結腸に穿破した高齢者膵管内乳頭粘液性腺癌の1例

東 敏弥; 村瀬 勝俊; 荒川 信一郎; 田中 秀治; 松井 聡; 木山 茂; 今井 寿; 土井 潔; 吉田 和弘

doi:10.5833/jjgs.2019.0108

Abstract

症例は85歳の女性で，腹部不快感で受診し，CTで横行結腸と連続する70 mm大の膵囊胞性病変と主膵管の拡張を認めた．ERCPで主乳頭開口部の開大と粘液漏出および主膵管内に乳頭状増殖を認めた．超音波内視鏡検査で囊胞性病変内に造影効果のある壁在結節を多数認めた．生検で膵管内乳頭粘液性腺癌（intraductal papillary mucinous carcinoma；以下，IPMCと略記）と診断した．膵実質は造影MRIで遅延性に造影され，拡散強調画像でびまん性に高信号を示したことから，膵実質へのびまん性浸潤が示唆された．大腸内視鏡検査で横行結腸に粘液漏出のある瘻孔を認めた．結腸に穿破した主膵管型IPMCと診断し，膵全摘術と結腸部分切除術を行った．膵管内乳頭粘液性腫瘍はしばしば他臓器に穿破することがあるが，結腸穿破の報告はまれであり，高齢症例での手術適応も含めて考察した．

Translated Abstract

An 85-year-old woman with abdominal discomfort was referred to our hospital. CT showed multiple, 70-mm, cystic lesions in the pancreas, dilatation of the main pancreatic duct, and continuity with the transverse colon. On ERCP, the major duodenal papilla was open, there was leakage of mucus, and a papillary tumor was found in the main pancreatic duct. Ultrasonic endoscopy showed cystic lesions in the pancreas and multiple enhanced mural nodules. A biopsy led to diagnosis of intraductal papillary mucinous carcinoma (IPMC). Diffusion-weighted MRI showed a diffuse high signal and a delayed contrast effect in the pancreatic parenchyma, and diffuse invasion of cancer was suspected. Colonoscopy showed a fistula in the transverse colon. The patient was diagnosed with IPMC penetrating the colon, and total pancreatectomy and partial resection of the colon were performed. Intraductal papillary mucinous neoplasms often penetrate other organs, but reports of colon penetration are rare. Here, we describe a case of IPMC penetrating the colon, along with a literature review of the surgical indication for this condition in elderly patients.

はじめに

膵管内乳頭粘液性腫瘍（intraductal papillary mucinous neoplasm；以下，IPMNと略記）は豊富な粘液産生を伴う膵管内上皮の乳頭状増生および膵管内進展を特徴とする腫瘍である．IPMNは緩徐な発育増殖で比較的予後の良好な腫瘍であるが，病理学的には良性のものから悪性のものまで多様である．しばしば隣接する他臓器に穿破することが報告されているが，結腸に穿破することはまれである¹⁾．今回，横行結腸に穿破した主膵管型膵管内乳頭粘液性腺癌（intraductal papillary mucinous carcinoma；以下，IPMCと略記）に対して膵全摘術，結腸部分切除術を施行した1例を経験した．

症例

患者：85歳，女性

主訴：腹部不快感

既往歴：高血圧症，糖尿病，帝王切開，40歳代に子宮筋腫に対し子宮全摘術，臍ヘルニア根治術

現病歴：腹部不快感で近医を受診し，CTで膵囊胞性病変を指摘され当院に紹介された．

入院時現症：身長138.9 cm，体重48.6 kg，BMI 23.8．腹部は平坦・軟で腫瘤は触れず，圧痛は認めなかった．

血液検査所見：アルブミン2.8 g/dl，ヘモグロビン11.5 g/dlと軽度低下，HbA1c 6.6%と軽度上昇を認めた．腫瘍マーカーはCEA 5.6 ng/ml，DUPAN-II 1,600 U/mlと上昇を認めた．

腹部造影CT所見：主膵管径は14 mm大に拡張し，膵実質に多発性囊胞を認めた．膵尾部周囲で脂肪組織濃度の上昇と前腎筋膜の肥厚を認め，病変と横行結腸脾彎曲部の連続性を認めた．有意なリンパ節腫大や遠隔転移は認めなった（Fig. 1）．

Fig. 1

CT revealed multiple 70-mm large cystic lesions in the pancreas and dilatation of the main pancreatic duct (A), and continuity (white arrowhead) with the transverse colon (*) was suspected (B).

腹部造影MRI所見：主膵管は12 mm大に拡張し，膵実質に多発する囊胞を認めた．膵実質は遅延性に造影され，拡散強調画像でびまん性に高信号を示したことから，びまん性の癌浸潤が示唆された（Fig. 2）．

Fig. 2

A: MRCP revealed multiple cystic lesions in the pancreas and dilatation of the pancreatic duct. B: Enhanced MRI showed a delayed contrast effect in the pancreatic parenchyma. C: MRI diffusion-weighted imaging showed a diffuse high signal in the pancreas.

ERCP所見：主乳頭開口部の開大，粘液の漏出および主膵管内に乳頭状の増殖を認めた（Fig. 3）．

Fig. 3

ERCP revealed that the major duodenal papilla had opened. Leakage of mucus (A) and a papillary tumor in the main pancreatic duct (B) were observed.

超音波内視鏡検査所見：膵頭部から尾部にかけて全体に囊胞性病変があり，造影効果のある壁在結節を多数認めた（Fig. 4）．

Fig. 4

EUS indicated cystic lesions in the pancreas (A) and multiple enhancing mural nodules (B).

超音波内視鏡下穿刺吸引生検ではIPMCであった．

下部消化管内視鏡検査所見：横行結腸に粘液漏出のある瘻孔を認めた（Fig. 5）．

Fig. 5

Colonoscopy showed a fistula (red arrowhead) in the transverse colon (A) and white mucous discharge from the fistula (B).

以上から，横行結腸に穿破した主膵管型IPMCと診断し膵全摘術，結腸部分切除術を施行した．

手術所見：膵全体が腫大し，横行結腸脾彎曲部に浸潤を認め，膵体尾部は後腹膜組織と強固に癒着していた．膵体尾部と後腹膜組織の間の剥離が困難であったため，一部後腹膜組織と左副腎を合併切除した．膵全摘術と結腸部分切除術を行った．術中腹腔洗浄細胞診は陰性であった．

切除標本所見：膵頭部から膵尾部にかけて粘液貯留を伴う膵管の拡張と内腔に境界の不明瞭な隆起性病変を認めた．腫瘍は横行結腸に浸潤し瘻孔を認めた（Fig. 6）．

Fig. 6

A gross examination of the resected specimen showed that the pancreatic tumor was firmly adherent to the transverse colon (A) and formation of a pancreatocolonic fistula (B) (white arrowhead). A cut section of the resected specimen showed that the pancreatic tumor had penetrated the transverse colon (white arrowhead), and that there were cystic lesions and multiple nodules in the pancreas (C). Pa: pancreas, Tc: transverse colon, Du: duodenum, Sp: spleen, Ga: gallbladder.

病理組織学的検査所見：膵頭部から膵尾部にかけて膵管内に異型腺上皮からなる乳頭状増殖を認めた．分枝した膵管内に腫瘍が進展し，膵管周囲組織にも浸潤していた．浸潤部にwell～moderately differentiated tubular adenocarcinomaを認め，IPMNの組織学的亜分類はgastric typeであった．腫瘍は膵後方脂肪織，十二指腸，横行結腸に浸潤し，膵尾部背側の剥離面に腫瘍の露出を認めた．瘻孔部では横行結腸筋層までの癌浸潤を認めたが，結腸穿破部に癌細胞は認めなかった（Fig. 7）．郭清リンパ節は2/41個（＃18）に転移が見られた．

Fig. 7

A: Histopathological findings showed an intraductal papillary mucinous carcinoma. B: The pancreatic tumor had invaded the muscular layer of the colon. C: Tumor cells were not observed around the fistula (*).

最終診断はinvasive intraductal papillary mucinous carcinoma，Phbt，TS4（70 mm），iTS（15 mm），int，INFc，ly1，v0，ne2，mdp1，pCH0，pDU1，pS0，pRP1，pPV0，pAX，pPLX，pOO1（横行結腸），pBCM0，pDPM1，pT3，pN1a，sM0，pStage IIB²⁾であった．

術後経過：術後に重篤な合併症を認めなかったが，食事摂取量が安定するまでに時間を要した．術後の血糖管理については術直後から速効型インスリン持続投与を行い，血糖値は90～300 mg/dlの範囲を推移した．イレウス所見はなかったが，術後から経口摂取不良が継続したため経腸栄養管理を行った．術後8日目に食事を開始し，インスリン定期投与に変更した．食事摂取量が安定するまでに時間がかかり，術後29日目に経腸栄養投与を終了した．最終的に持続型インスリン（レベミル）（4，0，0）単位と血糖値に応じて速効型インスリン（ヒューマリンR）のスライディングスケール投与を行うことで血糖値は100～200 mg/dlの範囲で安定した．術後にADLが低下し，長期間のリハビリテーションも要したことから術後92日目に転院とした．術後のADLの低下と患者と家族の希望から術後補助化学療法は施行しなかった．術後143日目に腹膜播種再発で死亡した．

考察

IPMNは，1982年に大橋ら³⁾が内視鏡所見で十二指腸乳頭の開大と粘液の排泄と貯留した粘液による主膵管の拡張と二次的な実質の萎縮が特徴的な所見とする粘液産生膵癌として初めて報告した．画像診断で膵囊胞性疾患が診断される頻度は増加し，CT（1.2～2.6%）よりもMRI（19.9%）の発見率の方が高い⁴⁾．IPMNは画像診断あるいは病理学的に主膵管型，分枝型，混合型の3型に分類され，本症例は画像診断的，病理学的に主膵管型IPMCであった．また，主膵管型切除例の報告では浸潤癌またはhigh-grade dysplasiaの頻度は61.6%で，そのうち浸潤癌は43.1%と高かった．また，分枝型切除例の報告では浸潤癌またはhigh-grade dysplasiaの頻度は31.1%で，そのうち浸潤癌は18.5%であった⁴⁾．IPMNは緩徐な発育増殖で比較的予後良好な腫瘍であるが，しばしば隣接する他臓器に穿破し，その頻度はIPMNの7.9%～15.0%と報告されている⁵⁾．

他臓器穿破の機序については，産生される多量の粘液により膵管内圧が亢進して膵管破綻を来す機械的穿破と，腫瘍の直接浸潤で膵管壁が破壊される浸潤性穿破が推測されている⁶⁾．また，機械的穿破と浸潤性穿破の頻度は同程度と報告されている⁵⁾．そのほかにも他臓器穿破の様式については，腫瘍による膵管閉塞または多量の粘液産生に伴う膵管閉塞で慢性的な炎症が生じ隣接臓器と強固に癒着することで，腹腔内ではなく隣接臓器に穿破した可能性も示唆されている⁷⁾．本症例でも慢性膵炎の影響で膵全体が周辺組織と強固に癒着し，特に横行結腸壁との強固の癒着を認めた．本症例の穿破様式については，病理組織学的検査で結腸穿破部に癌細胞は認めなかったことから，腫瘍と結腸が慢性炎症で強固に癒着し，その後膵管内圧の上昇により機械的穿破をしたのではないかと推測された．

穿破する臓器について古角ら⁸⁾が本邦のIPMN他臓器穿破53例の検討を行っている．その報告によると穿破臓器は十二指腸30例（57%），総胆管28例（53%），胃13例（25%），結腸1例（2%），脾臓1例（2%）であった．結腸穿破の頻度は低く，また，19例（36%）は複数臓器に穿破していた．

IPMNが結腸に穿破する報告例は，2001年から2019年6月の期間に医学中央雑誌（会議録は除く）で「IPMN」，「結腸」，PubMedで「IPMN」，「fistula」をキーワードとして検索したところ8例の報告があった．本症例と合わせて9例について検討した（Table 1）^1)5)8)～13)．平均年齢は65歳（幅50～85歳）であった．9例中8例が女性であり，女性に多い傾向があった．全ての症例で腫瘍の局在は膵体尾部に存在していた．腫瘍長径の記載があった8例の平均値は98.5 mm（幅36～192 mm）で，過去の他臓器穿破の報告例と比較しても腫瘍長径が大きかった．8例で手術が施行され，その中の5例で複数臓器の合併切除が行われていた．9例全ての症例が癌で，6例の結腸穿破様式は浸潤性穿破であった．以上のことから，腫瘍と結腸が近接する要因として腫瘍が膵体尾部に存在することや腫瘍長径が大きいことが挙げられる．女性は比較的内臓脂肪量が少ないため腫瘍と結腸の距離が近くなることも要因の一つと考えられる．また，癌は増殖が速いことや周囲への浸潤傾向が強いことも結腸穿破のリスクを高くする要因の一つであると推測される．

Table 1 Nine cases of IPMN penetrating into the colon

No.	Author	Year	Age/Gender	Type	Location of tumor	Tumor size (mm)	Organs penetrated	Treatment	Pathology	Tumor invasion around fistula
1	Ishibashi⁹⁾	2004	65/F	Main	Pbt	70	stomach, transverse colon	DP+PC+PG	IPMC	+
2	Gaujoux¹⁰⁾	2008	65/F	Mixed	Phbt	36	colon	TP+PC	noninvasive carcinomatous component (IPMT)	+
3	Kobayashi¹¹⁾	2010	50/F	Branch	Ph	*	stomach, duodenum, colon	unknown	invasive IPMC	+
4	Kokaku⁸⁾	2012	56/F	Main	Phbt	160	stomach, duodenum, transverse colon	TP+TG+PC	invasive IPMC	+
5	Umemura¹²⁾	2014	63/M	Branch	Pt	130	stomach, descending colon, spleen	DP+PG+PS	pancreatic mucinous carcinoma derived from IPMN	+
6	Goto⁵⁾	2015	69/F	*	Pbt	90	stomach, ileum, transverse colon	DP+PG+PC+PS	invasive IPMC	+
7	Yamauchi¹³⁾	2016	57/F	*	Pbt	40	stomach, transverse colon	Chemotherapy	IPMC	*
8	Sogawa¹⁾	2018	71/F	Main	Phbt	192	stomach, transverse colon	TP+TG+PC	invasive IPMC	−
9	Our case		85/F	Main	Phbt	70	transverse colon	TP+PC	invasive IPMC	−

DP: distal pancreatectomy, PC: partial colectomy, PG: partial gastrectomy, PS: partial small bowel resection, TG: total gastrectomy, TP: total pancreatectomy, *unknown

IPMNの他臓器浸潤例や穿破例の予後については，5年生存率が28%と非穿破例に比べ有意に低率であるが，切除後累積5年生存率は67.5%であったと報告されている¹⁴⁾．Kuriharaら¹⁵⁾の報告でも切除後累積5年生存率は67.5%であったことから，穿破した症例であっても切除による予後の改善は期待できる可能性がある．周辺臓器に浸潤したIPMCで周囲臓器合併切除を行い長期に生存している報告も散見されるため⁸⁾，耐術可能かつ完全切除が可能なら切除を試みることが望ましい．

IPMNは高齢者に多く，手術適応がありながらも経過観察となっている症例が多く存在する．80歳以上の高齢者に対する膵全摘術の適応については一定の見解が得られていない．膵癌診療ガイドライン¹⁶⁾では，80歳以上高齢者膵癌の場合は生存期間中央値は12.4～30か月であり，80歳未満では13.0～35.3か月と報告されている．本人が外科的治療を希望し，全身状態が許せば，80歳以上の高齢者膵癌に対して外科的治療を行うことを提案するが，推奨を行うためのエビデンスに乏しいデータしかなく，今後の研究の結果が待たれるとしている．また，補助化学療法の施行が予後に対する独立した予後予測因子であることが示されている．本症例の場合も85歳という高齢者であったため経過観察も考慮したが，全身状態は良好で耐術能があること，切除による予後の改善が期待できる可能性があること，および術前に十分に説明のうえ患者と家族が手術を希望されたことから手術を選択した．術後は補助化学療法は施行できず腹膜播種再発で死亡したが，Yamaguchiら¹⁷⁾やAronssonら¹⁸⁾の報告によるとIPMCやIPMN由来膵癌は浸潤性膵管癌に比べて5年生存率が良好であるため，IPMCやIPMN由来膵癌の場合は高齢者においても手術自体が安全に施行できるのであれば積極的に外科的治療を考慮すべきと考えられる．

今回，我々は横行結腸に穿破したIPMCの1例を経験した．結腸に穿破したIPMNの報告は本症例含め9例のみであり，その特徴を含め報告した．

利益相反：なし

文献

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責任著者(Corresponding author)

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