術前診断に苦慮した胆囊管原発神経鞘腫の1例

馬場 健太; 佐々木 秀; 新原 健介; 田崎 達也; 杉山 陽一; 香山 茂平; 臺丸 裕; 中光 篤志

doi:10.5833/jjgs.2018.0133

Abstract

症例は52歳の女性で，検診で乳癌を指摘され当院乳腺外科を受診し，腹部超音波検査で肝門部腫瘤を指摘された．CT，MRIにて胆囊管に隣接する20 mm大の腫瘤を認め，FDG-PETでは腫瘤に一致してSUV max 3.5の異常集積を認めた．ERCPでは胆囊管に圧排像を認めるも途絶はなく，胆囊内に造影剤の流入を認めた．胆囊管癌としては画像所見が非典型的であり，鑑別として胆囊・胆囊管原発の非上皮性腫瘍，リンパ節腫大などを考えたが，悪性疾患の可能性が否定できず胆囊摘出・肝外胆管切除術，肝管空腸吻合術を施行した．肉眼所見では胆囊管より突出した境界明瞭な充実性腫瘤であった．組織学的には胆囊管の粘膜下から漿膜面までの間に発生した腫瘍であり，紡錘形細胞の柵状配列を認め，免疫染色検査でS-100蛋白が陽性であった．以上より，胆囊管原発の神経鞘腫と診断した．

Translated Abstract

A 52-year-old woman was admitted to our hospital with a diagnosis of breast cancer and was evaluated in our Department of Breast Surgery. Abdominal US showed a mass in the hepatic hilum. A CT scan and MRI revealed a 20-mm mass adjacent to the cystic duct. A PET scan showed an accumulation of FDG based on the location of the mass and the standardized uptake value was 3.5. Although ERCP showed compression in the cystic duct, there was no interruption and the gallbladder was visualized. The imaging findings were atypical for a cholangiocarcinoma. The differential diagnosis included non-epithelial tumors of the gallbladder or cystic duct, and lymphadenopathy. The possibility of malignant disease could not be ruled out; thus we performed an extended cholecystectomy with resection of the bile duct. Macroscopically, the mass was well-defined, solid, and bordered the cystic duct. The histopathologic examination showed that the tumor occurred between the submucosa and serosa of the cystic duct and had spindle-shaped cells with a palisading pattern. Immunohistochemical studies revealed S-100 protein positivity. Taken together, we made a diagnosis of a schwannoma arising from the cystic duct.

はじめに

神経鞘腫は末梢神経のSchwann細胞に由来する腫瘍である．主に頭頸部・体幹・四肢に好発するが，その他さまざまな部位に発生する¹⁾．

今回，我々は極めてまれな胆囊管原発の神経鞘腫の1例を経験したので文献的考察を加えて報告する．

症例

患者：52歳，女性

主訴：なし．

既往歴：特記事項なし．

生活歴：飲酒歴なし，喫煙歴なし．

家族歴：両親ともに胃癌．

現病歴：検診で乳癌を指摘され当院乳腺外科を受診し，術前検査中に肝門部腫瘤を指摘され当科紹介となった．

現症：身長156 cm，体重48 kg．腹部は平坦軟で自発痛や圧痛を認めなかった．

血液生化学検査所見：末梢血，生化学検査に異常所見を認めなかった．腫瘍マーカーはCEA，CA19-9，IL-2のいずれも正常範囲内であった．

腹部超音波検査所見：肝門部に境界明瞭な20 mm大の低エコー腫瘤を認めた（Fig. 1）．

Fig. 1

US showed a hypoechoic tumor (arrow) 2 cm in diameter with a smooth surface in the hepatic hilum.

腹部CT所見：肝門部に20×16 mm大の辺縁整で内部構造が不均一な低吸収腫瘤を認めた（Fig. 2）．

Fig. 2

Abdominal enhanced CT showed a heterogeneous low-attenuated tumor (arrow) in the hepatic hilum.

腹部MRI所見：肝門部の腫瘤はT1強調像で低信号，T2強調像で低信号と高信号が混在し，拡散強調像で拡散能の低下を呈していた．MRCPでは胆囊管がわずかに描出されていた（Fig. 3）．

Fig. 3

A) Abdominal T1 weighted image MRI revealed a low-intensity lesion (arrow). B) T2 weighted image revealed a heterogeneous and high-intensity lesion (arrow). C) Diffusion-weighted imaging revealed a high-intensity lesion (arrow). D) MRCP slightly revealed the cystic duct (arrow).

ERCP所見：胆囊管の圧排像を認めたが途絶はなく胆囊内まで造影剤が流入した（Fig. 4）．胆汁細胞診はClass IIであった．

Fig. 4

Although ERCP showed compression in the cystic duct (arrowhead), there was no interruption, enabling visualization of the gallbladder (arrow).

Intraductal ultrasonography（IDUS）所見：胆囊管分岐部から4 mmの部位に，胆囊管に隣接し内部に囊胞を伴った低エコー腫瘤を認めた（Fig. 5）．

Fig. 5

IDUS revealed that the tumor with cyst was close to the cystic duct (circle).

FDG-PET所見：肝門部腫瘤に一致してSUV max 3.5の異常集積を認めた（Fig. 6）．

Fig. 6

PET showed an accumulation of FDG based on the location of the mass demonstrated by CT (arrows) and its standardized uptake value was 3.5. A) Axial view, B) Coronal view.

以上の所見より，胆囊および胆囊管が造影されており胆囊管癌などの上皮性腫瘍は否定的と考えられたが，悪性疾患を除外できないため手術を施行した．

手術所見：上腹部正中切開にて開腹した．腫瘍は胆囊管と強固に癒着しており剥離困難であった．さらに，腫瘍と総胆管との切離マージンが確保不能であったため，肝十二指腸間膜内のリンパ節郭清を伴った胆囊摘出術および肝外胆管切除術を施行した．摘出標本の術中迅速検査で神経鞘腫の診断を得たため肝管空腸吻合術を施行し手術を終了した（Fig. 7）．

Fig. 7

A) Surgical findings: The tumor (arrow) was attached to the cystic duct (arrowhead). B) The schema of the findings.

摘出標本所見：胆囊管より突出した20×16 mmの境界明瞭な充実性腫瘤で，内部は一部に囊胞状変化を伴っていた（Fig. 8）．

Fig. 8

Macroscopic findings of the resected specimen: The tumor was 20×16 mm in size, and its border was clear. The inside of the tumor was partially cystic.

病理組織学的検査所見：腫瘍は胆囊管の粘膜下から漿膜面までの間に発生しており，筋間神経叢あるいは近傍の神経線維から発生したと推察された．また，線維性被膜を有しており，紡錘形細胞の増殖を認めた．紡錘形細胞の核が柵状配列を示すAntoni A型と粘液状の基質の中に網状で疎に存在するAntoni B型をともに認めた．核分裂像に乏しく明らかな悪性像を認めなかった．また，摘出リンパ節に転移の所見を認めなかった．免疫組織化学ではS-100蛋白の発現を認めたが，c-kit，desmin，α-SMAの発現はいずれも認められなかった．また，MIB-1 labeling indexは10～15%であった．以上の所見より，胆囊管原発の良性神経鞘腫と診断した（Fig. 9）．

Fig. 9

A) Histopathological examination (HE ×40) showed the tumor (arrow) occurred between the submucosa to the serosa of the cystic duct and it was inferred that the tumor originated from the intermuscular plexus or nearby nerve fibers. B) Histopathological examination (HE ×100) showed spindle-shaped cells with palisaded patterns without mitosis and atypia (arrow). The findings showed the mixed type schwannoma of Antoni type A and type B. C) Immunohistochemical (IHC ×40) studies revealed S-100 protein positivity.

術後経過：合併症なく経過し，術後8日目に退院となった．現在，術後30か月経過したが再発なく外来で経過観察中である．

考察

神経鞘腫はSchwann細胞から発生する軟部腫瘍であり，発生部位は頭頸部，四肢，縦隔に多く，腹腔内の発生はまれである¹⁾．その中でも胆囊管原発は極めてまれであり，医学中央雑誌（1964年～2017年）およびPubMed（1950年～2017年）で「胆囊管」，「神経鞘腫」，「cystic duct」，「schwannoma」をキーワードとして検索したところ（会議録を除く），報告例を認めなかった．また，医学中央雑誌（1964年～2017年）で検索したところ（会議録を除く），肝門部領域神経鞘腫の報告は自験例を含めて23例であった（Table 1）^2)～22)．年齢は28～81歳（平均 58歳），男性11例，女性12例であった．検診や他疾患検索で偶然発見された症例が23例中15例を占め，有症状例においても心窩部痛や倦怠感など非特異的なものが多く，黄疸などの胆道系症状はまれであった．腫瘍最大径の平均は47.9 mm（3～90 mm）であり，症状の有無別でみると症状有47.6 mm（3～80 mm），症状無48.0 mm（20～90 mm）と腫瘍サイズは症状の有無と関係がなかった．発生部位は総肝動脈神経叢由来8例，腹腔動脈神経叢由来6例，胆囊由来2例，胆管・肝十二指腸靭帯・総胆管・左肝動脈神経叢・左胃動脈神経叢・右肝動脈神経叢由来がそれぞれ1例ずつであり，胆囊管由来は本例のみであった．

Table 1 Review of 23 cases of schwannoma in the hepatic hilum (in Japan)

No.	Author	Year	Age	Sex	Symptoms	Origin	FDG-PET (max SUV)	Tumor size (mm)	Biopsy	Preoperative diagnosis	Histopathological findings
1	Hakozaki²⁾	1990	51	M	Asymptomatic	Celiac artery	Not done	60×55×50	Not done	—	Benign
2	Yamada³⁾	1991	67	M	Malaise	Celiac artery	Not done	80×50×40	US-guided biopsy	—	Benign
3	Ito⁴⁾	1991	70	F	Jaundice Malaise	Bile duct	Not done	unknown	PTCS biopsy	Sclerosing cholangitis	Malignant
4	Yamagiwa⁵⁾	1991	58	M	Fever Malaise Back pain	Gallbladder	Not done	3×4	PTCS biopsy	—	Benign
5	Nagafuchi⁶⁾	1993	62	F	Asymptomatic	Hepatoduodenal ligament	Not done	90×50×45	Not done	—	Benign
6	Machiki⁷⁾	1994	50	F	Asymptomatic	Celiac artery	Not done	25×23×20	Not done	—	Benign
7	Aoki⁸⁾	1997	71	F	Epigastralgia	Celiac artery	Not done	63×52×40	Not done	—	Benign
8	Yokota⁹⁾	2004	48	F	Asymptomatic	Common hepatic artery	Not done	60×34×23	Not done	—	Benign
9	Matsuo¹⁰⁾	2005	58	F	Asymptomatic	Common bile duct	Not done	35×35 ×30	Not done	—	Benign
10	Sunami¹¹⁾	2007	63	F	Asymptomatic	Common hepatic artery	Not done	46×41×53	Not done	—	Benign
11	Yamakawa¹²⁾	2008	63	M	Fever	Common hepatic artery	3	42×68×20	Not done	—	Benign
12	Oishi¹³⁾	2008	58	M	Asymptomatic	Common hepatic artery	3.6	23×18×16	Not done	—	Benign
13	Harimoto¹⁴⁾	2008	75	F	Asymptomatic	Common hepatic artery	Not done	48×37×23	US-guided biopsy	Schwannoma	Benign
14	Harimoto¹⁴⁾	2008	81	M	Asymptomatic	Common hepatic artery	5.5	64×39×37	Not done	—	Benign
15	Nara¹⁵⁾	2008	49	F	Asymptomatic	Celiac artery	Not done	40×35×25	Not done	—	Benign
16	Nakano¹⁶⁾	2009	66	F	Epigastralgia	Left hepatic artery	Positive	55×30×20	EUS-FNAB	—	Benign
17	Ohta¹⁷⁾	2010	58	M	Right hypochondralgia	Gallbladder	Not done	3.0	Not done	Cholecystolithiasis	Benign
18	Yabuki¹⁸⁾	2011	28	M	Epigastralgia	Common hepatic artery	10.6	60×50×28	EUS-FNAB	MPNST	Benign
19	Suzuki¹⁹⁾	2011	55	M	Asymptomatic	Common hepatic artery	Not done	45×38×25	Not done	—	Benign
20	Nakamura²⁰⁾	2016	41	M	Asymptomatic	Left gastric artery	Not done	42×30	EUS-FNAB	Schwannoma	Benign
21	Takashima²¹⁾	2017	71	F	Asymptomatic	Right hepatic artery	Not done	65×50×45	Not done	—	Benign
22	Sasaki²²⁾	2017	42	M	Asymptomatic	Celiac artery	Not done	50×45×25	Not done	—	Benign
23	Our case		52	F	Asymptomatic	Cystic duct	3.5	20×16	Not done	—	Benign

EUS-FNAB: endoscopic ultrasound-fine needle aspiration, PTCS biopsy: percutaneous transhepatic cholangioscopic biopsy, MPNST: malignant peripheral nerve sheath tumor

神経鞘腫の画像所見としては，CTで境界明瞭な被膜を有する類円形の腫瘍を示し，MRIではT1強調像で低信号，T2強調像で高信号を示すことが多く²³⁾，本症例も同様の所見であった．しかし，これらは神経鞘腫に特異的な所見ではなく，その他の疾患とCT，MRI所見のみから鑑別することは困難である．一方，神経鞘腫の診断に際してFDG-PETの陽性率が高いことが知られており，その陽性率は36.4～88.9%と報告されている^23)～26)．今回の集計例においても術前にFDG-PETが施行されていたのは自験例を含めて23例中6例であったが，いずれも異常集積を呈していた．神経鞘腫にFDGが集積する原因としては，神経鞘腫の細胞密度が高い場合にFDGの取り込みが亢進することや神経細胞表面に多く発現しているglucose transporter protein（GLUT）-3の関与，さらには血管内皮増殖因子や血管透過性因子の発現による血管透過性の亢進が考えられている^23)24)27)．ただし，FDGの集積の程度は腫瘍サイズやKi-67とは相関しなかったと報告されており²⁴⁾，FDG-PETによる良悪性の鑑別は困難である．

また，術前に生検を施行されていたのは23例中7例で，そのうち神経鞘腫と術前診断が得られていたのは3例であった^14)18)20)．その3例も腫瘍径の増大など悪性の可能性が否定できなかったため手術を施行されていたが，術前に確定診断を得ることでリンパ節郭清の省略や臓器温存の可能性を検討できる場合は生検の意義は少なくない．しかしながら，本例では胆囊管と総胆管に隣接し，良性病変であっても切除範囲に大きな変更が見込めないことと悪性疾患であった場合の播種を危惧したことにより生検は施行しなかった．

本例の術前診断として胆囊管と隣接していることからまずは胆囊管原発の上皮性腫瘍が鑑別の一つに挙がったが，ERCPにおいて胆囊内まで造影剤が流入しており上皮性腫瘍としては非典型的と考えられた．その他の鑑別診断として非上皮性腫瘍や悪性腫瘍のリンパ節転移などが考えられたが，良悪性の鑑別が困難であったため診断的治療としての外科切除を施行した．摘出標本の術中迅速検査で神経鞘腫の診断であったため，結果的にはリンパ節郭清は不要でover surgeryとなったことは反省点である．しかし，上皮性腫瘍を完全には否定できず，また腫瘍が胆囊管・総胆管と近接し迅速病理への提出が容易ではなかったため，胆管周囲の郭清を行い，腫瘍の位置関係を確認したのちの胆管切除が必要であったと思われた．胆囊管合流部での切離マージンの確保が不可能であったため肝外胆管切除を余儀なくされたが，切離マージンの確保が可能であれば胆管は温存されるべきであろう．ただし，肝門部に発生した神経鞘腫に対する胆管周囲の剥離操作が原因と考えられる術後胆管狭窄の報告もあり¹⁸⁾，剥離操作およびその範囲には注意が必要である．また，術後のフォローアップについては，組織学的に良性と診断されても術後に悪性化や再発転移を来している報告もあり²⁸⁾，慎重な経過観察が必要と思われる．

利益相反：なし

文献

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責任著者(Corresponding author)

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