がん患者は、身体症状のみならず、再発・転移に対する心配や漠然とした不安感、さらには人間関係のストレスなどの多様な問題を抱えている。これらのがん患者の抱える多様な問題に対して心理療法・精神療法による対応が行われている。最近では特に、行動医学的方法の一つである認知行動療法が注目されている。そこで筆者らは、平成19年度から厚生労働科学研究費補助金がん臨床研究事業「がん患者に対するリエゾン的介入や認知行動療法的アプローチ等の精神医学的な介入の有効性に関する研究」（明智班）において、認知行動療法の一つに分類される問題解決療法を日本のがん患者向けにアレンジしたプログラム開発を行った。問題解決療法の有効性は、海外では多数報告され、問題解決療法による介入によって、患者の問題解決のための対処能力が向上し、その結果患者が日常の様々な問題に対して効率的に対処できるようになり、精神状態やQOLを自らの力で維持できるようになると言われている。そのため、がんと診断され治療する過程で様々な心理社会的問題が日常的に生じるがん患者にとって、問題解決療法は最も適した心理的介入の一つと考えられる。そこで研究班では、術後乳癌患者36名を対象として、つらさと支障の寒暖計、抑うつと不安の尺度であるHospital Anxiety and Depression Scale（HADS）日本語版を用いたスクリーニングを行い、心理的苦痛が大きいとされた患者に対して、5週間の問題解決療法プログラムによる介入を実施した。プログラムを完遂し、フォローアップ可能であった19名について解析を行った結果、介入前と3ヶ月後のフォローアップ時のHADS得点に統計的有意差がみられ、介入前後で得点の平均値は6.05 (SD=1.94) 点減少していた。また介入の効果量は0.82と高いことが示されたことから、この介入プログラムが、抑うつ、不安などのストレスを低減しQOL向上に寄与したと考えられる。このように問題解決療法は日本のがん医療において有効性を持った介入方法の一つであると考えられ、がん医療における問題解決療法の必要性と普及の方法について検討する必要がある。
がん患者の精神症状については、無作為に抽出されたがん患者のうち32％が適応障害、6％がうつ病であったと報告されている1)。また、「がんの社会学」に関する合同研究班の研究2)によると、がん患者の悩みや負担のうち最も多かった大分類項目は、「不安などの心の問題（48.6%）」であった。また、中分類の「不安」の小分類として「再発・転移の不安」、続いて「将来に対する漠然とした不安」が上げられている。このようにがん患者は不安を生じさせるさまざまな問題を抱えており、それが患者の生活においてもさまざまな影響を与えて二次的、三次的な問題を生じさせていると考えられる。例えば、「病気が再発するのではないかと心配である」という再発不安の存在は、それにとどまらず、「病気のことが心配なので好きだった旅行にいけない」・「話のできる友達が少なくなった」・「家から出たくなくなった」・「毎日が憂うつな気分である」のような思考と行動の連鎖のような形で患者の生活や心理的状態の様々な範囲に影響を与えていると考えられる。
一方で、心理的問題を抱えたがん患者に対して、様々な種類の心理療法・精神療法が用いられ、またその効果について検討され、QOLの向上については一定した結果が得られるようになってきた。しかし、現在の我が国のがん医療での精神的サポート体制の現状では、時間的、人的制約、前述した患者のもつ現実的問題を取り扱う必要性、薬物療法に対する抵抗などがある。よって、短時間で実施可能で、患者の現実的問題を取り扱え、比較的簡単なトレーニングで介入の実施者を養成でき、有効である、構造化された介入方法の開発が期待されている。そのような条件を満たす可能性のある介入法として、認知行動療法の一つの技法であるとされる問題解決療法（problem-solving therapy/treatment）があげられる。
問題解決療法とは、数多くある心理療法の中でも認知行動療法の一つに分類される介入方法・技法である。問題解決過程と呼ばれる心理プロセスに基づいて、さまざまな治療的技法をパッケージしたものである。広くは問題解決技法（Problem-solving technique）とも呼ばれる。この療法の理論的背景は、社会的問題解決と呼ばれ、日常生活の中でストレスを感じるさまざまな問題に対して、その問題を取り扱うのに有効な解決策の選択肢を見つけ出し、それらの中から最も有効な手段を見つけ出そうとするプロセスと定義されている3) 。さらに、この社会的問題解決における問題とは、なんらかの障害により、そうありたいと思う状態（What I want）と現在の状態（What is）が不一致であり、効果的な解決策（コーピング）がとれない状態のことである。そして、効果的な解決策とは、ポジティブな結果（ベネフィット）を最大にし、ネガティブな結果（コスト）を最小にするように、問題に対処する（目標を達成する）ための取り組み（コーピング）のことである。
D’ZurillaとGoldfried3)は社会的問題解決のプロセスを、（1）問題をどのように捉えるか、考えるのかについての問題志向性の段階（Problem orientation）、（2）問題を明らかにし、目標をどう設定するのかについての問題の明確化の段階（Problem definition and formulation）、（3）解決策をどのように考え出すのかという解決策の産出の段階（Generation of alternatives）、（4）どのように有効な解決策を選択するかについての意思決定の段階（Decision making）、(5）実行した解決策が成功したか否かをどのようにして評価するかについての解決策の実行と評価の段階（Solution implementation and verification）の5つの段階からなるモデルとして提示した。この中のまず、第1段階では問題に対する態度が検討される。第2段階では、その人にとっての問題を同定し、その問題の望ましいアウトカムである目標を現実的な目標として設定する。また、第3段階である解決策の産出では、3つのルールに従って、できるだけ多くの目標を達成するための解決策を考える。3つのルールとは、解決策の善し悪しを考えずにとにかく複数の解決策を考える「数のルール（Quantity principle）」、解決策の実際の効果に関する判断を後回しにする「判断を遅らせるルール（Deferment-of-Judgment principle）」、一般的な戦略を立てるのと同時に具体的な戦術についても考える「戦略-戦術の手続き（Strategies and tactics procedure）」である。第4段階の意思決定の段階ではコスト-ベネフィット分析（Cost-benefit analysis）を行い、最も恩恵の大きい有効な解決策を選択する。最後の第5段階では計画された解決策を実行し、結果をモニターし、それが満足いくものであったかどうかを評価し、自己強化を行う。
前述した社会的問題解決のプロセスは、ストレス−コーピングモデル4) 中に位置づけられる。また、がん患者の適応のゴールは健康なコーピングである5) 。これらのことから、Nezuら6) は、がんの罹患をネガティブなライフイベントとして、その後の適応の過程を問題解決によるコーピングの過程とし、最終的なアウトカムとしてQualtiy of Life（QOL）を設定したモデルを提示し、問題解決療法をがん患者に対して応用することは妥当であるとしている。また、問題解決療法をがん患者に適用する際の長所としては、この技法が有効性と実施可能性（effective & feasible）をもった介入技法であることがあげられる。介入の有効性は、いくつかの無作為化比較試験による治療効果の評価によって示されている。例えば、Nezuらは、132名の成人がん患者を対象とした無作為化比較試験の結果を報告している7) 。この試験では、対象者のうち、44名は待機統制群に割り付けられ、残りの介入群はさらに45名が患者のみ介入群、43名は患者と親しい他者の両者への介入群に割り付けられ、問題解決療法による介入が実施された。その結果、介入直後には、統制群に比べて介入群は、有意に問題解決能力が高く、QOLが高いという介入効果が認められた。しかしその6ヵ月後時点での長期的効果は、がん患者のみに介入を行った群よりも、親しい他者と一緒に介入を行った群において有意に存在し、効果は12ヵ月後にも持続していた。この研究では、親しい他者にも介入を行うことによって、患者が適切な問題解決ができるようモニタリングする効果と、ポジティブなフィードバックを行う効果、モティベーションを維持する効果があることを強調されている。
また、この問題解決療法は、比較的簡便で、患者に受け入れられやすく、トレーニングされたメンタルヘルスの専門家以外の医療従事者によっても提供されうるものであるとされている8)。
平成19年度から厚生労働科学研究費補助金がん臨床研究事業「がん患者に対するリエゾン的介入や認知行動療法的アプローチ等の精神医学的な介入の有効性に関する研究」（明智班）は、問題解決療法を日本のがん患者向けにアレンジしたプログラムを開発し、術後の初発の乳癌患者を対象とした前後比較研究を行いその実施可能性と有効性の検討を行った9)。開発したプログラムは、前述のD’ZurillaとGoldfriedの社会的問題解決の理論と一般開業医向けに開発されたイギリスのMynors-Wallisのプログラム8)に基づいて作成されており、ステップ1：問題の定義と明確化、ステップ2：目標設定、ステップ3：解決策の生成、ステップ4：実行可能な解決策の選択、ステップ5：解決策の実行と評価の、5つのステップからなるプログラムであり、患者用の教材としてのワークシートと介入者マニュアルが作成された10)。特にがん患者を主たる対象としたため、ワークシートにおいて、問題のリストを作成する際に、がん患者特有の「病気に対する不安」「再発・転移に対する不安」といった例を示し、扱うべき問題をできるだけわかりやすく提示するようにさまざまな工夫を行った。
対象は、早期の術後乳癌患者36名であり、つらさと支障の寒暖計（Distress thermometer: DT）11)、抑うつと不安の尺度であるHospital Anxiety and Depression Scale （HADS）日本語版12)を用いたスクリーニングが行われ、心理的苦痛が高いとされた患者（DT:つらさ3点以上かつ支障1点以上もしくはHADS合計点11点以上）に対して、5週間の問題解決療法プログラムによる介入が実施された。プログラムを完遂し、フォローアップ可能であった19名について解析が行われた。
解析の結果、5週間の問題解決療法プログラムの完遂率は82.6％であった。介入前と介入終了から3ヶ月後のフォローアップ時のHADS合計得点の平均値に統計的有意差がみられ（P = 0.02）、介入前後で得点の平均値は6.05（SD=1.94）点減少していた。この値は、介入前に想定した変化量5.0点よりも大きい変化量であり、介入の効果量は0.82であった。同様に心配、自己効力感、EORTC-QLQC30において介入前後での有意な変化が認められた（Table 1）。
| Pre | Post | 3-month FU | F | p | effect size（d） | ||||||||
| M | SD | M | SD | M | SD | Pre-Post | Pre- FU | ||||||
| HADS | |||||||||||||
| Total | 14.42 | 8.02 | 10.95 | 6.60 | 8.37 | 6.77 | 6.45 | < .01 | 0.47 | 0.82 | |||
| anxiety | 6.74 | 3.48 | 5.32 | 3.16 | 3.89 | 3.16 | 5.56 | < .01 | 0.43 | 0.86 | |||
| depression | 7.68 | 5.04 | 5.63 | 3.80 | 4.47 | 4.01 | 5.55 | < .01 | 0.46 | 0.90 | |||
| BCWI | |||||||||||||
| future | 62.28 | 26.08 | 51.23 | 26.94 | 48.86 | 32.01 | 4.30 | 0.02 | 0.42 | 0.46 | |||
| physical | 63.42 | 29.32 | 53.03 | 31.53 | 44.74 | 33.91 | 4.93 | 0.01 | 0.34 | 0.59 | |||
| interpersonal | 55.16 | 25.40 | 47.21 | 27.11 | 39.47 | 31.87 | 8.47 | < .01 | 0.30 | 0.35 | |||
| SEAC | |||||||||||||
| symptom coping | 55.26 | 20.92 | 62.59 | 22.29 | 62.11 | 23.27 | 2.90 | 0.07 | 0.34 | 0.31 | |||
| affect regulation | 56.45 | 20.26 | 67.72 | 19.82 | 69.47 | 20.61 | 8.38 | < .01 | 0.56 | 0.64 | |||
| activity of daily living | 72.25 | 20.78 | 79.30 | 17.37 | 81.84 | 17.06 | 2.81 | 0.07 | 0.37 | 0.51 | |||
| EORTC QLQ-C30 | |||||||||||||
| global health status | 53.95 | 16.52 | 67.98 | 17.62 | 72.37 | 27.08 | 4.87 | 0.01 | 0.82 | 0.82 | |||
| physical function | 74.74 | 18.00 | 82.11 | 12.58 | 80.70 | 15.22 | 3.23 | 0.05 | 0.48 | 0.36 | |||
| role function | 69.30 | 23.74 | 78.95 | 19.12 | 81.58 | 23.50 | 2.56 | 0.09 | 0.45 | 0.52 | |||
| cognitive function | 67.54 | 25.74 | 77.19 | 18.60 | 78.07 | 22.26 | 1.75 | n.s. | 0.43 | 0.44 | |||
| emotional function | 64.91 | 20.52 | 76.75 | 13.20 | 76.32 | 18.27 | 4.33 | 0.02 | 0.69 | 0.67 | |||
| social function | 57.89 | 31.12 | 80.70 | 20.98 | 79.82 | 23.95 | 8.48 | < .01 | 0.86 | 0.79 | |||
N = 19, M = mean, SD = standard deviation, FU = follow-up; HADS = the Hospital Anxiety and Depression Scale, BCWI = Brief Cancer-related Worry Inventory, SEAC = The Self-efficacy for Advanced Cancer, EORTC-QLQ-C30 = European Organization for Research and Treatment of Cancer 30-item Core Quality of Life Questionnaire, Effect size (d) = (meanpre − meanpost or FU)/SD pooled.
前後比較研究の結果、新たに開発されたがん患者に対する問題解決療法プログラムの実施可能性が確認された。またこの介入プログラムが、前後比較研究での検討であったり、サンプリングの制約があったりするが、比較的大きな効果量があることが確認されたことから、早期の乳癌患者の抑うつ、不安などのストレス反応を低減し、QOL向上に寄与したと言える。よって本プログラムは、早期の乳癌患者の心理的苦痛の緩和に対して、実施可能で一定の効果を持ったプログラムであると言える。
実際に開発されたがん患者に対する問題解決療法で行われたアプローチがどのようなものかを示すために、グループ療法として行われた問題解決療法中の実際の事例を提示する。患者は、50代のステージ4の小細胞肺癌の患者であった。すでに脳・骨などへの転移があったが、脳転移に対する緩和的な放射線治療が奏功し、いくつかの脳転移による症状が緩和されている状態で、「この先の心づもりをしたい」という希望をもってプログラムに参加した。
最初のセッションでは、「問題」について話し合いを行った。この患者が取り上げた問題とは、「自分の病気が今後どうなっていくか?」・「診察で主治医に聞きたいことが十分に聞けない」・「脳転移による症状で記憶に問題があった」・「信頼している、かかりつけ医のところで治療を続けることに家族が反対している」・「自分の家族に対して十分なことができていないのではないか?」などであった。これに対して、介入者は、「どうなりたいですか?」という質問をしたところ、「今後の心づもりをしたい」・「主治医に聞きたいことを聞きたい」・「家族に十分なことをしたい」・「高齢者大学へいってみたい」・「ボランティアをしてみたい」ということが挙げられた。ここで、セラピストのファシリテートにより、「今後の心づもりができる具体的な情報を主治医から得る」という現実的で達成可能な目標設定がなされた。また次のセッションの翌日に、主治医の診察の予定であったので、「次回の診察で主治医に何をどうやって聞いたらいいかを具体的に考えてくる」という宿題がだされた。次のセッションでは、宿題で考えてこられた解決策を基にブレーンストーミングを行い、「自分の体力がどれくらいあって、特にバイクに乗ってもいいかどうかについて主治医に確認する」という解決策を設定した。さらに、「リストを作って主人にフォローしてもらいながら主治医に尋ねる」という解決策についても、ブレーンストーミングを行い、2つの具体的解決策について検討した。ひとつは、「自分で見るためのリストを作る」、2つ目は「主治医に見せるためのリストを作る」であった。これら2つについて、メリット・デメリットを検討したところ、「主治医に見せるためのリストを作る」の方が診察の時間を短くできて、次の順番の患者に気を遣わなくていいという点において優れた解決策であるということが明らかとなった。また介入者から「なぜバイクに乗ってもいいかを尋ねるのかという理由についてもリストに書いておいたほうが主治医に意図がきちんとつたわるのでは?」ということを提案し、それも加えることとした。結果として、「次の診察の時に、自分の体力がどれくらいあって、特にバイクに乗ってもいいかどうかについて、主治医に見せるリストを予め作りそれを見せ、その際、バイクに乗ることで、できるだけ自分自身の力でできることをやりたいと考えていることを書き加えておく」ということになった。実際に患者は、次の診察でこの解決策を実行し、「先生にリストを渡したら、上手く説明できた。先生に気を遣わずに済んだ。バイクのことは、ブレーキをかけられるか確認し、1〜2駅くらいなら乗っても良い、と言われた」と嬉しそうに話された。一方で「先生に気を遣わない自分になれば良いのにと思ってしまう」とおっしゃり、「そんなことを気にしている自分が悪いと思ってしまう」と言われた。この後、ご自分の生い立ちの話となり、そこでの経験が人に気を遣ってしまう自分の性格につながったのではないかと話された。
この患者の場合、問題の整理と解決策の具体化によって、主治医に見せながら話が聞けるリストを作成し、自分の今後の気がかりについて主治医と話をして、バイクに乗ってもいいという具体的な情報を聞き出すことができた。本事例は、問題解決療法において重要とされる問題解決プロセスをこの患者が理解し、汎化できるようになったというレベルには到達しなかったかもしれないが、いくつかの点で患者の問題解決能力やメタ認知に大きな影響を与えることができたと考えられる。まず、問題解決療法で扱う「問題」は、実際の状況と「こうありたい」と想定している状態との差によって生じるものであると定義されている3)ことからも、この介入により患者自身が「こうありたい」と思う方向を意識化することが可能となり、自らにとって何が問題であるかを客観化・明確化することができるようになったことである。これによって、具体的な行動の計画並びに実行、すなわち行動変容を可能としたと考えられる。また、「先生に気を遣わない自分になれば良いのにと思ってしまう」という発言から分かるように、自分自身を客観的に把握することができるようになっていることも、認知変容とまでは言うことはできないかもしれないが、介入により大きな心理的変化が生じたと考えられる。
がん患者に対して、問題解決療法や問題解決技法を取り入れた心理的介入プログラムは、広く行われているプログラムであり、日本のがん患者の心理的苦痛・ストレスの軽減や行動変容に対しても、簡便で実施可能性のある有効な方法の1つであると言える。一方で、現在の日本のがん医療の現場においては、「問題解決療法」という心理療法として5週間の構造化されたプログラムとして実施するには、診療報酬や心理療法・精神療法に関する十分な技術を持った人材の確保など、まだ十分な医療環境が整備されているとは言いがたい。そこで、まずは、問題解決療法の考え方やいわゆる問題解決技法を日常の診療や活動に取り入れることによって普及を目指していきたいと考えている。現在は、幅広いバックグラウンドを持った医療従事者を対象とした問題解決療法的アプローチの研修プログラムの開発と実施を行っている13)。がん患者自らが自分の問題について自分で整理し、解決のための行動をおこしたり、現実を踏まえた目標設定ができたりするように支援していくことも今後の医療従事者に求められる支援の方法の一つであると考え、より短期間で効率的に問題解決療法的なアプローチのエッセンスを学ぶことができる研修プログラムの整備を目指したいと考えている。
