症例は69歳の男性で，胸部中下部食道癌cT3N2M0 cStage IIIに対し，根治的化学放射線療法を施行した．7か月後局所再発を来しサルベージ手術を施行した．術後4時間から経腸栄養を開始したところドレーン排液が白濁し，乳糜胸と診断した．経腸栄養を中止，TPNを開始し，リピオドールリンパ管造影で右上縦隔に2か所の漏出部位を特定した．オクトレオチド投与と胸膜癒着では排液の減少は得られなかった．術後17日目に右上縦隔の漏出部位へカテーテルを誘導し，選択的に胸膜癒着を行ったところ排液が減少し，術後23日目に胸腔ドレーンを抜去した．今回，我々はリンパ管造影で漏出部位を特定し，選択的胸膜癒着で治癒した症例を経験した．乳糜胸の選択的胸膜癒着は，効果的な治療法と考えられた．
本邦における食道癌術後乳糜胸の発症頻度は1.1%1)～2.0%2)と報告されている．多くは周囲組織との癒着形成により自然軽快するが，時に難治性乳糜胸を経験する．サルベージ手術のように，術前の放射線療法の影響で周囲組織の治癒機転が傷害されているような場合など，治療に難渋する場合がある．
食道癌術後乳糜胸の保存的治療としてピシバニール®やミノマイシンの癒着剤を注入する胸膜癒着術は1984年に石田ら2)が報告し，現在広く行われている．
今回，我々は食道癌サルベージ手術後の難治性乳糜胸症例において，盲目的胸膜癒着術を施行したが効果が不十分であった症例において，リンパ管造影検査により特定した漏出部位に対して選択的に胸膜癒着術（以下，選択的胸膜癒着術と略記）を施行し治癒した1例を経験したので報告する．
患者：69歳，男性
主訴：つかえ感
既往歴：前立腺肥大症
嗜好歴：タバコ40本/日/49年．焼酎1合，ビール大瓶1本/日/30年．
家族歴：特記すべきことなし．
現病歴：2011年6月ごろからつかえ感が出現した．近医を受診し，食道腫瘍を指摘され，当院へ紹介となった．上部消化管内視鏡検査で門歯列より33～38 cmの胸部中下部食道に半周性の2型食道癌を認め，生検で扁平上皮癌と診断された．胸腹部造影CTとFDP-PET所見から胸部中下部食道癌cT3N2M0 cStage III（食道癌取扱い規約第10版）と診断し，根治的化学放射線療法を施行した．化学放射線療法は2 Gy×30回の照射に加えて，FP（5-FU 700 mg/m2/day 1–4，CDDP 70 mg/m2/day 1）の投与を2回行った．さらに，FP（5-FU 800 mg/m2/day 1–5，CDDP 80 mg/m2/day 1）の投与を2回追加した．2012年5月に完全奏効が得られたが，7か月後の12月に上部内視鏡検査で局所再発を指摘され，サルベージ手術の方針となった．
手術所見：2013年1月にサルベージ手術（右開胸開腹食道亜全摘，胸骨後経路頸部胃管食道吻合，2領域郭清，経胃管的空腸瘻造設）を施行した．胸管は温存した．病理組織学的診断は，pT3N0M0 pStage IIであった．化学放射線療法の治療効果はgrade 1b（食道癌取扱い規約第10版）と判定した．
術後経過：術後4時間から経腸栄養を開始したところ，胸腔ドレーンから2,000 ml/日程度の混濁した排液が続き，乳糜胸と判断した．術後2日より経腸栄養を中止し，高カロリー輸液による水分，栄養管理を開始した．一旦排液の減少が見られたものの術後7日目に1,900 ml/日の排液を認め，術後10日にリピオドールリンパ管造影を行った（Fig. 1）．
Chyle flow output and clinical course after surgery.
リピオドールリンパ管造影：左趾間にインジコカルミンを1%キシロカインの等倍希釈したものを5 ml皮下注射し，よく揉んだ後に皮膚に小縦切開を置き，皮下に青染したリンパ管を同定し，乳管用duct針を穿刺（Fig. 2），外筒をカニュレーションした．シリンジポンプ（hi-pressure設定）を用い6 ml/hの速度でリピオドールを10 ml投与した．所見：投与開始1時間で腰部リンパ管まで造影，投与2時間で胸管が全長に造影され右上縦隔に2か所漏出点を認めた．第12胸椎正中を上行，第10胸椎で椎体左側へ移行，第7胸椎から頭側は左右両側に複数の分枝が分布していた（Fig. 3a）．
Puncture of the lymphatic duct which was dyed with indigo carmine blue.
Post-lymphangiographic chest radiograph (a) and CT images (b) show abnormal contrast pooling in the right upper mediastinum (arrows).
リンパ管造影CT所見：第12胸椎レベルで大動脈後面を上行する胸管が造影され，第10から第8胸椎レベルまでは大動脈周囲に複数の胸管が造影された．第7胸椎より高位では気管，大動脈周囲に複数の胸管の分枝が造影され，第5胸椎椎体右縁と第2胸椎レベルで漏出点を認めた（Fig. 3b）．
リピオドールリンパ管造影後，排液が1,000 ml/日程度に減少した．術後12日目からoctreotide acetate 100 μgを3回/日で皮下注射を開始，術後13日目に右胸腔へOK-432 5 KE，ミノマイシン200 mgの投与を行ったが，排液量は減少しなかった．盲目的胸膜癒着術では，漏出部位への薬剤到達が不十分となっている可能性を考慮し，術後17日目に透視下にカテーテルを誘導し，漏出点である右上縦隔近傍への選択的胸膜癒着術の施行を試みた．
選択的胸膜癒着術所見：右胸腔ドレーンを6.5 Frシーキングカテーテルに交換し，0.035"ラジフォーカスガイドワイヤーで胸腔内縦隔側を探り，右肺尖部まで誘導した．左側臥位でカテーテルから造影剤を数ml注入して造影剤が右上縦隔側に広がることを確認した（Fig. 4）．OK-432 10 KE+ミノマイシン200 mg+1%キシロカイン10 ml+生食30 ml（計50 ml溶液）を，カテーテルを引き抜きながら右上縦隔領域に全量注入した．カテーテルを8 Frドレーンに交換，そのまま左側臥位で30分保持し，その後1時間は仰臥位で安静を保った後にドレーンを解放した．
Selective pleurodesis. We introduced the catheter to the upper mediastinum with a guidewire. By using injected contrast agent from the catheter (arrows) in the left lateral decubitus position, it was confirmed that the contrast agent disseminated in the upper right mediastinum. OK-432 10KE and minocycline 100 mg dissolved in 20 ml saline was selectively injected to the right upper mediastinum.
選択的胸膜癒着後から排液量が500 ml以下となり，術後21日目（選択的胸膜癒着術5日目）から経腸栄養を開始，胸水の増加がないことを確認した．術後23日目排液量は200 ml以下となり，右胸腔ドレーンを抜去した．その後胸水の再貯留は認めず，術後30日目に退院した（Fig. 1）．
食道癌術後乳糜胸の頻度は文献上1.1%1)～2.0%2)と報告されており，ひとたび発症するとその治療に難渋することもある．治療法は手術治療または保存的治療がある．手術治療として経胸的手術，経裂孔的手術，鏡視下手術があげられる．鏡視下手術は1992年Inderbitziら3)が報告，本邦でも1999年高橋ら4)が報告し，その低侵襲性が指摘されている．保存的治療はまず，絶食または脂肪制限，IVH，ドレナージを行う．次に胸膜癒着とソマトスタチンアナログの投与があげられる．リピオドールリンパ管造影も診断かつ治療として，報告が散見される5)．他にも多数の治療法があるものの，gold standardは決まっていない．
リンパ管造影は1955年に水溶性造影剤を直接リンパ管内に注入する手技をKinmonthら6)が報告したが，後にBruunら7)，Wallaceら8)によって油性造影剤が用いられるようになり，現在行われているリンパ管造影が完成した．リンパ管造影は触診では検索できない後腹膜領域のリンパ節腫大の検出，特に悪性リンパ腫のstagingで必須の検査であったが，近年CTの普及に伴い検査自体が行われなくなった．当施設でもリンパ管造影に使用していたKN式自動注入装置（夏目製作所，耐圧2 kgf/cm2）はすでに販売終了，破棄されていた．リンパ管造影用の針もすでに販売しておらず，再開には材料の応用での工夫を要した．注入器にはシリンジポンプ（テルフュージョン®35型TERMO）をhi-pressure設定（シリンジ閉塞アラーム0.82～1.36 kgf/cm2）で10 mlシリンジを使用した．閉塞アラームで注入が続けられないときは5 mlシリンジで注入すると注入を続けられた．針は乳管造影用のduct針を応用した．当院では本法を用いて10症例のリンパ管造影を経験した．食道癌術後乳糜胸6例（Table 1），膵頭十二指腸切除術後1例，胃癌術後1例，肺癌術後1例，特発性乳糜腹水1例で，いずれも前述の方法でリンパ管造影が可能であった．
| Case | Author/Year | Age/Sex | Preoperative therapy | Thoracic duct | Pre-LAG (POD) | Amount of chylothorax before LAG (ml/day) | LAG (POD) | Site of leakage | Amount of chylothorax after LAG (ml/day) | Post-LAG (POD) | Removal of drain (POD) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Shimizu9)/1990 | 46/M | Preservation | ≥1,000 ml | 12 | Tracheal bifurcation | Main trunk | ≥1,000 ml | Pleurodesis with OK432 and minocycline (27–30) | 35 | ||
| 2 | Kano10)/1993 | 85/F | Resection | Pleurodesis with OK432 and minocycline (10) | ≥1,000 ml | 15 | Aortic arch | Main trunk | — | Ligation of leakage site with thoracotomy (16) | NA Discharge 37POD | |
| 3 | Kano10)/1993 | 70/M | Preservation | ≥1,000 ml | 8 | Tracheal bifurcation | Main trunk | ≥1,000 ml | Ligation of leakage site with thoracotomy (12) | NA Discharge 44POD | ||
| 4 | Nishi11)/1999 | 62/M | Preservation | Pleurodesis with OK432 and minocycline (13–15) |
500–1,000 ml | 16 | Diaphragm | Main trunk | ≤100 ml | 18 | ||
| 5 | Masunami12)/2004 | 61/M | NA | ≤500 ml | 2 weeks | Tracheal bifurcation | Main trunk | ≤100 ml | 5 weeks | |||
| 6 | Uemura13)/2005 | 57/M | Preservation | Ligation of lower TD with thoracotomy (34) Pleurodesis with OK432 and minocycline (40–44) Implantation of Denver shunt (65) |
≥1,000 ml | 118 | not identified | — | 500–1,000 ml | 135 | ||
| 7 | Yamada14)/2006 | 51/M | NA | ≥1,000 ml | 29 | Tracheal bifurcation | Branch | ≥1,000 ml | Octreotide acetate (45–) | 70 | ||
| 8 | Chijiwa15)/2006 | 50/M | Resection | ≥1,000 ml | 4 8 |
not identified Stump of TD |
— Main trunk |
≥1,000 ml 500–1,000 ml |
Pleurodesis with OK432 (11) | 14 | ||
| 9 | Kumano16)/2007 | 55/M | CRT | Preservation | ≤500 ml | 10 | Tracheal bifurcation | Main trunk | ≤500 ml | 19 | ||
| 10 | Miyashita17)/2008 | 61/F | Preservation | Octreotide acetate (13–) | ≥1,000 ml | 31 | Tracheal bifurcation | Main trunk | NA | Ligation of lower TD with thoracotomy (35) | NA | |
| 11 | Yamaoka18)/2009 | 62/M | Preservation | Octreotide acetate (26–29) |
≥1,000 ml | 28 | Tracheal bifurcation | Main trunk | ≥1,000 ml | Ligation of lower TD with VATS (30) | 36 | |
| 12 | Yamamura19)/2009 | 60s/M | Resection | Octreotide acetate (4–) | 500–1,000 ml | 26, 27 | not identified | — | ≤500 ml | 47 | ||
| 13 | Konosu20)/2012 | 68/M | CRT | Preservation | Octreotide acetate (7–) | 500–1,000 ml | 12 | Tracheal bifurcation | Main trunk | ≤500 ml | 19 | |
| 14 | Hata21)/2013 | 75/M | CRT | Resection | ≥1,000 ml | 13 | not identified | — | ≥1,000 ml | Ligation of leakage site with thoracotomy (17) Octreotide acetate (24–52) Etilefrine (29–54) | 55 | |
| 15 | Our case | 53/M | Resection | Ligation of leakage site with Rt. thoracotomy (6) Octreotide acetate (7–16) |
≥1,000 ml | 15 | Tracheal bifurcation | Branch (Lt. side) |
≤500 ml | Pleurodesis with OK432 (20 Lt. side, 27 Rt. Side) |
31 | |
| 16 | Our case | 68/M | Preservation | Octreotide acetate (8–) | 500–1,000 ml | 15 | Diaphragm | Branch | ≤500 ml | Pleurodesis with OK432 (21) | 36 | |
| 17 | Our case | 62/M | NAC | Resection | Enteral nutrition with fat restriction (5–) | ≥1,000 ml | 21 | Diaphragm | Main trunk | ≤500 ml | 24 | |
| 18 | Our case | 70/M | Preservation | ≥1,000 ml | 12 | Aortic arch | Main trunk | ≥1,000 ml | Clipping of leakage site with VATS (18) | 25 | ||
| 19 | Our case | 64/F | CRT | Resection | ≥1,000 ml | 21 | Diaphragm | Branch | 500–1,000 ml | Pleurodesis with OK432 and minocycline (22, 26) | 30 | |
| 20 | Our case | 69/M | CRT | Preservation | ≥1,000 ml | 10 | upper right mediastinum | Branch | ≥1,000 ml | Octreotide acetate (12–17) Pleurodesis with OK432 and minocycline (13, 17) | 23 | |
M, male; F, female; POD, postoperative day; LAG: lymphangiography; CRT, chemoradiation therapy; NA, not applicable; TD, thoracic duct; VATS, video-assisted thoracic surgery
医学中央雑誌（1983年～2013年）で食道癌，乳糜胸，リンパ管造影のキーワードを組み合わせて検索すると食道癌術後乳糜胸にリピオドールリンパ管造影を施行している症例が14例収集された9)～21)．自験例も含めた20例において，リンパ管造影前の治療は未治療が10例で，オクトレオチドが6例，胸膜癒着が3例，外科治療が2例に施行された．リンパ管造影までの中央値は術後15日（4～118）であった．リンパ管造影後に再手術を施行した症例は6例あった．1例はリンパ管造影で漏出部位を特定できず，術中も漏出部位の特定に至らなかったため，下位胸管結紮をしているが，術後もリンパ漏が続き，オクトレオチド，エチレフリンなどの追加治療が必要であった．術前に漏出部位を特定できた5例は漏出部位の修復または下位胸管結紮で全例治癒しており，状況が許せば，リンパ管造影検査を術前に行うことは術中のナビゲーションとして有用であると思われた．保存的治療の14例中7例がリピオドールリンパ管造影のみで治癒，他の7例はオクトレオチドまたは胸膜癒着を追加して治癒した．保存的療法のうち，リンパ管造影のみで治癒した症例のほとんどは，造影前の胸水量が1,000 ml以下であり，リンパ管造影後追加治療を必要とした症例は造影後の胸水量が減少しなかったものあるいは500 ml以上のものであった．リンパ管造影からドレナージ終了までは中央値14日（3～43）であり，比較的早期に治癒している（Table 1）．
本症例ではリンパ管造影と盲目的な胸膜癒着が無効で，造影所見で漏出部位が胸管本幹ではなく，末梢で複数の漏出部位を認めるものの，右上縦隔に限局しており，右胸管の閉塞，左胸管の開存および複数の迂回路が発達していることが確認された．これらの所見は放射線治療の影響によるものと考えられた．左胸管結紮も考慮されたが，両側開胸のリスクは大きいと考え，まず漏出部位へ直接アプローチする選択的胸膜癒着術を選択した．幸い選択的胸膜癒着が著効し，保存的に治癒を得ることができた．以上の文献考察と自験例を踏まえ，食道癌術後乳糜胸に対する治療法のstrategyを提案する（Fig. 5）．
Strategy of treatment. TPN, total parenteral nutrition; PE, pleural effusion; TD, thoracic duct
当施設では経験していないが，リンパ管造影には合併症が報告されている．20 ml以上の注入やもともと肺心臓系の合併症を持つ患者に多いとされている22)．リピオドールの投与量を13～14 mlに減少することで，軽症も入れたリンパ管造影の全合併症は7,641例中0.9%以下となったと報告されている23)．当院では総投与量を10 ml以下としている．慣れれば静脈と誤認して投与することはまずないと考えるが，リンパ管造影開始から1時間でまず下肢のリンパ造影を透視下に確認し，確実にリンパ管への注入を確認する必要がある．万が一静脈内へ投与した場合は静脈内を油滴が流れていく特徴的な画像で確認できる24)．
術後乳糜胸においてリピオドールリンパ管造影は漏出部位の特定により治療方針の検討に有用なだけではなく，治療効果も指摘されている．その機序は明らかではないもののリピオドールの塞栓物質としての作用や，局所炎症反応のじゃっ起などの理由が推測されている5)．
胸膜癒着術は癌性胸膜炎の治療として開発され，術後の乳糜胸に応用された．ミノマイシンとOK-435の併用が広く使用されている．本症例では盲目的胸膜癒着術では改善を得られず，リンパ管造影で得られた情報をもとに選択的胸膜癒着術を施行することで治癒を得られた．本症例では選択的胸膜癒着術が有効であったものの，他の症例で同様な結果が得られるかは不明である．今後症例の集積が望まれる．
なお，本論文の要旨は第118回日本消化器病学会東海支部会 （2013年6月，浜松）において発表した．
利益相反：なし
