新型コロナウイルス（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2；以下，SARS-CoV-2と略記）陽性胆囊炎患者に対する腹腔鏡下胆囊摘出術を施行した1例を報告する．症例は56歳の男性で，急性胆囊炎の術前検査にてSARS-CoV-2陽性が判明した．肺炎像はなかった．まず保存的治療を選択したが発症8日目に症状が増悪し，壊疽性胆囊炎への進展と総胆管への落石による閉塞性胆管炎の状態となった．関係各科にて合同カンファレンスを行って感染対策を協議し，情報共有，シミュレーションを行った後に感染力が低下すると考えられる発症11日目に腹腔鏡下胆囊摘出+C-tube留置術を施行した．術中は高性能フィルターを搭載した気腹・排煙装置の使用などのサージカルスモーク対策の他，在室時間も短縮させるように工夫した．治療計画，術前準備，術中感染対策などについて報告する．
Herein we present a case of laparoscopic cholecystectomy in a patient who was positive for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). The patient was a 56-year-old man with acute cholecystitis. During preoperative workup, he was revealed to be SARS-CoV-2-positive, but without any signs of pneumonia. As treatment of acute cholecystitis was complicated by asymptomatic coronavirus disease 2019 (COVID-19), nonoperative management with antibiotics was initiated. However, his condition deteriorated to gangrenous cholecystitis and obstructive cholangitis on the 8th day of symptom onset. A multidisciplinary team discussed the treatment and perioperative risk mitigation strategy against viral transmission. After sharing information and simulation of preventive measures, laparoscopic cholecystectomy and C-tube drainage were performed on the 11th day of symptom onset, when we thought that infectiousness should have declined significantly. During surgery, protective measures against surgical smoke were applied using pneumoperitoneum devices equipped with an ultralow particulate air filter. We report our experience of perioperative risk mitigation strategies in laparoscopic surgery for a patient who was positive for SARS-CoV-2.
2019年12月に新型コロナウイルス感染症（corona virus disease 2019；以下，COVID-19と略記）が確認され，1年経過した時点でも終息の目処は立っていない．この未曾有のパンデミックの中で外科医療も大きな変化を強いられている．患者安全の確保，医療従事者の暴露防止などの観点から新型コロナウイルス（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2；以下，SARS-CoV-2と略記）陽性または疑い患者の周術期取扱いに関するガイダンスも外科系学会からの共同提言として出されている1)～3)．また，今後本邦においてもSARS-CoV-2陽性患者への手術の機会も増加すると予想されるが，これまで本邦におけるSARS-CoV-2陽性患者への外科手術の報告は限られている4)．
今回，我々はSARS-CoV-2陽性の無症候性COVID-19を合併した急性胆囊炎患者に腹腔鏡下胆囊摘出術を施行した症例を経験したので，感染拡大リスクを少なくするための手術タイミング，術中の対策法などを文献的考察を踏まえて報告する．
患者：56歳，男性
主訴：腹痛
既往歴：特記事項なし．
現病歴：2020年9月に腹痛，嘔吐を主訴に近医を受診し，エコー，CTなどの所見より急性胆囊炎と診断され緊急手術が予定されたが，術前スクリーニングのPCR検査にてSARS-CoV-2陽性であったため，発症4日目に第二種感染症指定医療機関である当院の感染症内科に転院となった．
転院時現症：身長168 cm，体重63 kg．呼吸数20回/分，SpO2 97%（room air），心拍数64回/分，血圧112/82 mmHg，体温36.6°C．胸部聴診は両側とも正常．Murphy徴候陽性．
転院時血液検査所見：WBC 13,020/μl（好中球91.7%），PLT 18.2×104/μl，T-Bil 0.9 mg/dl，AST 31 U/l，ALT 15 U/l，ALP 162 U/l，γ-GTP 148 U/l，CRP 25.8 mg/dl．
転院時胸腹部造影CT所見：肺に炎症を示唆する所見は認めなかった（Fig. 1A）．胆囊管に4 mm大の石灰化結石が嵌頓しており，胆囊は腫大緊満していたが，胆囊周囲脂肪織混濁や腹水は認めなかった（Fig. 1B）．総胆管に拡張や結石像などの異常所見は認めなかった．
Preoperative CT images in a SARS-CoV-2-positive patient with acute cholecystitis. (A) Chest CT showed no apparent findings of COVID-19. (B) Abdominal CT on day 4 showed a small gallstone in the cystic duct, which seemed to be impacted. The gall bladder was swollen, but there were no apparent signs of inflammatory reaction in the adjacent adipose tissue. (C) Coronary view on abdominal CT on day 8 indicated that the small gallstone had fallen into the bile duct and impacted around the papilla of Vater. (D) Axial image of the same CT scan showed interrupted enhancement of the gallbladder wall, suggesting deterioration to gangrenous cholecystitis. Adipose tissue around the gallbladder also showed signs of inflammatory spread. White arrowheads indicate the gallstone.
転院後経過：無症候性のCOVID-19を合併した軽症急性胆囊炎の診断で，まず感染症病棟にて保存的加療（PIPC/TAZ点滴）を開始した．一旦腹痛の症状は改善したが，転院5日目（発症8日目）より腹痛が再増悪し，悪寒戦慄も認めた．血液検査ではWBC 16,500/μl（好中球93.2%），T-Bil 2.97 mg/dl，AST 412 U/l，ALT 162 U/l，ALP 608 U/l，γ-GTP 571 U/l，CRP 14.88 mg/dlと白血球数の上昇，肝胆道系酵素上昇を認めた．腹部造影CTを再検したところ，転院時に胆囊管に位置していた小結石は総胆管に落石し下部で嵌頓していた（Fig. 1C）．胆囊壁の肥厚が明らかとなり，壁の造影効果が不均一となっていた（Fig. 1D）．壊疽性胆囊炎に急性閉塞性胆管炎を合併した状態と考えられた．対応を協議するため同日に外科，感染症内科，肝胆膵内科，麻酔科，看護部，コロナ対策本部など関係各部署を招集し合同カンファレンスを開催した．
合同カンファレンス：外科的には壊疽性胆囊炎が疑われ，可及的早期の手術が望ましいと考えたが感染拡大リスクとのバランスを考慮する必要があった．感染症内科からはPCR陽性確認後7日から10日前後で感染力は大きく低下するという情報提供があり，また，手術部からは環境汚染・他患者への感染リスクを考慮すると金曜日午後の手術が望ましい，との意見があった．SARS-CoV-2感染確認10日後が金曜日であったため，この日（再増悪より3日後）を手術日に設定した．閉塞性胆管炎に対しては，胆道減圧の必要があったがこの時点での内視鏡的加療はエアロゾル発生による感染拡大リスクが高いと考えられたため，再増悪の翌日に応急的に経皮経肝胆囊穿刺吸引法を施行し，胆管炎は改善した．
術前準備：手術に先立ち当院で予め作成していた「新型コロナウイルス陽性または疑い患者に対する対応マニュアル」に加え5)，本症例特有の手術手順・準備物品・感染防御策などを記した手順書を作成し，手術部と情報共有した（Fig. 2）．これをもとに手術前日にシミュレーションを実施して感染拡大防止策を関係者全員が認識するとともに手順の効率化により在室時間を短縮させるように努めた．腹腔鏡手術を予定し，理論上SARS-CoV-2も捕捉可能なUltra-Low Particulate Air（以下，ULPAと略記）filterを搭載する高性能気腹・排煙装置AirSeal® iFS（CONMED社）を準備した．当日は事前に必要物品・薬剤を手術室内にやや多めに配備し，術中の手術室への出入りを最小限にするよう努めた．手術時間を極力短くするために術者は最も豊富な経験を有する日本内視鏡外科学会技術認定医とした．術直前のPCR検査実施も検討したが，偽陰性の可能性もあり，結果にかかわらず周術期感染対策は必須と考えられたため実施しなかった．当院は陰圧機能付きの手術室設備がなかったため，同機能付きの感染症病棟にて全身麻酔導入，挿管後に手術室へ搬入した．患者移送時はウイルス除去率＞99.99%のフィルター付人工鼻（ハイグロバックS，Medtronic社）を装着し，ウイルス拡散を予防した．手術スタッフはN95マスクを含む個人防護具（personal protective equipment；PPE）の上から滅菌ガウン，フェイスシールド，手袋（二重）を装着した（Fig. 3A）．
Case-specific information for laparoscopic cholecystectomy, which was shared in advance with medical staff. All necessary medical devices and other items were written down to avoid unnecessary intraoperative traffic in the operation room. Step-by-step surgical procedures and protective measures against spreading of surgical smoke were also described in detail.
(A) Surgical staff wore surgical gowns over personal protective equipment, including a N95 mask, face shield and double gloves. (B) Two suction tubes were prepared to avoid leakage of surgical smoke that could contain SARS-CoV-2. The black arrowhead indicates the suction tube fixed beside the umbilical port. The white arrowhead indicates another free suction tube handled by the first assistant.
手術所見：腹腔鏡下胆囊摘出術に加え，胆道減圧のためC-tube留置を行った．術中の腹腔内操作により発生するサージカルスモーク中にはSARS-CoV-2が含まれる可能性が指摘されているため6)，サージカルスモークの腹腔外漏出を極力少なくすることに注力した．気腹・排煙装置AirSeal®の設定はSmoke Evacuation mode，気腹圧は8 mmHgとした．腹腔内操作用の吸引と別にさらに2本吸引を用意し，1本は臍部の12 mmトロッカー挿入部からの気腹漏れを捕捉するために臍横に固定して持続吸引とし，もう1本は第一助手が持ち，術中の鉗子，スコープ出し入れ時のトロッカーバルブからの気腹漏れを捕捉するように努めた（Fig. 3B）．超音波凝固切開装置は比較的低温で大きいサージカルスモークの粒子を発生し，生存可能なウイルスを含有する可能性が高いと報告されているため使用せず7)，剥離操作は一般的な剥離鉗子に通電して行い，止血操作にはIO電極によるソフト凝固を主に使用した．胆囊周囲には大網が炎症性に癒着していたが鈍的に剥離可能であった．壁は肥厚し部分的に壊死に陥っており壊疽性胆囊炎の所見であったが胆汁性腹膜炎の所見は認めなかった．Calot三角の脂肪織にはやや線維化を認めたが胆囊床はSS-inner層にて剥離可能であった．Fundus first approachにて胆囊床より剥離し，胆囊管を露出したのち半周切開してガイドワイヤーを用いてC-tubeを挿入した．この際手術時間短縮，放射線技師のSARS-CoV-2感染リスク回避のため術中透視は用いずに行った．閉鎖式ドレーンを腹腔内に留置し，手術を終了した．手術時間は1時間50分，出血量50 mlであった．麻酔覚醒，抜管は感染症病棟（陰圧室）に帰棟後に行った．
術後経過：感染症病棟にて管理し，術翌日より食事を再開した．術後4日目にPCR陰性化を確認し，5日目に内視鏡的に胆道ステントを留置し，C-tube，腹腔ドレーンを抜去した．この時点ではまだ完全に感染性を否定できないため，処置時間短縮のため採石は行わなかった．その後も良好に経過し，術後8日目に自宅退院とした．退院1か月後にPCR陰性と，胸部CTにて肺炎像を認めないことを再確認のうえで内科へ入院し，内視鏡的に採石を行った．術後は手術に関与した医療スタッフの発熱，咳などの症状の有無を管理し，術後2か月以上経過した時点で症状が出現した者はおらず，感染は確認されていない．切除標本の肉眼所見，病理組織検査の結果，粘膜層は広範に壊死に陥っており，全層性の好中球浸潤を認め，壊疽性胆囊炎に合致する所見であった．なお，本稿の発表にあたり，当該患者さんより書面にて同意を得たことを付記する．
新型コロナウイルス陽性または疑い患者に対する手術適応に関して本邦の学会から発出されている提言では，致命的となりうるもの，重症化しうるもの以外は極力手術を延期するよう推奨されている2)．しかし，本症例のように早期に適切な治療が施されなければ致命的となりうる症例にもしばしば遭遇する．当院のように感染症指定医療機関においてクラスターが発生すれば地域の医療崩壊にも繋がりかねないため，医療従事者へのSARS-CoV-2感染リスク，患者の重症化リスクなどを十分に検討したうえで治療方針を決定する必要がある．
本症例は転院時は軽症の急性胆囊炎と診断され，前述の提言に基づきまず保存的加療を選択した．しかし，経過中に増悪し，治療方針の再検討が必要となった．急性胆囊炎はガイドラインでは早期に手術を行うよう推奨されている．特に本症例のように壊疽性への進展が疑われる場合は胆汁性腹膜炎などの重篤な病態に移行しうるため，可及的早期の対応が必要である．経皮経肝胆囊ドレナージによる胆道減圧にて急場をしのぎ，数週間後に感染リスクが消失してからの手術という選択肢もあったが，待機手術では組織線維化の進行に伴い胆管損傷などの合併症発生率が増加するとの報告もあり，早期手術時のSARS-CoV-2感染拡大リスクと待機手術の合併症増加リスクのバランスを図る必要があった．本症例はSARS-CoV-2 PCR陽性であったものの無症候性であり，症候性COVID-19症例よりも感染性は低いと推察された8)．Cevikら8)は79件の研究のメタアナリシスの報告で，SARS-CoV-2 RNAは上気道，糞便中サンプルから発症より平均17日後まで検出されたが，感染力のあるウイルスを10日目以降に検出した報告はなかったとしている9)．感染症内科医師よりこの最新情報の提供があり，可及的早期の手術が必要な状況の中で，この時期であればSARS-CoV-2感染拡大リスクを低減できると考えた．また，他の患者への感染リスク回避のため，胆囊炎発症から11日目（SARS-CoV-2 RNA確認から10日目）にあたる金曜日午後の手術とした．このように多部門からの専門的知識・意見を集約し，最善の治療法を模索するために合同カンファレンスは有意義であったと思われる．
術式の選択に関して，まずSARS-CoV-2感染拡大リスクを考慮した場合に開腹，腹腔鏡のどちらがよいか，という議論がある．サージカルスモークはエネルギーデバイスを使用した際に立ちのぼる煙で，化学物質，細菌，ウイルスなどのさまざまな成分を有し，医療従事者の健康被害のリスクが報告されている10)．SARS-CoV-2は鼻腔・気道のみでなく胆汁・血液・腸管からも検出されることが報告されているため，術中に発生するサージカルスモーク中にもSARS-CoV-2が含まれる可能性がある6)10)～12)．COVID-19パンデミックの初期には腹腔鏡手術は大量の送気によりサージカルスモークを拡散させ，手術スタッフの感染リスクを懸念する意見があった13)．しかし，この意見を支持する科学的根拠は見当たらず，むしろ適切に管理されれば気腹・排煙装置と腹腔内の閉鎖回路の循環であるため，腹腔鏡手術のほうが感染拡大リスクは低いのでは，という見方が現在は主流である6)10)14)．ただし，感染リスクを十分に低下させるためにはウイルスを効率的に除去できる高性能ろ過装置が必須と考えられる．ULPA filterは0.10 μmの粒子を99.9995%以上捕捉する超高性能フィルターの規格で，SARS-CoV-2は直径0.08～0.16 μmと報告されており，ULPA filterにて効率的に除去されると考えられる．ただし，この点に関してはまだ十分なエビデンスがないことには注意が必要である．このULPA filterを搭載する高性能気腹・排煙装置も複数市販されており，当院ではAirSeal® iFSを使用した．この装置を腹腔鏡下肝切除で使用する際に一般的に使用されるAirSeal modeは専用トロッカーの構造上，気腹が腹腔外へ漏出するリスクがあると思われたため本症例ではより密閉性の高いSmoke Evacuation modeにて使用した．また，12 mmトロッカー挿入部や鉗子出し入れ時の微細な気腹もれも感染リスクとして無視できないため15)，通常の腹腔内操作用の他に2本吸引を追加して対応した．有効性は不確かだが，感染拡大時の結果の重大性を考慮すると対策として過剰とは考えられず，コストも軽微であるため有用と思われる．
本症例は結石落石による閉塞性胆管炎も併発していた．内視鏡的治療は送気によりエアロゾルを発生しやすく，消化管にもSARS-CoV-2が存在することも考慮すると感染リスクの高い時期の内視鏡的治療はさけるべきである．胆囊摘出術時に胆管切開採石術を付加する選択肢もあったが，手術時間延長が感染拡大リスクになると考え，胆道減圧目的のC-tube留置に留めた．本症例は術前CT画像にて胆囊管が拡張していたためC-tube留置に時間を要する可能性は低いと予想し，通常使用するCアームによる術中透視も時間短縮，放射線技師の感染リスク回避のため使用しなかった．実際にC-tube挿入に要した時間は約8分であった．胆道減圧が図れたことで術翌日より食事摂取が可能であった．術後4日目にPCR陰性を確認しその翌日に内視鏡的治療を行ったが，咽頭でのウイルス不在が消化管・胆汁中での不在を証明するものではないため，万全を期してこの時はまだ採石は行わず，胆管ステント留置に留めた．
本症例で実施した感染対策とその事前情報共有・シミュレーションは手術進行の効率化と時間短縮，感染対策意識の共有などに有用であったと考えるが，必ずしもその有効性が証明されたものではない．感染予防策に関するエビデンスも今後変化する可能性もあり，その時点での医療の逼迫状況や個々の症例リスクに応じて対応策を検討する必要がある．
SARS-CoV-2陽性患者への手術は，医療従事者・環境への感染拡大リスクのみならず，患者自身の重症化リスクもはらんでいる．これは症候性のCOVID-19患者のみならず，潜伏期間の無症候性SARS-CoV-2陽性患者にも当てはまり，術後に肺炎や心血管系合併症を発症し，中には致死的となる症例があることも報告されている16)17)．したがって，国内外の多くの外科系学会が推奨するように，待機可能な症例は手術を延期，もしくは代替治療を検討することが最も重要と考えられるが，本症例のように生命に関わる重篤な合併症を併発するリスクがある場合には，その時点で利用可能なあらゆる情報を収集し，最善の治療介入法を多職種で協議，情報共有して治療にあたることが肝要である．
謝辞 院内感染対策にご尽力頂いた平川勝之先生をはじめとする福岡市民病院COVID-19対策班，手術室看護スタッフ，病棟看護スタッフの皆様に深謝いたします．
利益相反：なし
