目的：中堅看護師が，患者の急性意識障害発症を示唆する微細な変化に気づき，その変化を異常と確証するプロセスを質的に明らかにし，教育的示唆を得る．
方法：質的記述研究を用いた．看護経験5年以上でクリニカルラダーIII相当の一般病棟看護師10名を，目的抽出法を基本にスノーボール法で募集し，半構成的面接を行った．逐語録をテーマ分析し，メンバーチェック等で妥当性を確保した．
結果：60コード，11サブカテゴリー，4カテゴリーから「いつもと違う」という直感的初期把握と，「いつもと違う」を検証する分析的初期把握の2コアカテゴリーを抽出した．直感の途中から分析的検証が起動し，両者は並行・往復的に作用し異常を確証していた．
結論：直感と分析の往復という二重の認知プロセスにより，急性意識障害発症への気づきが形成される過程が示された．教育的示唆として，直感的な違和感を言語化し，客観的指標で確認する学習の必要性が示された．
Objective: To qualitatively elucidate the cognitive process through which mid-career nurses notice subtle changes suggesting the onset of an acute consciousness disturbance, confirm these cues as abnormalities, and derive implications for clinical-judgment education.
Methods: A qualitative descriptive study was conducted. Ten ward nurses (≥5 years’ experience, clinical-ladder level III) were recruited using purposive sampling supplemented by snowball sampling and participated in semi-structured interviews between January and March 2025. Verbatim transcripts were thematically analysed, and credibility was enhanced through member checking and peer debriefing.
Results: From 60 codes, 11 subcategories, and 4 categories, we extracted two core categories: an intuitive initial grasp of “different from usual,” and an analytical initial grasp that verifies this “different from usual” perception. Analytical verification was triggered partway through the intuitive process, and intuition and analysis operated in parallel and iteratively to confirm the abnormality.
Conclusion: Nurses’ noticing of the onset of acute consciousness disturbance was characterized by a dual cognitive process in which intuition and analysis interacted reciprocally. As an educational implication, the need for learning that helps nurses verbalize intuitive feelings of discrepancy and confirm them using objective indicators was suggested.
臨床判断とは，看護師が臨床現場で患者の変化に気づき，解釈し，対応し，振り返る一連の過程であり（Nibbelink & Brewer, 2018），Tanner（2006）はこれをNoticing（気づき），Interpreting（解釈），Responding（反応），Reflecting（省察）の4段階で示した．とりわけ最初の気づきが後続の判断の基盤となり，直感的な気づきの力は経験によって培われる（Tanner, 2006）．Benner（1984）によれば，熟練看護師ほど豊富な経験に裏打ちされた直感的判断を発揮しやすく，熟練度が高いと自己評価した看護師は直感判断スコアが有意に高く（Miller & Hill, 2018），多様な症例経験が蓄積されるほど無意識的・直感的な判断力が高まる（Nibbelink & Brewer, 2018）．
人間の判断プロセスを説明する理論として，二重過程理論（Dual Process Theory: DPT）があり，迅速で直感的な思考（System 1）と熟考的で分析的な思考（System 2）の相互作用で判断が形成される（Kahneman, 2003；Kahneman & Frederick, 2002, 2005）．看護師の臨床判断，特に直感に基づく気づきは，患者の意識障害を示す微妙な兆候の早期発見において極めて重要であり，患者の意識レベル低下や微細な行動の変化をいち早く察知し対応することは，重篤な転帰を回避するうえで不可欠である（Nibbelink & Brewer, 2018）．
このような直感的判断が重要にもかかわらず，臨床現場ではバイタルサインなど客観的指標への過度な依存が，看護師の主観的違和感や直感を見過ごす危険性をはらんでいる．近年，National Early Warning Score（NEWS）等の早期警戒スコア（Early Warning Score: EWS）が活用されているが，数値のみに依拠した判断は臨床評価や直感に基づく気づきを過小評価する危険性があり（Langkjaer et al., 2023；Haegdorens et al., 2023），スコアと看護師の臨床判断は相補的に用いるべきであることを示唆している．病棟での迅速対応チーム（Rapid Response Team: RRT）運用に関する後ろ向きコホート研究（n = 4,634）では，看護師の懸念（Nurse Worry）を契機とするRRT要請が全体の27%を占め，その群のICU転棟率（40%）は，バイタルサイン変化を契機とした群（50%）より低値であった（Gentil et al., 2025）．この差は，早期介入により重篤化を回避した可能性と，ICU転棟を要しない症例も含めて要請した可能性の両方を含み得る．このため，観察研究の結果から看護師の懸念の有用性や患者アウトカムへの影響を断定することはできない．よって，直感的気づきは客観指標に先立ち対応開始の契機となり得るが，過少・過剰な介入を避けるためEWS等で検証したうえで，統合的に判断することが重要である（Melin-Johansson et al., 2017）．
このような直感的な気づきと客観的評価を統合した判断が特に重要となる臨床場面として，急性意識障害患者の対応場面が挙げられる．本研究が患者の急性意識障害発症に焦点を当てる理由は以下の3点である．まず，多様な疾患に起因し急速に重篤化するため，患者予後に重大な影響を及ぼす点である（小川，2017）．次に，初期兆候が非特異的で「ただ寝ているだけ」等の状態として見過ごされやすく，精神疾患との鑑別も困難な点である（Mulkey et al., 2021）．最後に，バイタルサインなどの客観的指標だけでは捉えきれない行動・言語・反応性などの多面的な変化を統合する看護師の気づきが，治療遅延の回避に直結する．これらの特性から，急性意識障害の早期発見には看護師の主観的判断が不可欠であり，その気づきの認知プロセスを解明する意義が高く，本研究の焦点とした．
海外では看護師の直感的判断に関する研究が蓄積されており（Melin-Johansson et al., 2017；Miller & Hill, 2018；Nibbelink & Brewer, 2018；Haegdorens et al., 2023；Gentil et al., 2025；Byrne et al., 2025），国内でも意識障害患者への観察・判断を扱った報告がある．土屋ら（2017）は意識障害患者に対する看護師の観察内容を質的分析し，身体的・精神的変化を見逃さない気づきと情報共有の重要性を示した．また，ICUにおいて重症患者が訴えられないニーズを多角的に評価し，家族からの情報も踏まえて患者に必要とするケアを判断する過程を明らかにした報告（綱元ら，2021）や，中堅看護師が急性意識障害患者のわずかな身体からのメッセージを感じ取りながら対話的にケアを実践する経験を質的に描写した研究（石川，2011）もある．これらの研究から，看護師の観察力による情報の統合が意識障害発症の兆候への気づきに寄与することが示唆されている．このような知見と，熟練者の判断過程の一部は暗黙的で言語化しにくい側面がある（Tanner, 2006）ことから，本研究は初学者教育に還元可能な標準的実践を抽出するため，中堅看護師を対象とした．中堅看護師が急性意識障害発症の微細な変化にいかに気づき，その後の判断・対応へ結びつけているのかというプロセスの詳細は，十分に解明されていない．本研究は，患者の微細な変化を察知・判断し，迅速に対応する実践的な認知プロセスを明らかにすることを目的とする．
本研究の目的は，中堅看護師が患者の急性意識障害発症を示唆する微細な変化に気づき，それを異常として確証するまでの認知プロセスを質的に明らかにすることである．得られた知見を基盤に，意識障害発症への気づきを促進する看護基礎教育および臨床教育への示唆を得ることを目指す．
「気づき」
「気づき」とは，Tanner（2006）の臨床判断モデルにおけるNoticing（気づき）の概念に基づき，看護師が患者の微細な変化や行動の違いを知覚，または認知することである．
「直感的で迅速な思考」
「直感的で迅速な思考」とは，気づきの認知プロセスにおける自動的かつ即時的な情報処理プロセスを指し，経験的知識に基づいて瞬時に作動する認知機能である．
「中堅看護師」
「中堅看護師」とはBenner（1984）のドレイファスモデルにおける中堅看護師を想定し，同一領域での看護経験が蓄積され，患者の状態変化を包括的に判断できるレベルとして，看護経験年数5年以上でクリニカルラダーIIIレベルに相当すると判断される者とした．
「急性意識障害」および「急性意識障害発症」
「急性意識障害」とは，従前の状態と比較して短時間（数分から数時間）のうちに新たに出現または増悪した覚醒度の低下を主徴とし，応答遅延，見当識障害，言語・行動の逸脱などの質的変化を伴う状態を指す．対象は疾患や病態変化に起因する非意図的な意識レベル低下に限定し，術後麻酔覚醒過程や治療的鎮静による意図的な覚醒度低下は除外する．「急性意識障害発症」とは，患者において上記の急性意識障害が実際に生じた時点を指す．
本研究では，中堅看護師が急性意識障害を発症した患者の微細な変化にどのように気づき，異常として捉えているのかを解明するため，質的記述研究を採用した（Flick, 2007/2011）．質的記述研究は，医療現場における複雑な実践知や文脈的要因を，できるだけ自然な形で記述し，その本質的特徴を明らかにすることを目的とする手法である．分析は Green & Thorogood（2018）が提唱するテーマ分析を主な枠組みとした．Green & Thorogoodのテーマ分析は，理論生成を目指すグラウンデッドセオリーアプローチ（GTA）とは異なり，現象の記述的理解に焦点を当てる手法である．また，個別の物語性を重視するナラティブアプローチとは異なり，複数の参加者から共通するテーマやパターンを抽出し，それらを構造化することを特徴とする．本手法は，帰納的分析によりコードからサブカテゴリー，カテゴリーへと抽象化するプロセスを重視する点で，看護師の経験的・感覚的情報を詳細に扱うことができる．本研究は「気づき」という認知プロセスを記述的に解明することを目的としており，微細な気づきの契機や判断の積み重ねを丁寧に抽出できる点が本手法の採用理由である．
2． サンプリング方法本研究では，操作的に定義した「中堅看護師」を対象とし，目的抽出法を基本に，参加者紹介によるスノーボール法を用いて対象者を募集した．適格基準は，①一般病棟での経験年数が5年以上かつクリニカルラダーIIIに相当すること，②術後麻酔覚醒過程や治療的鎮静による意図的な覚醒度低下を除く，急性意識障害患者への対応経験を有し，その場面を具体的に想起できること，③研究目的を理解し書面にて参加同意が得られることとした．除外基準は，認定看護師・診療看護師・専門看護師の有資格者，看護管理職（看護師長・主任等），急性意識障害患者への対応経験がない者，または経験を具体的に想起できない者とした．
適格性の確認は以下の手順で行った．まず，研究者が適格基準を満たす既知の看護師3名に依頼し，適格性（経験年数，ラダー，術後麻酔覚醒過程や治療的鎮静に起因しない急性発症事例であるか）を本人申告とインタビュー冒頭の症例要約にて確認した．その後，同意が得られた参加者より同じ適格基準を満たす同僚1～3名の紹介を受け，段階的に対象者を拡大した．紹介依頼に際しては，急性意識障害の多岐にわたる起因病態（脳血管障害，代謝性疾患，感染症等）を踏まえ，診療科に偏りが生じないよう配慮することを伝えて依頼した．
3． データ収集期間と研究参加者データ収集は，2025年1月～3月に実施した．同意を得た看護師に順次インタビューを行い，10名目のインタビューにより理論的飽和を確認し，終了とした．理論的飽和の確認は，8名のインタビュー後に暫定的なカテゴリー体系を構築し，9名目と10名目のインタビューで得られたすべてのコードが既存カテゴリーに収束し，新たなカテゴリーおよびサブカテゴリーの生成が認められなかったことを確認し，データの飽和に達したと判断した．
4． データ収集方法 1） 半構成的面接本研究ではデータ収集のために半構成的面接を実施した．インタビューガイドは Tanner（2006）の臨床判断モデルを基に作成し，研究の進捗に応じて適宜見直しと修正を行った．面接では，まず参加者に急性意識障害を発症した臨床事例を具体的に想起してもらい，その事例について（1）気づきと解釈〔例：「どのような変化に気づいたか」「なぜそれを異常と判断したか」〕，（2）反応〔例：「気づいた後どのように行動したか」〕，（3）省察〔例：「その経験をどう振り返るか」〕の段階に沿って質問を行った．インタビューで扱う事例数は特に定めなかったが，多くの参加者は最も具体的に想起できる 1 例について詳細に語った．面接は原則として1名につき1回，研究者と研究参加者の1対1の形式で行い，所要時間は1回あたり最大60分とした．面接はプライバシーが確保された部屋で実施し，ICレコーダーで録音した後，逐語録を作成して内容を精査した．さらに，面接データの補足や確認を要する場面が生じた場合には，必要に応じて追加確認を行った．
2） メンバーチェックとピア・デブリーフィングインタビュー後，分析の過程で生じた主要な解釈やコード案を研究参加者に提示し，解釈と当事者の経験に齟齬がないかを確認するメンバーチェックを行った．また，研究者間において定期的なピア・デブリーフィングを実施し，コード化やカテゴリー化の手続きならびに解釈の妥当性について議論を行った．本研究では，10名の研究参加者によるメンバーチェックと研究者間でのピア・デブリーフィングを重ねることで研究者の解釈の偏りを抑え，同時に結果の透明性と解釈の妥当性を高められると判断したため，外部専門家によるスーパーバイズは取り入れなかった．
5． データ分析方法本研究のデータ分析は，Green & Thorogood（2018）のテーマ分析を基盤として実施した．具体的な方法は，（1）コーディング，（2）サブカテゴリーの整理，（3）カテゴリーの整理，（4）コアカテゴリーの抽出（Flick, 2007/2011），（5）カテゴリー間の時系列的・動的な関係性の可視化という段階的手順を採用した．なお，コアカテゴリーはGreen & Thorogood（2018）では抽出されないが，中核概念を示す目的で導入した．抽出されたカテゴリー間の関係性を時系列に沿って整理することで，看護師の気づきのプロセスを構造的に記述した．
まず，面接逐語録を精読後，コーディングを施し，急性意識障害の発症に気づいた場面や判断の根拠を示す発話単位でコードを付与した．次に，意味的に近接するコードを束ねてサブカテゴリーを形成し，それらを比較・統合してカテゴリーへと抽象化した．さらにFlick（2007/2011）を参照して，複数のカテゴリーを貫くコアカテゴリーを抽出し，中核概念として位置づけた．最後に，各カテゴリー間の時系列的・動的な関係性を整理し，看護師の気づきのプロセスを構造的に記述するとともに，概念図を作成した（図1）．
分析メモと監査可能な記録を残し，ピア・デブリーフィングとメンバーチェックを併用することで，分析過程の透明性と解釈の妥当性を高めた．
6． 研究者の省察本研究では，質的研究における省察の重要性を踏まえ，研究者自身の臨床経験がデータ収集・分析に及ぼす影響を常に意識した．特に質的研究の省察に関する既存文献（Green & Thorogood, 2018）を参考に，研究者の立場・経験を言語化し，分析記録に残すことに留意した．まず，筆者の臨床経験（約5年）が参加者の語りに投影されないよう，面接では参加者に事例の背景と臨床判断の経緯を具体的に説明してもらい，相互理解を図った．次に，逐語録のオープンコーディング過程で，筆者の先入観が反映された可能性のあるコードにはメモを付し，ピア・デブリーフィングの際に検討材料とした．
7． 倫理的配慮本研究は，人間環境大学看護学部研究倫理審査委員会の承認（承認番号：2024N-010）を得て実施した．研究参加者には研究の目的や方法，自由意志による参加・撤回の保証，データの取扱いおよびプライバシー保護の方策を口頭と文書で説明し，書面による同意を取得した．録音データや逐語録は匿名化し，厳重に保管したうえで，研究発表完了後は10年間保存し，その後に復元不可能な形で破棄することとした．
一般病棟に勤務し，看護経験年数が5年以上（5～19年）でクリニカルラダーIIIレベルに相当し，急性意識障害（術後麻酔覚醒過程や治療的鎮静を除く）を発症した患者への対応経験がある看護師10名（男性4名，女性6名）が参加した（表1）．なお，10名は9施設から参加した．インタビューにおいて，研究参加者が回想した事例のなかには看護経験年数が5年未満だった当時のエピソードも含まれていたが，いずれも現在の看護実践能力と認識を踏まえた再解釈に基づいての語りである．
| A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 性別 | 女性 | 女性 | 女性 | 男性 | 女性 | 女性 | 男性 | 男性 | 女性 | 男性 |
| 看護経験年数 | 10～14年 | 5～9年 | 15～19年 | 10～14年 | 10～14年 | 15～19年 | 5～9年 | 5～9年 | 10～14年 | 15～19年 |
| エピソード時の経験年数 | 11年 | 4年 | 18年 | 11年 | 13年 | ①4年/ ②11年 |
6年 | 6年 | 13年 | 11年 |
| 病棟 | 消化器外科・ 内科 |
消化器外科・ 内科，整形外科 |
循環器，腎臓内科，腎・糖尿科 | 脳神経外科 | 腎泌尿器科 | ①婦人科/ ②消化器センター |
総合診療科 | 外科 | 内科・外科混合 | 整形外科 |
| 患者の疾患 | 気管支狭窄症・ 神経性やせ症 |
心不全 | 心不全 | 脳梗塞 | 腎不全 | ①卵巣嚢腫/ ②すい臓がん |
急性胆嚢炎 | 気胸 | 脳梗塞 | 頸椎脊柱管狭窄症 |
| 意識障害の原因 | CO2ナルコーシス | 脳梗塞 | 誤嚥性肺炎 | 脳梗塞再発 | 低血糖 | ①播種性血管内凝固症候群/ ②脳梗塞 |
胆管閉塞 | 心室頻拍 | くも膜下出血 | 急性硬膜下血腫 |
逐語録の分析から，患者の急性意識障害発症に対する中堅看護師の気づきのプロセスは，60コード，11サブカテゴリー，4カテゴリー，および2コアカテゴリーとして抽出され（表2），時間軸上で連続しながらも性質の異なる2つの流れが示された（図1）．なお，本文中では分析結果の階層構造を明確に示すため，コードは「 」，サブカテゴリーは《 》，カテゴリーは【 】，コアカテゴリーは〖 〗の括弧で表記する．また，図1は，抽出されたカテゴリー間の関連を時間経過に沿って整理し，可視化したものである．以下に，2つのコアカテゴリーごとに結果を示す．
| コア カテゴリー |
カテゴリー | サブカテゴリー | 対応コード |
|---|---|---|---|
| 「いつもと違う」という直感的初期把握 | 訪室前の情報・環境/雰囲気の異変に違和感を抱く | 訪室前の情報からいつもと違う点に違和感を覚える | 普段ナースコールが頻回な患者のコール減少に不安を覚える |
| 事前に電子カルテから「いつもと違う」データに疑問を持つ | |||
| ベッド周囲環境や雰囲気の異変を察知する | 普段とは異なるベッド周囲の環境にひっかかりを感じる | ||
| 食事が手つかずの状態に疑問を持つ | |||
| 直前の雰囲気と比べて具合が悪そうと感じる | |||
| トイレに行ける患者の部屋で便の臭いがすることに変だと感じる | |||
| コミュニケーション・行動の異変を感知する | 会話量の変化と支離滅裂さを知覚する | 普段の会話量と比較し急に口数が減った変化を聞き取る | |
| 会話が成立していた患者が急に支離滅裂になったことを聞き取る | |||
| 不明瞭な発話を聞き分ける | |||
| 動作・行動の変化を感じ取る | 返事も動きもないことに異変を感じる | ||
| 数分前との歩き方の違いを見分ける | |||
| 簡単な動作ができないことを察する | |||
| 声かけに対する反応低下や想定外の反応を知覚する | 声かけで開眼するが反応が鈍いことを目視する | ||
| 普段は怒る場面で怒らず無反応であることを見て取る | |||
| 明らかな反応低下で起きられない状態を見て取る | |||
| 声かけに対する発語のタイミングが遅いことを聞き分ける | |||
| 声かけへのわずかな返答しかできないことを聞き取る | |||
| ぐったりとして声かけに応答がないことを見て取る | |||
| 身体所見の逸脱を検知する | 平常時の顔色や表情からの逸脱を認識する | 呼吸苦が強い患者にも関わらず苦痛表情がなく落ち着いている不自然さを感じ取る | |
| 顔面蒼白と全身の血色不良を目視する | |||
| 焦点が合わない視線を「普段と違う」と見抜く | |||
| いつもと異なる顔つきを見分ける | |||
| 激しい苦悶表情と発汗を見て取る | |||
| 口唇のチアノーゼを視認する | |||
| 黄味を帯びた顔色を見て取る | |||
| 不自然な姿勢や体位の乱れを察知する | 傾いた姿勢でいびきをかく様子を掴む | ||
| 前のめりで全身が脱力し姿勢保持できないことを見て取る | |||
| 転びかけている不自然な姿勢を目視する | |||
| チアノーゼに加え車椅子で傾いた脱力状態を見て取る | |||
| 通常起こらない体位の乱れを見て取る | |||
| 食事中にもかかわらず15分間体勢が変わらないことを見て取る | |||
| バイタルサインと身体所見の不一致を認識する | 触れた瞬間の熱感を感じ取る | ||
| 異常に低い血圧値をモニターで読み取る | |||
| 末梢が温かいのにSpO2がエラー表示になることを読み取る | |||
| 自動血圧計の異常値にて測定不能な状態を読み取る | |||
| 熱以外のバイタルは問題ないのに覚醒度が低いことを捉える | |||
| 「いつもと違う」を検証する分析的初期把握 | 段階的かつ多角的な検証をする | 一次神経評価として段階的な声かけ・身体刺激への反応を評価する | 段階的な呼びかけで反応レベルを測定する |
| 二度目の呼びかけと疼痛刺激に対する弱い反応を確かめる | |||
| 声かけや肩叩きなど強い刺激にも無反応であることを確認する | |||
| 強い刺激を加えても応答がないことを確認する | |||
| 呼びかけへの反応低下と顔色変化を同時に確認する | |||
| JCS三桁台への急激な変化を把握する | |||
| 二次神経評価として局所神経所見を見極める | ろれつが回らない不明瞭な発話を聞き分ける | ||
| 共同偏視を視認する | |||
| 瞳孔や四肢の力の入り具合を確かめる | |||
| ぼんやりした様子から異変を感じ取り，瞳孔と手足の変化を観察する | |||
| 目が開いているが瞳孔散大を確認する | |||
| 瞳孔・手足の異常を確かめる | |||
| 発語減少と瞳孔所見を把握する | |||
| 握力低下を把握する | |||
| 動作評価から麻痺の進行を把握する | |||
| 視線と開眼パターンを細かく観察する | |||
| 循環・呼吸・代謝・モニタリング異常を評価する | モニターだけに頼らずベッドサイドを直接観察し所見を把握する | ||
| 自分の手との温度差から末梢冷感を確認する | |||
| 末梢チアノーゼを把握する | |||
| 下肢の強い浮腫を確認する | |||
| トロッカー管出血の有無と呼吸状態を多角的に観察する | |||
| 橈骨動脈で脈拍も呼吸も取れないことを触診で確認する | |||
| 反応がないまま血糖を測定し20 mg/dLの重度低血糖を把握する | |||
| 自動血圧計の異常値・測定不能状況を批判的に検討する |
〖「いつもと違う」という直感的初期把握〗は，患者の普段の状態や通常の経過と照合し，数値異常の前後も含めて「いつもと違う」と即時に感じ取る認知プロセスを示した．この把握は，情報・環境，対話・行動，身体所見の微細な違和感の重なりとして捉えられた．本コアカテゴリーは，3カテゴリーから構成された．
（1）【訪室前の情報・環境/雰囲気の異変に違和感を抱く】【訪室前の情報・環境/雰囲気の異変に違和感を抱く】は，訪室前の情報や周囲状況から通常と異なる点を直感的に捉えることを示し，2サブカテゴリーから構成された．
「普段ナースコールが頻回な患者のコール減少に不安を覚える」のように電子カルテやこれまでの経過等の訪室前情報を通常像と照合して違和感と捉えていたことから，《訪室前の情報からいつもと違う点に違和感を覚える》が抽出された．
「食事が手つかずの状態に疑問を持つ」のように物品配置や食事状況，病室の空気感など環境の変化を手がかりに異変を捉えていたことから，《ベッド周囲環境や雰囲気の異変を察知する》が抽出された．
（2）【コミュニケーション・行動の異変を感知する】【コミュニケーション・行動の異変を感知する】は，患者との対話や反応，行動観察を通して，意識・注意・遂行機能の変化を早期に捉えることを示し，3サブカテゴリーから構成された．
「普段の会話量と比較し急に口数が減った変化を聞き取る」のように会話量や一貫性・明瞭さ等から異変を捉えていたことから，《会話量の変化と支離滅裂さを知覚する》が抽出された．
「簡単な動作ができないことを察する」のように起居動作や歩行等における直前までの状態との異変を捉えていたことから，《動作・行動の変化を感じ取る》が抽出された．
「声かけで開眼するが反応が鈍いことを目視する」のように声かけへの応答や情動反応の変化を通常との違いとして捉えていたことから，《声かけに対する反応低下や想定外の反応を知覚する》が抽出された．
（3）【身体所見の逸脱を検知する】【身体所見の逸脱を検知する】は，視覚・触覚・数値情報から身体所見の逸脱を直感的に捉えることを示し，3サブカテゴリーから構成された．
「激しい苦悶表情と発汗を見て取る」のように顔貌や表情の逸脱を通常像と比較して異変を捉えていたことから，《平常時の顔色や表情からの逸脱を認識する》が抽出された．
「通常起こらない体位の乱れを見て取る」のように体位・姿勢の崩れ・脱力等を手がかりに異変を捉えていたことから，《不自然な姿勢や体位の乱れを察知する》が抽出された．
「末梢が温かいのにSpO2がエラー表示になることを読み取る」のようにモニター値や測定値と所見の不一致を照合して異変を捉えていたことから，《バイタルサインと身体所見の不一致を認識する》が抽出された．
2） コアカテゴリー②〖「いつもと違う」を検証する分析的初期把握〗〖「いつもと違う」を検証する分析的初期把握〗は，直感的な違和感を段階的評価と客観的指標で裏づけ，反応や所見に応じて確認を追加し根拠を積み上げながら異常を確証する認知プロセスを示した．本コアカテゴリーは，1カテゴリーから構成された．
（1）【段階的かつ多角的な検証をする】【段階的かつ多角的な検証をする】は，神経学的評価と全身状態評価を組み合わせ，反応性，局所所見，循環・呼吸・代謝およびモニタリングの観点から異常の有無を確認することを示し，3サブカテゴリーから構成された．
「段階的な呼びかけで反応レベルを測定する」のように呼びかけや刺激の強度を段階的に上げて反応を確かめ，意識レベル低下の可能性を評価していたことから，《一次神経評価として段階的な声かけ・身体刺激への反応を評価する》が抽出された．
「瞳孔や四肢の力の入り具合を確かめる」のように一次神経評価を踏まえ局所所見を確認し神経学的異常を具体化していたことから，《二次神経評価として局所神経所見を見極める》が抽出された．
「橈骨動脈で脈拍も呼吸も取れないことを触診で確認する」のように末梢循環や呼吸・代謝所見とモニター情報を照合し評価していたことから，《循環・呼吸・代謝・モニタリング異常を評価する》が抽出された．
3） 2つのコアカテゴリーの相互関連性図1は，看護師の気づきのプロセスを時間経過に沿って可視化したものであり，上段に〖「いつもと違う」という直感的初期把握〗，下段に〖「いつもと違う」を検証する分析的初期把握〗の二つの流れを示した．直感的初期把握は，【訪室前の情報・環境/雰囲気の異変に違和感を抱く】から【コミュニケーション・行動の異変を感知する】を経て【身体所見の逸脱を検知する】へと連続し，微細な違和感が蓄積される様相として示された．
一方，分析的初期把握は，直感的初期把握が完了した後に一方向的に続くのではなく，直感的初期把握の進行途中から起動していた．具体的には，【コミュニケーション・行動の異変を感知する】段階における反応性の変化などを契機として，【段階的かつ多角的な検証をする】が開始され，その後も直感的把握で得られた所見と分析的評価で得られた所見が照合されながら進行する様相として示された．この二つの流れをつなぐ太い矢印は，直感的な気づきが直ちに分析的思考を引き起こし，両者が並行して，あるいは相互にフィードバックをかけながら往復する，動的な検証プロセスを表現している．
本研究は，中堅看護師が患者の急性意識障害発症の微細な変化に気づくプロセスを，Tanner（2006）の臨床判断モデルにおける「気づき」に着目して分析した．その結果，看護師の気づきは単一の行為ではなく，二重過程理論（DPT）で説明される認知プロセスと整合することが明らかになった（Kahneman, 2003；Kahneman & Frederick, 2002, 2005）．DPTが提唱する，迅速で直感的な思考（System 1）と，熟考的で分析的な思考（System 2）が，患者の微細な変化に気づく過程で緊密に連携していた．
1． System 1とSystem 2に基づく「気づき」の二重構造System 1として機能する〖「いつもと違う」という直感的初期把握〗において，看護師は特定の兆候だけでなく，【訪室前の情報・環境／雰囲気の異変に違和感を抱く】，【コミュニケーション・行動の異変を感知する】，【身体所見の逸脱を検知する】という複数の領域を段階的に，迅速に察知していた．例えば，「普段ナースコールが頻回な患者のコール減少」といった事前情報とのズレや，「呼吸苦が強い患者にも関わらず苦痛表情がなく落ち着いている不自然さ」といった平常時からの逸脱は，単一のバイタルサイン異常よりも先に気づきのトリガーとなっていた．これはBenner（1984）が提唱する，経験豊富な実践者が文脈全体からパターンを認識する能力に相当し，この直感的把握が「何かがおかしい」という重要な初期仮説を立てる役割を担っていた．
2． 直感（System 1）と分析（System 2）の迅速な連携プロセス本研究の知見は，System 1による直感的把握のプロセスが完了するのを待たずに，その進行中にSystem 2の分析的検証が起動し，両者が並行して展開されていた点にある．
この動的な連携は，直感的把握が【コミュニケーション・行動の異変を感知する】段階に至った時点で特に顕著であった．例えば，看護師が「声かけで開眼するが反応が鈍い」という違和感を抱いた直後には，さらなる身体所見の検知（System 1）へと進むと同時に，《一次神経評価として段階的な声かけ・身体刺激への反応を評価する》といった体系的な意識レベル評価（System 2）を開始していた．
このように，System 2が，System 1で察知した兆候を客観的データで裏付けるという思考サイクルが，単純な直列関係ではなく，並列して相互に作用しながら直感的な違和感を検証していた．この「直感⇔検証」のサイクルは一度きりではなく，新たな違和感が生じるたびに繰り返され，「何かがおかしい」という違和感をより精度の高い「異常」として確証していく．この構造により，直感だけに依存した場合に生じ得る誤認のリスクを分析的思考がリアルタイムで補正し，高度な相補機能が成立していたのである．
3． 「違和感」から「確信」への移行と臨床実践への接続System 2による分析的初期把握は，最終的に直感的初期把握としての複数の「違和感」を「異常である」という確信へと移行させた．例えば，《循環・呼吸・代謝・モニタリング異常を評価する》過程で得られた「反応がないまま測定した血糖20 mg/dLという重度低血糖」という所見は，それまでの直感的な違和感や段階的観察を裏付ける最終的根拠となった．こうして複数の所見が蓄積するか，あるいは単独でも生命を脅かす異常値が検出された時点で，看護師の臨床判断はTanner（2006）モデルにおける「気づき（Noticing）」を完了し，直ちに「解釈（Interpreting）」と「反応（Responding）」のフェーズへ移行していた．
近年，看護師の直感を評価する患者悪化予測尺度（Nurse Intuition Patient Deterioration Scale: NIPDS; Haegdorens et al., 2023）や，急変トリガーとしての「看護師の懸念（Nurse Worry）」（Byrne et al., 2025）が注目されている．これらは直感の重要性を定量的に示したが，直感がいつ・どのように生じ，いかなる認知プロセスを経て客観的判断へ至るかという具体像は十分に解明されていなかった．本研究で提示した二重構造は，この課題を埋めるものである．NIPDS等が捉える「直感の存在」はSystem 1に相当し，本研究では続くSystem 2の検証過程を可視化することで，中堅看護師の臨床判断において，直感が分析によって補完されることを明らかにした．
さらに本研究の新たな知見は，Tanner（2006）の「気づき」段階の内部に直感的初期把握（System 1）と分析的初期把握（System 2）という二重構造が存在することを示した点にある．つまり，「違和感を言語化し，客観データで即座に確認する」という二つの思考プロセスが，短時間で往復しながら高精度の気づきを形成している．
4． 教育的示唆：直感（System 1）と分析的検証（System 2）を往復させる学習設計本研究は，Tanner（2006）の気づきについて，中堅看護師は患者の急性意識障害発症における微細な変化を直感（System 1）で捉え，客観的データで検証（System 2）する二重の認知プロセスが存在することを示した．この知見は，経験豊富な看護師の迅速な意思決定に関する先行研究と一致する（Melin-Johansson et al., 2017）．看護教育においては，直感的気づきと客観データによる検証を統合する能力の育成が求められる．メタ認知，すなわち自身の思考を客観視し修正する能力（Schraw & Dennison, 1994）はこのプロセスに当たり，System 1の直感をSystem 2で検証する内省活動を意味する．
第一に，直感的気づきはパターン認識の養成，すなわち質の高い経験学習の拡充を通じて培われる．学習者による「いつもと違う」という違和感の言語化・共有は，直感を暗黙知から形式知へ転換するのに有効であり，臨床での直感が患者安全を支える重要な機能を担っている（Melin-Johansson et al., 2017）．
第二に，直感への過度な依存は認知バイアスを招く（Thirsk et al., 2022）ため，直感を検証するメタ認知能力を計画的に育成する必要がある．ケースメソッドやシミュレーション教育が有効であり，特にシミュレーション後のデブリーフィングは，「何を根拠に『おかしい』と感じたか」といった問いで省察を促すことで，System 1・2間の往復を訓練する好機となる（Fegran et al., 2023）．
本研究の知見は臨床判断教育の理論的基盤として機能する．今後は本知見に基づく教育プログラムを開発し，その効果を縦断的に検証する必要がある．これにより，看護師の臨床判断が体系的に強化され，急変の早期発見と安全なケアへの貢献が期待される．
本研究は，中堅看護師の「気づき」における直感的初期把握と分析的初期把握の二重過程を質的に描出した探索的研究である．本研究で明らかにした気づきのプロセスは，理論的飽和に基づいて導出されたものであるが，異なる臨床背景や経験年数の看護師集団においても同様のプロセスが見出されるかについては，今後さらなる検証が必要である．なお，本研究で示した直感と分析を往復させる二重の認知プロセスは，急性意識障害に限らず，循環不全や呼吸不全など他の急性症状への気づきにも応用可能であると考えられる．しかしながら，急性意識障害では神経心理的徴候が微細かつ非特異的であり，かつ精神疾患との鑑別も求められるため，他の急性症状よりも複雑な判断と豊富な経験知を要する．今後は他の急性症状での気づきのプロセスと比較することで，本研究の知見がどの程度他領域に適用できるか，また意識障害特有の判断要素は何かを明確にする必要がある．
今後の課題としては，まず多施設の看護師を対象とした量的研究によって，一般化可能性を検証することが求められる．次に，本研究の知見に基づく教育プログラムを開発・実践し，介入研究によってその有効性を評価することも重要である．
本研究は，中堅看護師が患者の微細な変化に気づき，それを異常として確証する認知プロセスが，直感的初期把握（System 1）と分析的初期把握（System 2）の二重構造として存在し，両者が往復的に作用することを明らかにした．これにより，Tanner（2006）の「気づき」段階に二重過程理論（DPT）がどのように組み込まれ得るかを提示した．
本知見からの教育的示唆として，①経験知に基づく直感的パターン認識を言語化させる訓練と，②その直感を客観データで即座に裏づけるメタ認知的フィードバック機会を設ける，直感と分析を往復させる学習設計の必要性が示された．本研究で示した「気づき」の二重構造は，シミュレーションやデブリーフィングなどの教育プログラム開発の理論的基盤となり，急変の早期発見と患者安全の向上に資する臨床判断能力の強化に寄与することが期待される．
付記：本研究は，人間環境大学大学院看護学研究科博士課程における博士論文の一部（一次研究）として実施した研究である．また，本研究の一部は日本看護技術学会第23回学術集会において発表した．
謝辞：本研究の実施にあたり，インタビュー調査にご協力くださった看護師の皆様に心より感謝申し上げます．多忙な臨床業務の中で，患者の急性意識障害発症への気づきに関する貴重なご経験を丁寧にお話しくださったことが，本研究の基盤となりました．皆様の語りを通して，患者の療養生活における安全と回復を支える看護実践の重要性を，あらためて認識することができました．本研究の成果が，急性意識障害の早期発見と患者安全の向上に資する看護教育および臨床実践の発展に寄与することを願っております．
本研究は，日本学術振興会科学研究費助成事業・基盤研究（C）〔JSPS科研費 23K09895〕の助成を受けて実施した．
利益相反：本研究における利益相反は存在しない．
著者資格：AEは，本研究の発案，研究計画書の作成，文献検討，研究参加者の募集，データ収集，データの分析と解釈，ならびに論文執筆に至る全過程を遂行した．ESは，本研究の全過程において研究に関する助言を行い，論文執筆および原稿修正に関する指導を行った．
