〔目的〕看護支援システムによる看護過程のアセスメント、看護診断、看護計画の入力状況から、看護記録の看護実践への活用上の課題を明らかにすることである。
〔方法〕３病院の電子カルテの看護記録を対象に、Q-DIOを基に作成したチェックリストを用いて看護過程の記録の有無を確認した。
〔結果及び考察〕94ケースを分析対象とした。アセスメントの枠組みは、NANDA-I分類法Ⅱを用いた13枠組みの他、カスタマイズされた９及び８枠組みが使用されていた。カスタマイズによりデータ・データ分析の入力箇所が削減され、データの欠如や枠組み以外への入力、データ分析の思考が読み取れないケースが多かった。結果より、診断に至るアセスメントの思考過程が記録される画面構成を検討すると共に、看護師が枠組みをアセスメントツールとして認識し活用できるように働きかける必要があると考えられた。看護計画はシステムに登録された標準用語で立案され、患者固有の情報の補足入力がなく、個別性を反映する具体的な情報は残されていなかった。看護の質の向上や一貫性のある看護実践のために、活用可能な情報が入力され易い看護計画の画面構成を検討する必要がある。
