看護師による医療過誤の中でも，内服与薬過誤の発生数は常に上位であり，確認エラーが重要な要因として指摘されている．しかし，確認エラーが，内服与薬業務プロセスのどの段階で，どのような要因で発生したのかを分析した報告は少ない．そこで本研究では，この確認エラーを，ヒヤリハット事例より抽出し，内服与薬業務プロセスにおける確認アルゴリズムを作成し，分類整理し，関連要因の分析を行った．
結果，①確認エラーは，確認段階「指示（行動目標）の把握」「立案した行動計画と指示の照合」「実行しようとしている行動と指示の照合」で多く発生しており，全確認エラーの約70％を占めていた．②確認段階「指示（行動目標）の把握」「指示と根拠の照合」「実行しようとしている行動と指示の照合」において発生した，確認エラーの関連要因5領域の分布は，全確認段階の5領域の分布と相違がみられ，各確認プロセスで確認エラーの防止対策を立てる必要性があることが示唆された．
