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大学病院の脳神経内科病棟看護師における拡大代替コミュニケーション（Augmentative and Alternative Communication）の認知度
2022 年 42 巻 p. 385-390
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2022 年 42 巻 p. 385-390
目的：神経難病患者の診断期に関わる大学病院看護師の拡大代替コミュニケーション（Augmentative and Alternative Communication：以下，AAC）の認知度と使用経験の実態を明らかにすること．
方法：全国の大学病院の脳神経内科病棟看護師584名を対象に自記式質問紙調査を行い，AAC11種の認知度と使用経験を尋ねた．知っているAACの個数を認知度得点とし，属性との関連を分析した．
結果：27病院から有効回答313部を得た．全AACを知っている看護師は1名のみで，全体の平均は4.40 ± 2.38種であった．生体現象方式は2.2%と低かった．AAC認知度得点には，病棟経験年数，病名告知への同席，AACの研修（p < .001），訪問看護の経験（p = .005）で有意差を認めた．
結論：大学病院看護師のAACの認知度は全体に低く，使用経験が少ないことが明らかとなった．患者の疾患の受け止め状況に合わせて適切な意思疎通手段を提案できるよう学びを深めることが求められる．
Aim: To clarify the status of Augmentative and Alternative Communication (AAC) recognition and experience among university hospital nurses working for patients with intractable neurological diseases.
Method: We conducted a questionnaire survey among 584 nurses in the neurology wards of university hospitals across Japan to ask about the recognition and experience of using 11 types of AAC. The sum-up number of AAC known was used as the recognition score, and the relationship with nurses’ characteristics was analyzed.
Result: Three hundred and thirteen valid responses were received from 27 hospitals. Only one nurse knew 11 types of AAC. The overall mean was 4.40 ± 2.38. Only 2.2% had experience with the Biological phenomenon method. Significant differences in AAC recognition scores were found for years of experience in hospital wards, disease notification attendance, training on AAC (p < .001), and home nursing experience (p = .005).
Conclusion: Nurses at university hospitals have a low recognition of overall AAC and little experience in its use. They must learn more to propose appropriate means of communication while considering a patient’s perception of their disease.
神経内科疾患は，指定難病とされている疾患が多い．発病の機構が明らかでなく，かつ治療方法が確立していない稀少な疾患「難病」のうち（難病法，2014），患者数が本邦において一定の人数に達しないこと，客観的な診断基準が確立している等の条件を満たすものを「指定難病」という（厚生労働省，2016）．令和3年11月までに指定された指定難病338疾患のうち，神経・筋疾患は83疾患と約4分の1を占めている（難病情報センター，2018）．
神経難病は四肢の動きのみならず顔面や眼球運動も侵される疾患もあり，言語的な表出はもちろん，表情やうなずき，口の動きなどの非言語的な表出も障害され，他者との意思疎通は非常に困難を極める．さらに身の回りのことも自身では行えない状態となることや，周囲の人と意思疎通ができている患者はQOLが高くなることから（Londral et al., 2015），患者と周囲の人との意思疎通は生活を送る上で重要な役割を果たしていると考えられる．
言語的な表出が困難となる患者との意思疎通の手段として，広く知られているものが文字盤である．これは患者が文字を指さしたり，視線を向けた文字を読み取ることで発語と同じ機能を代替する．さらに，近年は患者からの何らかの働きかけをITを用いて出力する装置が開発されており，先の文字盤のような道具も含め，これらの装置の総称は，拡大代替コミュニケーション（Augmentative and Alternative Communication：以下，AACとする）と呼ばれる（American Speech-Language-Hearing Association, 2020）．ITを用いるAACは重度障害者用意思伝達装置（以下，意思伝達装置とする）があり，国内利用者の約9割が神経・筋疾患患者である（日本リハビリテーション工学協会，2012）．ITを用いるAACは，言語の表現が可能である意思伝達装置と，呼び鈴などの「はい/いいえ」の反応を示す意思伝達装置用入力装置（以下，スイッチとする）の2タイプがある．構音障害などで発語が困難となり，さらに上下肢の筋力低下を認める神経難病患者の意思疎通において，わずかな力で思いを表出できるAACは非常に重要な役割を果たすと考えられる．しかしながら院内での使用率は低く，看護師の認知度が低いことも問題視されている（Hemsley & Balandin, 2014；Balandin et al., 2007）．
大学病院には，専門医による診断を目的に神経難病患者が入院するため，診断期の患者への看護においては，今後の意思疎通手段についての意思決定を支援する関わりが求められる．しかし，大学病院の看護師におけるAAC活用の実態について明らかにした調査はない．そこで本研究では，大学病院の看護師におけるAACの認知度と使用経験の実態とそれらの関連要因について明らかとすることを目的とした．
拡大代替コミュニケーション：本研究では，米国の言語聴覚士職能団体のAACの定義（American Speech-Language-Hearing Association, 2020）を参考にし，AACを「IT活用の有無や意思伝達装置本体，入力装置などの種類によらず，意思疎通に何らかの障害を持つ人の残存能力に応じて意思を伝える方法や機器」と定義した．
専門性の高い病院を対象とするにあたり，全国の特定機能病院から選定することした．厚生労働省が2020年12月1日時点で承認している特定機能病院87病院のうち，脳神経内科病棟を有している病院は80の大学病院であり，これを対象病院とした．80の大学病院の看護部長に研究協力を依頼し，そのうち同意が得られた27病院の584名の脳神経内科病棟の看護師を対象として2021年7月～9月に自記式質問紙調査を実施した．ただし看護師長は対象から除外した．なお，調査協力が得られる場合には病棟の編成（混合病棟の場合は他の診療科）と協力者の人数を管理者に尋ねた．
1． 調査項目 1） 個人属性看護師経験年数，役職，病棟経験年数，現在の病棟以外の経験有無，看護師以外の保有資格，初回告知同席回数，院内のAACに関する研修の受講有無，院外研修の受講有無を尋ねた．神経難病患者は大学病院で診断をつけた後に在宅療養に移行するケースが多く，在宅領域の経験がある看護師は意思伝達方法が決定した神経難病患者と関わる機会も多いと考え，「現在の病棟以外の経験」には「訪問看護」「施設」を含めた．
2） AACの認知度と使用経験本研究では，5種の意思伝達装置（文字盤・透明文字盤，携帯用会話補助装置，視線入力方式，文字等走査入力方式，生体現象方式）と6種のスイッチ（接点式入力装置，帯電式入力装置，筋電式入力装置，光電式入力装置，呼気式/吸気式入力装置，空気圧式入力装置）の写真と名称を示し，各々について名称を知っているか（認知度），および使用したことがあるか（使用経験）を尋ねた．
2． 分析方法調査項目の単純集計を行った後，AACの認知度について「知っている」を1点，「知らない」を0点とし，11種のAACの得点を合計し，認知度得点とした．属性と認知度得点との関係を明らかにするために，属性は3カテゴリー以上の順序尺度はおよそ半数となるよう2カテゴリー化し，AACの認知度得点についてMann-WhitneyのU検定を行った．無回答部分は中央値を代入して分析した．分析にはSPSS statistics 24を用い，有意水準は5%とした．
3． 倫理的配慮千葉大学大学院看護学研究院倫理審査委員会の承認を得て研究を実施した（承認番号：R3-03）．対象者と協力施設に対し，研究協力は任意であり協力しない場合にも不利益は生じないこと，研究目的以外にデータは使用しないこと，問い合わせ先などを依頼文に明記した．調査票は無記名で，返送時は同封した封筒に厳封してもらうことで匿名性を保持した．調査票の同意欄へのチェックと返送をもって研究協力の同意を得たこととした．
27病院の584名中319名より回答を得たが，1ページ以上未回答部分のあった6部を無効とし，有効回答数は313部（有効回答率53.6%）であった．27病院の脳神経内科病棟の編成は，2病院が脳神経内科の単科病棟，他25病院が混合病棟であった．
1． 個人属性 1） 看護師の個人属性個人属性を表1に示す．看護師経験年数は10年未満が195名（62.3%），さらに5年未満が119名（38.0%）と約4割を占めた．病棟勤続年数は1年未満が53名（16.9%），5年未満が217名（69.3%）であった．現在の病棟以外の経験がある看護師は他の医療施設6名（1.9%），訪問看護4名（1.3%）であった．日本難病看護学会が認定する難病看護師の資格を6名（1.9%）が有していた．神経難病の初回の告知同席回数は5回以上が最も多く118名（37.7%），次いで0回で92名（29.4%）であった．
| 項目 | 内訳 | 人数 | （%） |
|---|---|---|---|
| 看護師経験年数 | 5年未満 | 119 | （38.0） |
| 5～10年未満 | 76 | （24.3） | |
| 10～20年未満 | 69 | （22.0） | |
| 20年以上 | 48 | （15.3） | |
| 役職 | スタッフ | 284 | （90.7） |
| 管理職 | 29 | （9.3） | |
| 病棟経験年数 | 1年未満 | 53 | （16.9） |
| 1～5年未満 | 164 | （52.4） | |
| 5～10年未満 | 86 | （27.5） | |
| 10～20年未満 | 10 | （3.2） | |
| 現病棟以外の経験 | なし | 163 | （52.1） |
| あり | 150 | （47.9） | |
| （再掲）院内の他病棟 | 146 | （46.6） | |
| （再掲）他の医療施設 | 6 | （1.9） | |
| （再掲）訪問看護 | 4 | （1.3） | |
| 保有資格 | 難病看護師 | 6 | （1.9） |
| 保健師 | 131 | （41.9） | |
| 告知同席回数 | 0回 | 92 | （29.4） |
| 1～2回 | 60 | （19.2） | |
| 3～4回 | 41 | （13.1） | |
| 5回以上 | 118 | （37.7） |
※無回答（1から2名）は表中に示していない
院内・院外それぞれの結果を表2に示す．院内でのAACに関する研修の受講経験がある看護師は69名（22.0%）であった．院外研修の受講経験があるのは43名（13.7%）であった．なお，院外研修の内容（複数回答）は「神経難病」33名（10.5%），「患者との意思疎通・AAC」12名（3.9%）であった．
| 項目 | 内訳 | 人数 | （%） |
|---|---|---|---|
| 院内AAC研修 | なし | 243 | （77.6） |
| あり | 69 | （22.0） | |
| （再掲）院内 | 11 | （3.5） | |
| （再掲）病棟内 | 60 | （19.2） | |
| 院外研修 | なし | 270 | （86.3） |
| あり | 43 | （13.7） | |
| （再掲）神経難病に関する内容 | 33 | （10.5） | |
| （再掲）意思疎通･AACに関する内容 | 12 | （3.9） |
※院内のAACに関する研修の有無について無回答（1名）は表中には示していない
AACの認知度と使用経験の記述統計を表3に示した．文字盤・透明文字盤が最もよく知られており，使用経験も9割近かった（認知度：288名；92.0%，使用経験：273名；87.2%）．一方，生体現象方式（マクトス，新心語り）は知っている看護師は32名（10.2%）と少なく，使用経験はわずか7名（2.2%）のみであった．
| 認知度（知っている） | 使用経験（あり） | |
|---|---|---|
| 意思伝達装置 | n（%） | n（%） |
| ①文字盤・透明文字盤 | 288（92.0） | 273（87.2） |
| ②文字等走査入力方式 | 155（49.5） | 124（39.6） |
| ③視線入力方式 | 146（46.7） | 92（29.4） |
| ④携帯用会話補助装置 | 45（14.4） | 18（5.8） |
| ⑤生体現象方式 | 32（10.2） | 7（2.2） |
| 平均値：2.13 標準偏差：1.14 中央値：2.00 最小：0.0 最大：5.0 | ||
| スイッチ | ||
| ⑥呼気式入力装置 | 221（70.6） | 237（75.7） |
| ⑦接点式入力装置 | 183（58.5） | 185（59.1） |
| ⑧帯電式入力装置 | 142（45.4） | 138（44.1） |
| ⑨筋電式入力装置 | 73（23.3） | 45（14.4） |
| ⑩光電式入力装置 | 51（16.3） | 24（7.7） |
| ⑪空気圧式入力装置 | 42（13.4） | 38（12.1） |
| 平均値：2.27 標準偏差：1.62 中央値：2.00 最小：0.0 最大：6.0 | ||
呼気式入力装置が最もよく知られており，使用経験は7割を超えた（認知度：221名；70.6%，使用経験：237名；75.7%）．認知度が最も低かったのは空気圧式入力装置（42名；13.4%）であった．光電式入力装置は使用経験が最も低く1割に満たなかった（24名；7.7%）．
AACの各装置について，「知っている」を1点，「知らない」を0点とし0～11点で得点化した「AAC認知度得点」の分布を表4に示す．全ての装置を知らない看護師は8名（2.6%），全て知っている看護師はわずか1名（0.3%）であった．11点中，平均は4.40，標準偏差は2.38であった．
| AAC認知度得点 | n | （%） |
|---|---|---|
| 0点 | 8 | （2.6） |
| ～2点以下 | 65 | （20.7） |
| ～4点以下 | 104 | （33.2） |
| ～6点以下 | 78 | （24.9） |
| ～8点以下 | 39 | （12.4） |
| ～10点以下 | 18 | （5.8） |
| 11点 | 1 | （0.3） |
平均：4.40 標準偏差：2.38
2カテゴリーに分けた個人属性でAAC認知度得点について，Mann-WhitneyのU検定を行った結果を表5に示す．AAC認知度得点に有意な関連があったのは，病棟経験年数（p < .001），訪問看護の経験（p = .005），難病看護師資格の保有（p = .001），告知同席回数（p < .001），院内でのAACに関する研修（p < .001），院外研修の受講経験（p < .001）であった．看護師経験年数や保健師資格の保有では有意差を認めなかった．
AAC認知度の合計との関連
n = 313
今回の調査において大学病院の看護師におけるAACの認知度は装置の種類によって大きく差があることが明らかとなった．
文字を作成できる意思伝達装置においては，文字盤・透明文字盤の認知度は92.0%で，87.2%の看護師に使用経験があり最も高い結果であった．文字盤や透明文字盤は使用方法が簡便で，安価・容易に導入できるため普及率も高いと考えられた．しかしながら，文字盤では患者と読み手に一定の労力を必要とする．そのため，疾患の進行に伴い患者の疲労感は増し，患者の視線も安定せず読み取りにさらに時間を要すようになる．疾患の進行を避けられない神経難病では，長期間文字盤を使用し続けることは困難となるため，進行を見据え現在使用している意思疎通手段が適切なのかという視点が常に必要である．
一方で，残存機能が少ない患者でも負担が少なく使用できる機器の認知度は総じて低い結果であった．脳波で確定する生体現象方式の認知度は10.2%，使用経験は2.2%，光電式入力装置の認知度は7.7%といずれも1割もしくはそれ未満であった．脳波を読み取る生体現象方式では，意思表出が困難となる前に設定すれば，身体を動かさずに疎通を図ることが可能である．スイッチの中でもファイバーセンサー先端部との距離を感知する光電式入力装置（Pacific Supply, 2021）は，ごくわずかな動きでの操作が可能で，瞬きや口角の微妙な動きでも感知して操作を行うことできる機器の一つである．大学病院に入院中の患者は，その時点ではこうしたAACを導入する必要はない状態かもしれないが，疾患の進行に伴い将来的に導入することが望ましい手段を，早期に患者に説明・提案することでスムーズな導入に繋がり得る．しかし，視線入力や脳波で読み取る生体現象方式，ファイバーセンサーを使用している光電式入力装置など，いわゆるハイテクと呼ばれるAACの価格は1台数十万円から数百万円程度と非常に高価である．そのため，大学病院であっても整備はできておらず，そもそも目に触れる機会も少ない．さらに，AACの試用や設定を主に行っているのは作業療法士などのリハビリスタッフであることが多い．このため，看護師が触れる機会が少ないことが，今回の認知度の低さに繋がったと考える．
2． AACの認知度と属性の関連AACの認知度と関連を認めた項目について考察する．
AACの認知度は，まず「病棟経験年数」「告知同席回数」など，神経難病患者との関わりの多さに加えて告知への同席が関連を認め，患者の人生の分岐点ともなり得る告知場面への同席の重要性が示唆された．告知後の看護は，患者の疾患に対する受けとめ状況を確認しながら，今後必要となる支援について共に考えていくものである．こうした実践の中で，疾患の経過に伴う意思疎通の困難さやAACへの理解を看護師自身が深めていると考えられた．
難病看護師という資格以外には，訪問看護の経験がある方がAACの認知度は高かった．在宅療養患者は症状が進行している場合も多く，患者の生活援助においてAACに触れる機会が多くなると考えられた．在宅領域のAACの普及状況を鑑みると，大学病院の看護師においてAACの知識が不十分なことは，その後の退院支援や在宅療養への移行に影響を与える可能性もある．大学病院の看護師はそのことを認識し，患者の療養生活の開始点の支援者としてAACに関しても学びを深める必要があると考える．患者の重症度に応じて支援内容を提示しているガイドライン（井村，2016）もあるため，普段の生活に密接した支援を行う看護師は，患者の状態を見ながら適切なタイミングでAACの導入ができるよう支援することが求められるだろう．
3． 研修受講AACの認知度は院内・院外の研修が影響していた．AACの種類によっては看護師の認知度が低く，院内での研修実施の重要性が示されたが，こうした研修実施は22.0%と低く，広く実施されているとは言い難い．専門性の高い大学病院においては，よりAACに詳しいリハビリスタッフや，機器の業者に講義を依頼することも可能と考える．今回協力の得られた病院の脳神経内科病棟は混合病棟が多く，脳神経内科以外の患者も看る中で学びを深めなければならない環境にある．病棟管理者はこうした看護師がおかれた環境にも配慮しつつ，患者のQOL向上に繋げられるAAC研修を企画していく必要がある．高島（2020）は，病棟で実施する勉強会はスタッフのニーズを知り目的・目標を明確にすることや，看護師が主体性をもって勉強できるような環境づくりやサポートをする重要性を示しており，病棟に入院する患者や看護師のニーズに合わせた研修内容の検討が必要であることが示唆された．
4． 本研究の限界本研究は，大学病院の中でも，同意が得られた病院のみを対象としており，有効回答率は53.6%と高いとは言えない．今回の結果は全国調査として初めて明らかにしたものであり，大学病院の数字として一般化するには慎重である必要がある．また，研究デザインは横断調査であり，因果関係については明確に言及できない．各大学病院でのAACの保有数については尋ねていないため，看護師の認知度が病院の整備が進んでいない環境によるものか，個人の学習の程度によるものなのかを言及することは困難である．さらに，院内・院外研修の受講経験について尋ねたが，その内容までは調査していない．研修内容によって看護師の知識の習得状況も異なると考えられる．
今後は大学病院以外の他の臨床現場も含め，神経難病患者に関わる看護師に幅広く長期的に調査を行い，AACの認知度や普及状況，研修内容についても精査していく必要があると考える．
大学病院の看護師におけるAACの認知度は全体に低く，使用経験が少ないことが明らかとなった．看護師は患者の病気への受け止め状況に配慮しながら適切な意思疎通手段を提案できるよう学びを深めることが求められる．
付記：本研究は令和3年度千葉大学大学院看護学研究科修士論文の一部を加筆・修正したものである．
謝辞：本調査の協力にご快諾いただきました27病院の看護管理者の皆様，また本調査にご回答いただきました脳神経内科病棟の看護師の皆様に心より御礼申し上げます．
利益相反：本研究における利益相反は存在しない．
著者資格：NSは研究の着想，研究デザイン，データ収集，データ分析と結果の解釈，論文作成の全てに貢献；SIは研究デザイン，分析結果の解釈，論文作成に貢献，全ての著者は最終原稿を読み，承諾した．
