな神経障害はなかったが，造影CTでは右前頭部に腫瘤影を認め，転移性脳腫瘍が疑われた。第5病日，左半身麻痺が出現し歩行困難となったため，脳神経外科を受診した。造影CTと造影MRIを施行した結果，右前頭部にリング状増強効果を認め，脳膿瘍と診断され入院となった（Figure 1）。血液検査ではPCT 0.06 ng/mL，β-Dグルカン8 pg/mLと明らかな感染所見は認められなかった。原因菌特定まで，レボフロキサシン（LVFX）とメロペネム（MEPM）が投与された。

Table 1　初診時の検査結果（第1病日）

生化学		血算
T-Bil	1.4​ mg/dL	WBC	7,900​/μL
AST	33​ U/L	RBC	332​ × 104/μL
ALT	11​ U/L	HGB	10.7​ g/dL
LD_IFCC	176​ U/L	HCT	31.1​%
ALP_IFCC	63​ U/L	MCV	93.7​ fL
r-GT	58​ U/L	MCH	32.2​ pg
TP	6.8​ g/dL	MCHC	34.4​%
ALB	3.8​ g/dL	PLT	14.4​ × 104/μL
A/G	1.27​
CK	226​ U/L
Na	136​ mmol/L
K	3.1​ mmol/L
Cl	91​ mmol/L
Ca	9.8​ mg/dL
BUN	19.5​ mg/dL
CRE	1.18​ mg/dL
eGFR CRE	46​
CRP	1.53​ mg/dL

Figure 1　 頭部造影MRI写真（第5病日）

右前頭葉にリング状増強効果を認める。

3． 入院時経過

第6病日，胸部CTにて両側に肺炎像を認め，誤嚥性肺炎を併発していると考えられた。第7病日，右開頭膿瘍排膿術が施行され，脳膿瘍病巣部から得られた排膿液（Figure 2）および喀出痰において細菌検査を実施した。グラム染色の結果をもとに抗菌薬をセファゾリン（CEZ）＋MEPM＋バンコマイシン（VCM）へ変更となった。第20病日，MEPMからスルバクタム／アンピシリン（SBT/ABPC）へ変更され，VCMが中止された（Figure 3）。第24病日，治療により左半身の麻痺と，誤嚥性肺炎は軽快した。しかし，第34病日に誤嚥性肺炎を再発したため喀痰の再提出とともにタゾバクタム／ピペラシリン（TAZ/PIPC）へ変更となった。第36病日，全身状態が悪化し，誤嚥性肺炎から快復することなく，再発から約1ヵ月後に死亡退院となった。

Figure 2　 脳膿瘍病巣部より得られた排膿液検体

右開頭膿瘍排膿術により膿瘍液状検体が採取された。

Figure 3　 治療経過の推移と抗菌薬使用状況

炎症反応，投与薬の推移を示す。

4． 細菌学的所見

検査実施1日目，脳膿瘍病巣部から得られた排膿液検体は，塗抹・鏡検・同定，薬剤感受性検査に加え，炭酸ガス培養を実施した。培養には，BTB乳糖加寒天培地，ヒツジ血液寒天培地，チョコレート寒天培地（いずれも日本ベクトン・ディッキンソン株式会社）を用いた。排膿液検体を直接塗抹法によるグラム染色（neoB&Mワコー，富士フイルム和光純薬株式会社）を実施し，白血球3+，短い連鎖上のグラム陽性球菌が3+認められ，起炎菌であることが示唆された（Figure 4）。2日目，37℃，5%炭酸ガス培養によりグラム陰性桿菌およびα溶血を伴う極小のグラム陽性球菌の発育を認めた（Figure 5）。どちらの菌もBTB乳糖加寒天培地に発育を認めず，グラム陽性球菌はヒツジ血液寒天培地とチョコレート寒天培地に発育を認め，グラム陰性桿菌はヒツジ血液寒天培地に発育を認めず，チョコレート寒天培地に発育を認めた。嫌気培養ではブルセラHK寒天培地（極東製薬工業株式会社）にグラム陽性球菌の発育を認めたが，37℃，5%炭酸ガス培養で発育を認めたグラム陽性球菌と同様であった。3日目，グラム陰性桿菌はIDテスト・HN-20ラピッド（島津ダイアノスティックス株式会社）を使用し，グラム陽性球菌はrapid ID 32 STREP（ビオメリュー・ジャパン株式会社）を使用し同定検査を実施したところ，それぞれH. parainfluenzaeおよび，S. intermediusと同定された。後日，MALDIバイオタイパー（ブルカージャパン株式会社）を実施したところS. intermediusはスコア値2.27，H. parainfluenzaeはスコア値2.33といずれも信頼性の高い同定結果となった。以上の細菌検査所見より，本症例では口腔内が起炎菌として関与した可能性が観察された。4日目薬剤感受性試験はWalkAway 96 Plus（ベックマン・コールター株式会社）を使用しS. intermediusに対してはMICroFAST 7J（ベックマン・コールター株式会社），H. parainfluenzaeに対してはMICroFAST6J（ベックマン・コールター株式会社）を用いて微量液体希釈法を実施したが，コントロールウェルに菌の発育を認めなかった。5日目に迅速性を優先してディスク拡散法による報告を行った（Table 2）。ディスク拡散法では，S. intermediusをヒツジ血液寒天培地，H. parainfluenzaeはチョコレート寒天培地を用いて実施した。感受性ディスクはセンシディスク（日本ベクトン・ディッキンソン株式会社）とKBディスク（栄研化学株式会社）を使用した。後日，ドライプレート“栄研”OV14（栄研化学，特注品）による精査を実施した（Table 3）。ドライプレートによる結果とディスク拡散法の結果を比較したところ，セフトリアキソン（CTRX）において両方の結果に乖離（major error）を認めた。本菌種では測定条件や判定基準により結果が異なる可能性が示唆された。なお，ドライプレート（栄研OV14）による薬剤感受性試験は，本論文作成に伴い必要と判断して外部施設に依頼し実施したものであり，臨床現場への最終的な感受性結果としては採用していない。本症例における抗菌薬治療は，迅速性を優先して報告したディスク拡散法の結果および臨床経過を踏まえて選択された。

Figure 4　 脳膿瘍　グラム染色像（neoB&M）

多数の白血球と単鎖状のグラム陽性球菌を認める。

Figure 5　 37℃，5%炭酸ガス培養で発育したコロニー

グラム陰性桿菌（右，チョコレート寒天培地）およびα溶血を伴う極小のグラム陽性球菌（左，ヒツジ血液寒天培地）

Table 2　ディスク拡散法による抗菌薬感受性試験結果

抗菌薬	Streptococcus intermedius	Haemophilus parainfluenzae
	判定	判定
PCG	S	R
PIPC	S	S
SBT/ABPC	S	S
CMZ	S	S
IPM/CS	S	R
CLDM	I	R
MINO	S	I
LVFX	S	S
CP	I	S
CTRX	R	R
MEPM	S	S
PIPC/TAZ	S	S

Table 3　ドライプレートによる精査結果

抗菌薬	Streptococcus intermedius		Haemophilus parainfluenzae
	MIC	判定	MIC	判定
PCG	≤ 0.06	S	2
ABPC	≤ 0.25	S	≤ 0.25	S
CEZ	≤ 0.5		1
CTM	≤ 2		≤ 2
CTRX	≤ 0.25	S	≤ 0.25	S
CDTR	≤ 0.5		≤ 0.5
MEPM	≤ 0.12	S	≤ 0.12	S
SBT/ABPC	≤ 0.25		≤ 0.25	S
TAZ/PIPC	≤ 1		≤ 1	S
EM/CLDM	≤ 0.5		> 0.5
GM	8		≤ 1
AMK	16		≤ 4
EM	≤ 0.12	S	2
CAM	≤ 0.2	S	8	S
AZM	≤ 0.5	S	≤ 0.5	S
CLDM	≤ 0.25	S	> 2
MINO	≤ 2		≤ 2
LVFX	1	S	≤ 0.5	S

III　 考察

1． 考察

本症例は初診時には食欲不振の症状を訴えたが，血液検査では特記すべき異常はなく，明確な神経障害は認められていなかった。頭部造影CTを実施し，右前頭部に腫瘤影を認めたため脳神経外科へ紹介された。一般的に，脳膿瘍の臨床症状は発熱や頭痛などから始まり，2週間程度で被膜を形成し嘔吐などの頭蓋内圧亢進症状，半麻痺などの局所巣症状を認めるようになり診断されることが多い⁸⁾。本症例では，初発症状から比較的早期に発見に至ったが，脳神経外科を第5病日に紹介ということもあり，急激に脳膿瘍が急速に進行し，最終的には左半身麻痺の症状を訴えるまで悪化していた。診断に至る過程において，PCTおよびβ-Dグルカンは初期において正常値であり，血中マーカーは本症例では診断に有用な指標とはならず，他の臨床所見や画像診断の重要性が改めて認識された。また，この進行に伴い，患者の日常生活動作は著しく制限され，特に食事や移動，着替えにおいて介助を必要とするようになっていた。

脳膿瘍は，基礎疾患や免疫抑制薬の使用，外科的処置や外傷，中耳炎，蜂巣炎，歯性感染症などによって，脳周囲のバリア機能が破綻した症例に多く見られ，感染性心内膜炎などの全身性疾患を有する症例に多い。治療には脳神経外科的ドレナージと高用量の抗菌薬の投与が必要であるが，病原体や抗菌薬の感受性の地域差，および長期治療中の薬物毒性のリスクが交絡することで治療が難治化することがある⁹⁾。死亡リスクは高く，30日，90日，1年の死亡率はそれぞれ7%，13%，20%^2),9),10)であり，また，生存者の約70%に後遺症が発生し，主に神経学的欠損およびてんかんとして発症するとされている¹¹⁾。Moazzamら¹²⁾は，頭蓋内感染症60症例のうち，齲歯など口腔内病変が侵入門戸と考えられる症例の約75%は基礎疾患を認めなかったとし，さらに，約60%は神経学的症状に先行する歯科処置歴や明らかな口腔内病変による症状を認めなかったと報告している。Ewaldら¹³⁾は，①菌血症をきたす他の感染源を認めない，②同定された原因微生物が口腔内常在菌である，③臨床所見もしくは画像所見において歯性感染症や歯周病の存在を認める，以上の3つを満たした場合に口腔内病変が侵入門戸であると定義している。本症例では入院時に提出された血液培養では，菌の発育を認めなかった。また，感染性心内膜炎の評価目的で経胸壁心臓超音波検査を実施したが，疣贅形成などの異常所見は認められなかった。心電図検査では完全房室ブロックに対するペースメーカー調律を認めるのみで，新たな異常所見は認められなかった。しかし，臨床経過および検出菌が口腔内常在菌であったこと，ならびに著明な口腔内汚染および歯槽膿漏を認めたことから，口腔内病変が侵入門戸であった可能性が示唆された。

本症例では，嫌気性菌は検出されず，口腔内や上気道に常在するS. intermediusとH. parainfluenzaeが検出された。これらは他の細菌との混合感染を引き起こすことが多く，感染症の重症化や治療の困難さに関与する。グラム染色ではグラム陰性桿菌を認めなかったが，脳膿瘍では嫌気性菌や栄養要求性菌が検出される例が多いことから，発育の遅い炭酸ガス要求性菌の可能性も考慮し，5%炭酸ガス培養を実施した。なお，本症例を契機として自施設の2021年から2024年における脳膿瘍症例（4件）を振り返ったところ，3件で細菌の発育を認め，そのうち1件は嫌気性菌が単独であり，2件は複数菌による混合感染であった（Table 4）。これらの結果からも，嫌気性菌に加えて炭酸ガス要求性の細菌を念頭に置いた培養法の選択が重要であると考えられた。

Table 4　2021～2024年における細菌を検出した脳膿瘍症例一覧

症例	患者	疾患	症状	既往歴	同定菌名	感染経路
1	60代，男性	脳膿瘍	発熱 右腰痛 大腿部痛 下肢痺れ 血尿	難聴	検出菌なし	歯原性疑い
2	60代，男性	脳膿瘍 誤嚥性肺炎疑い 高血圧	両下肢脱力感 立位困難（右全麻痺）	前立腺がん（治療済）	Lactococcus lactis	記載なし
3	80代，女性	脳膿瘍	意思疎通困難 歯周炎あり	慢性胃炎 脂質異常 鉄欠乏性貧血 うつ病 子宮筋腫	Corynebacterium sp. Fusobacterium nucleatum Parvimonas micra	歯原性から血行性へ移行疑い
4	70代，女性	脳膿瘍	左目が見えにくい 口腔内やや不衛生	高血圧 胆石 アレルギー性鼻炎 メニエール病 虫垂炎	Parvimonas micra Streptococcus constellatus	記載なし

市中感染による脳膿瘍の経験的治療では，メトロニダゾールと第3世代セファロスポリン系薬が推奨されている¹⁴⁾。一方，脳神経外科手術後に発症する脳膿瘍に対しては，治療歴，基礎疾患，および地域の薬剤感受性パターンなどを考慮した上で，MEPMとVCMまたはリネゾリドの併用が推奨されており，治療方針の選択は個々の患者背景因子や耐性菌のリスクの考慮が求められる¹⁴⁾。本症例では，初期治療としてMEPMおよびVCMが使用されており，細菌学的検査結果を踏まえて適切な抗菌薬選択がなされたと考えられる。また，本症例においては，初期段階における口腔ケアおよび感染症モニタリングの具体的な計画が示されておらず，その後の繰り返された誤嚥性肺炎の背景には口腔内汚染や歯槽膿漏が関与した可能性が示唆された。ただし，今回，脳膿瘍による嚥下機能の低下とこれらの感染症との直接的な関連性については明確に言及できない。本症例の経過から，脳膿瘍患者の治療においては，起炎菌に対する適切な抗菌薬治療と外科的処置に加え，口腔内衛生管理を含めた包括的な感染対策を早期から計画・実施することの重要性が改めて示唆された。特に，口腔内汚染や歯原性感染が原因となる脳膿瘍においては，早期の歯科介入と継続的な口腔衛生管理が，脳膿瘍形成や誤嚥性肺炎といった合併症の予防に極めて重要であると考える。

IV　 結語

上気道の常在菌であるS. intermediusとH. parainfluenzaeが脳膿瘍の原因となった稀な症例を経験した。本症例では著明な口腔内汚染と歯槽膿漏が病態に影響した可能性が示唆された。また，迅速なグラム染色および培養検査，ならびに薬剤感受性試験は，起炎菌の同定と適切な初期治療方針の決定，さらに抗菌薬選択の適正化に不可欠であった。

なお，本論文の内容は竹田綜合病院臨床倫理委員会の承認を得ている（研究倫理審査番号2025-055K，承認日2025年9月3日）。

COI開示

本論文に関連して，著者が開示すべき利益相反（COI）はありません。

謝辞

検出菌の同定にあたりご協力頂きました医療法人鉄蕉会 亀田総合病院臨床検査部の関係各位に深謝申し上げます。

文献

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