手術難易度から見た経皮経肝胆囊ドレナージ後の至適な手術待機期間の検討

Abstract

目的：急性胆囊炎に対する経皮経肝胆囊ドレナージ（percutaneous transhepatic gallbladder drainage；以下，PTGBDと略記）後から胆囊摘出術（以下，胆摘と略記）までの至適な待機期間（以下，待機期間と略記）に関しては，一定の見解が得られていない．待機期間と手術難易度の関連を評価し，至適な待機期間選定に関して検討を加えた．方法：当院でPTGBD後に胆摘を行った85例を対象とし，手術難易度と待機期間およびその他の因子との関連を後方視的に評価した．待機期間の関与が示唆された評価項目に対し，待機期間のカットオフ値を2週間から8週間の間で設定し，ROC曲線で検出力を評価した．選定された待機期間と関連のある因子に関して検討を加えた．結果：胆囊頸部に対する自動縫合器閉鎖あるいはreconstituting，術中胆囊穿孔，術中胆囊頸部一塊所見あり，手術時間120分以上の症例で，有意に待機期間が長かった．これら4項目の検出力を満たす待機期間のカットオフ値として3週間が候補として挙がった．3週間前後で比較すると，3週間以上待機症例で重症胆囊炎が多く，胆囊の炎症が残存し，胆囊頸部一塊所見が多かった．結語：重症胆囊炎症例は，待機期間を要する症例が多く，待機期間を置いても手術難易度が高い状態が続くと考えられるため，慎重な手術操作や術後管理が要求される．

Translated Abstract

Purpose: There is no consensus on the optimal waiting period between percutaneous transhepatic gallbladder drainage (PTGBD) and cholecystectomy for acute cholecystitis. We evaluated the relationship of waiting period with surgical difficulty, and examined the optimal waiting period. Materials and Methods: Associations of surgical difficulty with waiting period and other factors were retrospectively evaluated in 85 patients who underwent cholecystectomy after PTGBD in our hospital. For endpoints that suggested involvement of the waiting period, cutoff values for the waiting period were set between 2 and 8 weeks, and the detection power was evaluated with ROC curves. Factors associated with the selected waiting periods were examined. Results: The waiting period was significantly longer in patients with automatic suture closure or reconstitution of the gallbladder neck, intraoperative perforation of the gallbladder, an intraoperative finding of mass formation in the gallbladder neck, and an operation time ≥120 min. An cutoff of a waiting period of 3 weeks was identified for the optimal predictive power of these four factors. Patients with a waiting period >3 weeks had more severe cholecystitis, more residual inflammation of the gallbladder, and more frequent mass formation in the gallbladder neck. Conclusion: Many cases of severe cholecystitis require a waiting period. Careful surgical manipulation and postoperative management are still required after this period because the surgical difficulty is likely to remain high.

はじめに

急性胆囊炎に対する経皮経肝胆囊ドレナージ（percutaneous transhepatic gallbladder drainage；以下，PTGBDと略記）は，手術リスクの高い急性胆囊炎に対して推奨されている手技であり，その適応はTokyo Guidelines 2018（以下，TG-18と略記）で示されている¹⁾．一方，PTGBDから胆囊摘出術（以下，胆摘と略記）までの至適な待機期間に関しては一定の見解が得られておらず，当院においても諸家の報告^2)～8)を参考に種々の待機期間で胆摘を行ってきた．

目的

PTGBDから胆摘までの待機期間（以下，待機期間と略記）と手術難易度の関連を評価し，至適な待機期間選定に関して後方視的に検討を加えた．

方法

2010年1月から2019年12月の期間に，当院にて胆摘を行った症例は743例で，急性胆囊炎は199例であった．そのうち，PTGBD後に胆摘を行った85例（42.7%）を対象とした．PTGBDの適応は，原則，TG-13およびTG-18の手術延期を考慮すべき症例⁹⁾¹⁰⁾，胆囊炎発症後72時間以上経過¹¹⁾¹²⁾，抗血栓療法中の症例とした．PTGBD後の手術適応に関しては，原則，systemic inflammatory response syndrome（以下，SIRSと略記）離脱，炎症反応沈静化，減黄，PS改善症例とした．手術難易度の指標は，開腹（移行も含む），胆囊頸部処理法（通常のクリップ閉鎖，あるいは自動縫合器閉鎖またはreconstituting（以下，AsRecと略記）），術中胆囊穿孔，術中合併症，術中の胆囊頸部一塊所見（以下，頸部一塊所見と略記）の有無，術中出血量，手術時間とした．これら手術難易度と，待機期間，PTGBD時の胆囊炎重症度（以下，重症度と略記）⁹⁾，急性胆囊炎発症からPTGBDまでの期間（以下，PTGBDまでの期間と略記），PTGBD時のSIRSの有無，および外科医経験年数との関連性を評価した．また，術後成績としてClavien-Dindo分類II以上の術後合併症，術後在院日数も検討に加えた．術中出血量，手術時間，術後在院日数に関しては，今回の対象の中央値を基準に，各々10 ml未満/以上，120分未満/以上，8日未満/以上に分類した．

次に，関連のあった項目から至適な待機期間を求める目的で，待機期間のカットオフ値を2週間から8週間の間で1週間ずつ設定し，それぞれROC曲線で検出力を評価した．選定されたカットオフ値と組織学的な関連を調べる目的で，全ての摘出標本に対し，炎症の局在・程度，および高度線維化・黄色肉芽腫性変化に関して検討を行った．

統計処理に関しては，名義変数はχ²検定，順序変数はMann-Whitney U検定で有意差検定を行い，P<0.05を統計学的有意とした．検討したカットオフ値は，ROC曲線のarea under the curve（以下，AUCと略記）値を事象検出力の指標とした．統計ソフトはSPSS statistics V25.0を使用した．

結果

患者背景：中央値で年齢71歳，BMI 23.4で，性別は男性がやや多かった（58.8%）．American Society of Anesthesiologists physical status（以下，ASAと略記）3以上が15.3%，PS 2以上が42.4%であった．PTGBD時に31.8%の患者が抗凝固剤を内服していたが，胆摘時には全例中止あるいはヘパリンブリッジを行っていた．PTGBD時の急性胆囊炎中等症以上の症例は75.3%で，延べの重症度因子は，中等症52例で72時間以上症状持続37例，WBC 18,000/ul以上20例，局所症状5例，重症12例ではCr 2 mg/dl以上6例，Plt 10×10⁴/ul以下5例，意識障害，呼吸障害，凝固異常各1例であった．中央値でPTGBDまでの期間2日，待機期間24日，術後在院日数8日であった．待機期間中にCRP値，SIRSは改善していた．開腹症例は19例で，7例（上腹部開腹歴6例（開腹胃切除2例，複数回の腸閉塞手術，横行結腸穿孔，開胸開腹食道亜全摘，結腸右半切除各1例）および胆汁性腹膜炎1例）は開腹スタート，12例は開腹移行（胆囊頸部一塊6例，胆道損傷4例，腹壁の広範囲癒着2例）であった（Table 1）．

Table 1  Patient characteristics

	n=85
Age (yr)	71 (19–93)
Gender
male	50
female	35
BMI (kg/m2)	23.4 (16.0–36.1)
ASA-PS
≤2	72
≥3	13
PS
≤1	49
≥2	36
Severity of acute cholecystitis at the time of PTGBD
I	21
II	52
III	12
Antithrombotic therapy at the time of PTGBD
presence	27
absence	58
CRP value at the time of PTGBD (mg/dl)	16.0 (0.22–39.56)
Alb value at the time of PTGBD (g/dl)	3.3 (2.0–4.5)
SIRS at the time of PTGBD
presence	39
absence	46
Interval from onset to PTGBD (days)	2 (0–34)
CRP value at the time of cholecystectomy (mg/dl)	0.69 (0.02–30.20)
Alb value at the time of cholecystectomy (g/dl)	3.3 (2.1–4.7)
SIRS at the time of cholecystectomy
presence	1
absence	84
Interval from PTGBD to cholecystectomy (days)	24 (5–93)
Approaches to the abdominal cavity
laparoscopic	66
open (conversion)	19 (12)
Operation time (min)	112 (57–418)
Intraoperative blood loss (ml)	10 (1–463)
Postoperative hospital days (days)	8 (3–45)

BMI: body mass index; ASA-PS: American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification; Severity of acute cholecystitis (I mild, II moderate, III severe); PTGBD: percutaneous transhepatic gallbladder drainage; Alb: albumin; SIRS: systemic inflammatory response syndrome

Data are shown as numbers and median (interquartile range).

PTGBD留置理由の詳細および手術可能な状態までの期間：軽症（21例）：Charlson comorbidity index（以下，CCIと略記）6以上8例，t-bil 2 mg/dl以上4例，PS不良（PS 2が3例，PS 3が1例）4例，不明2例，感染性心内膜炎，重度肺気腫（CCI 5），ALSが各1例であった．

中等症（52例）：CCI 6以上18例，72時間以上経過14例，t-bil 2 mg/dl以上10例，PS不良4例（PS 2），ASA 3以上，抗血栓薬使用が各2例，肝内胆管狭窄所見あり，不明が各1例であった．

重症（12例）：CCI 4以上11例，t-bil 2 mg/dl以上4例，ASA 3以上1例であった．

PTGBD施行から手術可能な状態となった日数を，各重症度因子が正常化し，SIRSから離脱した日時とすると，軽症で3（1～23）日，中等症で4（1～31）日，重症で5（2～62）日であった（表示は中央値（範囲））．

待機期間，PTGBDまでの期間，重症度，PTGBD時のSIRSの有無，外科医経験年数に関連する項目の評価：有意差検定の結果，胆囊頸部をAsRecで処理した症例，術中胆囊穿孔症例，頸部一塊所見を認める症例および手術時間120分以上の症例で，有意に待機期間が長かった．これら4項目の有無間で患者背景因子の差は認められなかった（data not shown）．また，出血量10 ml以上の症例でPTGBDまでの期間が長かった．重症度に関しては，軽症，中等症，重症を連続変数として検討したところ，有意な所見は認められなかった（Table 2）．

Table 2  Correlations of surgical outcomes with the interval from PTGBD to cholecystectomy, interval from onset to PTGBD, severity of acute cholecystitis at the time of PTGBD, SIRS at the time of PTGBD, and years of experience of the surgeon

	GBD~OP (days)	P value	Onset~GBD (days)	P value	Severity (I:II:III)	P value	SIRS at the time of PTGBD	P value	Years of experience as a surgeon (5 years≥:6 years≤)	P value
Approaches to the abdominal cavity		0.665 (0.274)		0.109 (0.354)		0.206 (0.423)		0.195 (0.422)		0.842 (0.394)
laparoscopic (n=66)	23 (8–93)		2 (0–34)		18:40:8		28:38		26:40
open (n=19) (conversion (n=12))	25 (5–67) (26 (20–39))		3 (0–23) (3 (0–16))		3:12:4 (2:8:2)		11:8 (7:5)		7:12 (6:6)
Process of GB neck		0.001*		0.506		0.088		0.976		0.337
clipping (n=62)	21 (5–93)		2 (0–34)		17:39:6		28:34		26:36
AsRec (n=23)	31 (13–89)		3 (0–23)		4:13:6		11:12		7:16
Intraoperative perforation of GB		0.024*		0.410		0.181		0.957		0.365
absence (n=49)	23 (5–75)		2 (0–15)		14:30:5		22:27		17:32
presence (n=36)	26 (12–93)		3 (0–34)		7:22:7		17:19		16:20
Intraoperative complication		0.649		0.061		0.851		0.471		0.562
absence (n=79)	23 (5–93)		2 (0–34)		20:47:12		37:42		30:49
presence (n=6)	24 (17–36)		3 (0–7)		1:5:0		2:4		3:3
Intraoperative findings of mass formation of GB neck		0.012*		0.595		0.175		0.958		0.886
absence (n=60)	21 (15–29)		3 (1–3)		16:38:6		27:33		23:37
presence (n=25)	27 (23–36)		2 (1–4)		5:14:6		12:13		10:15
Intraoperative bleeding (ml)		0.606		0.023*		0.100		0.683		0.611
<10 (n=40)	23 (12–62)		2 (0–15)		12:25:3		19:21		16:24
≥10 (n=45)	24 (5–93)		3 (0–34)		9:27:9		20:25		17:28
Operation time (min)		0.014*		0.314		0.275		0.668		0.273
<120 (n=45)	21 (5–62)		2 (0–15)		12:29:4		19:26		15:30
≥120 (n=40)	26 (12–93)		3 (0–34)		9:23:8		20:20		18:22
Postoperative complication (CD≥II)		0.179		0.061		0.104		0.519		0.918
absence (n=70)	23 (5–93)		2 (0–34)		19:43:8		33:37		27:43
presence (n=15)	26 (15–89)		3 (0–7)		2:9:4		6:9		6:9
Postoperative hospital days		0.909		0.415		0.533		0.683		0.685
<8 (n=41)	26 (8–93)		3 (0–34)		12:23:6		19:22		15:26
≥8 (n=44)	23 (5–89)		2 (0–23)		9:29:6		20:24		18:26

PTGBD: percutaneous transhepatic gallbladder drainage; Onset-GBD: interval from onset to PTGBD; GBD-OP: interval from PTGBD to cholecystectomy; Severity: severity of acute cholecystitis at the time of PTGBD (I mild, II moderate, III severe); SIRS: systemic inflammatory response syndrome; GB: gallbladder; AsRec: automatic suturing or reconstitution; CD: Clavien-Dindo classification

*Significantly different

Data are shown as median (interquartile range).

胆囊頸部処理法，術中胆囊穿孔，頸部一塊所見，手術時間からみた至適な待機期間の検討：長期待機症例でもAsRec，術中胆囊穿孔，頸部一塊所見，手術時間120分以上の症例が認められ，待機期間延長に伴うこれら4項目の施行割合は減少しなかった．各カットオフ値候補の検出力をROC曲線で検証したところ，AUC値は，AsRecは4週（0.683），術中胆囊穿孔は4週（0.614），頸部一塊所見は3週（0.605），手術時間は3週（0.607）で最大であった（Table 3）．

Table 3  Evaluation of the predictive power of cut-off intervals from PTGBD to cholecystectomy with regard to the procedure for the gallbladder neck, intraoperative perforation of the gallbladder, operation time, and intraoperative findings of mass formation in the gallbladder neck

Cutoff value of GBD~OP (weeks)	Process of GB neck
	each case (AsRec/all)	cumurative cases (AsRec/all)	AUC of ROC curve
<2 (n=8)	1/8 (12.5%)	1/8 (12.5%)	0.535
3 (n=25)	3/25 (12.0%)	4/33 (12.1%)	0.647
4 (n=23)	5/23 (21.7%)	9/56 (16.1%)	0.683
5 (n=11)	5/11 (45.5%)	14/67 (20.9%)	0.623
6 (n=5)	2/5 (40.0%)	16/72 (22.2%)	0.604
7 (n=5)	2/5 (40.0%)	18/77 (23.4%)	0.585
≥8 (n=8)	5/8 (62.5%)	23/85 (27.1%)	0.563

Cutoff value of GBD~OP (weeks)	Intraoperative perforation of GB
	each case (perforation/all)	cumurative cases (perforation/all)	AUC of ROC curve
<2 (n=8)	1/8 (12.5%)	1/8 (12.5%)	0.558
3 (n=25)	10/25 (40.0%)	11/33 (33.3%)	0.572
4 (n=23)	8/23 (34.8%)	19/56 (33.9%)	0.614
5 (n=11)	6/11 (54.5%)	25/67 (37.3%)	0.581
6 (n=5)	2/5 (40.0%)	27/72 (37.5%)	0.584
7 (n=5)	2/5 (40.0%)	29/77 (37.7%)	0.587
≥8 (n=8)	7/8 (87.5%)	36/85 (42.4%)	0.573

Cutoff value of GBD~OP (weeks)	Operation time
	each case (≥120 min/all)	cumurative cases (≥120 min/all)	AUC of ROC curve
<2 (n=8)	1/8 (12.5%)	1/8 (12.5%)	0.565
3 (n=25)	10/25 (40.0%)	11/33 (33.3%)	0.607
4 (n=23)	13/23 (56.5%)	24/56 (42.9%)	0.556
5 (n=11)	5/11 (45.5%)	29/67 (43.3%)	0.560
6 (n=5)	3/5 (60.0%)	32/72 (44.4%)	0.544
7 (n=5)	1/5 (20.0%)	33/77 (42.9%)	0.576
≥8 (n=8)	7/8 (87.5%)	40/85 (47.1%)	0.564

Cutoff value of GBD~OP (weeks)	Intraoperative findings of mass formation of GB neck
	each case (mass formation/all)	cumurative cases (mass formation/all)	AUC of ROC curve
<2 (n=8)	0/8 (0.0%)	0/8 (0.0%)	0.567
3 (n=25)	6/25 (24.0%)	6/33 (18.2%)	0.605
4 (n=23)	12/23 (52.2%)	14/56 (25.0%)	0.570
5 (n=11)	4/11 (36.4%)	18/67 (26.9%)	0.548
6 (n=5)	2/5 (40.0%)	20/72 (27.8%)	0.533
7 (n=5)	1/5 (20.0%)	21/77 (27..3%)	0.547
≥8 (n=8)	4/8 (50.0%)	25/85 (29.4%)	0.527

GBD-OP: interval from PTGBD to cholecystectomy; GB: gallbladder; AsRec: automatic suturing or reconstitution; AUC: area under the curve; ROC: receiver operating characteristic

Data are shown as numbers (percentage of cases among all cases for each week).

病理組織学的検査所見：待機期間を1週毎に2週から8週まで評価したところ，炎症の局在・程度，および高度線維化・黄色肉芽腫性変化に関して各待機期間前後で有意差は認められなかった．重症度に関しては，中等症以上で有意に炎症が高度であった．PTGBD時のSIRS状態と関連のある所見は認められなかった．PTGBDまでの期間に関しては，PTGBDまで24時間前後，48時間前後，72時間前後で長期症例の炎症が有意に高度であったが，96時間前後では有意差は認められなかった（Table 4）．

Table 4  Correlations of histopathologic findings with the interval from PTGBD to cholecystectomy, severity of acute cholecystitis at the time of PTGBD, SIRS at the time of PTGBD, and interval from onset to PTGBD

	Grade of inflammation low:intermediate:high:unevaluable	P value	Site of inflammation neck:fundus:whole;unevaluable	P value	Severe fibrosis or xanthogranulomatous change presence:absence	P value
GBD~OP (weeks)
<2 (n=8)	1:5:2:0	0.577	0:4:4:0	0.503	2:6	0.641
≥2 (n=77)	8:42:26:1		1:28:47:1		14:63
<3 (n=33)	3:17:12:1	0.373	0:10:22:1	0.143	8:25	0.311
≥3 (n=52)	6:30:16:0		1:22:29:0		8:44
<4 (n=56)	4:31:20:1	0.176	1:19:35:1	0.413	14:42	0.153
≥4 (n=29)	5:16:8:0		0:13:16:0		2:27
<5 (n=67)	7:36:23:1	0.558	1:24:41:1	0.580	15:52	0.107
≥5 (n=18)	2:11:5:0		0:8:10:0		1:17
<6 (n=72)	7:39:25:1	0.314	1:25:45:1	0.239	15:57	0.267
≥6 (n=13)	2:8:3:0		0:7:6:0		1:12
<7 (n=77)	8:41:27:1	0.234	1:29:46:1	0.951	15:62	0.633
≥7 (n=8)	1:6:1:0		0:3:5:0		1:7
<8 (n=78)	8:42:27:1	0.278	1:29:47:1	0.815	15:63	0.750
≥8 (n=7)	1:5:1:0		0:3:4:0		1:6
Severity
I (n=21)	5:12:4:0	0.022*	0:11:10:0	0.151	2:19	0.212
II–III (n=64)	4:35:24:1		41:21:1:1		14:50
SIRS at the time of PTGBD
absence (n=39)	4:19:15:1	0.246	0:18:20:1	0.326	5:34	0.225
presence (n=46)	5:28:13:0		1:14:31:0		11:35
Onset~GBD (hrs)
<24 (n=15)	4:9:2:0	0.016*	0:5:10:0	0.661	3:12	0.898
≥24 (n=70)	5:38:26:1		1:27:41:1		13:57
<48 (n=29)	5:19:5:0	0.012*	0:13:16:0	0.413	4:25	0.396
≥48 (n=56)	4:28:23:1		1:19:35:1		12:44
<72 (n=43)	6:27:10:0	0.028*	0:18:25:0	0.544	9:34	0.617
≥72 (n=42)	3:20:18:1		1:14:26:1		7:35
<96 (n=59)	8:34:17:0	0.228	0:25:34:0	0.179	9:50	0.165
≥96 (n=26)	1:13:11:1		1:7:17:1		7:19

GBD-OP: interval from PTGBD to cholecystectomy; Severity: severity of acute cholecystitis at the time of PTGBD (I mild, II moderate, III severe); SIRS: systemic inflammatory response syndrome; Onset-GBD: interval from onset to PTGBD

*Significantly different

待機期間3週間前後の比較：待機期間のカットオフ値を参考に，3週間前後の患者状態を比較した．3週以降症例で，有意にBMIが低く，重症症例，PTGBD時にSIRS状態であった症例，AsRec症例，および頸部一塊所見を認める症例が多かった．術中合併症は6例（胆管後区域枝不全断裂1例（23日：縫合），総肝管断裂（36日：胆管空腸吻合1例，24日：端々吻合1例），総肝管不全断裂1例（24日：縫合），開腹時小腸損傷1例（34日：縫合），肝床部のPTGBD瘻孔からの出血1例（17日：圧迫止血）（括弧内は待機期間：修復法））に認められ，有意差はないものの3週以降の症例に多かった（胆道損傷に限定すると全例3週以降に発生）（Table 5）．

Table 5  Comparison of characteristics of patients who underwent cholecystectomy at ≤21 and >21 days after PTGBD

	GBD~OP<21 n=33	GBD~OP≥21 n=52	P value
Age (yr)	70 (27–93)	74 (19–89)	0.698
Gender			0.107
male	23	27
female	10	25
BMI (kg/m2)	24.6 (16.0–32.0)	22.3 (16.2–36.1)	0.009*
ASA-PS			0.520
≤2	29	43
≥3	4	9
PS			0.647
≤1	18	31
≥2	15	21
Severity of acute cholecystitis at the time of PTGBD			0.020*
≤II	32	41
III	1	11
Antithrombotic therapy at the time of PTGBD			0.471
presence	12	15
absence	21	37
CRP value at the time of PTGBD (mg/dl)	20.06 (0.22–39.56)	15.56 (0.62–36.19)	0.525
Alb value at the time of PTGBD (g/dl)	3.4 (2.3–4.3)	3.2 (2.0–4.5)	0.189
SIRS at the time of PTGBD			0.032*
presence	10	29
absence	23	23
Interval from onset to PTGBD (days)	3 (0–15)	2 (0–34)	0.511
CRP value at the time of cholecystectomy (mg/dl)	0.49 (0.08–30.2)	0.75 (0.02–6.45)	0.412
Alb value at the time of cholecystectomy (g/dl)	3.3 (2.8–4.3)	3.2 (2.1–4.7)	0.315
SIRS at the time of cholecystectomy			0.426
presence	0	1
absence	33	51
Past history of upper abdominal open surgery			0.858
presence	4	7
absence	29	45
Years of experience as a surgeon			0.202
≥6 years	23	29
<6 years	10	23
Approaches to the abdominal cavity			0.465
laparoscopic	27	39
open	6	13
conversion to open surgey	2	10	0.091
Process of GB neck			0.014*
AsRec	4	19
clipping	29	33
Intraoperative perforation of GB			0.183
presence	11	25
absence	22	27
Intraoperative complication (bile duct injury)			0.251 (0.105)
presence	1 (0)	5 (4)
absence	32 (33)	47 (48)
Intraoperative findings of mass formation of GB neck	8	25	0.029*
Intraoperative blood loss (ml)	19 (1–220)	9 (2–463)	0.896
Operation time (min)	101 (57–277)	126 (60–418)	0.079
Xanthogranulomatous cholecystitis or severe fibrosis of GB			0.311
presence	8	8
absence	25	44
High inflammation of GB			0.528
presence	12	16
absence	21	36
Postoperative complication			0.101
presence	3	12
absence	39	40
Postoperative hospital days (days)	8 (5–41)	8 (3–45)	0.543

GBD-OP: interval from PTGBD to cholecystectomy; BMI: body mass index; ASA-PS: American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification; PTGBD: percutaneous transhepatic gallbladder drainage; Severity: severity of acute cholecystitis at the time of PTGBD (I mild, II moderate, III severe); Alb: albumin; SIRS: systemic inflammatory response syndrome; GB: gallbladder; AsRec: automatic suturing or reconstitution

*Significantly different

Data are shown as numbers and median (interquartile range).

重症度ごとの詳細：重症症例とその他で比較したところ，重症症例で有意にPTGBD時SIRS状態の症例が多く，待機期間が長かった．また，術中合併症・胆道損傷を除き，手術難易度が高い傾向にあった．組織学的には，高度線維化・黄色肉芽腫性変化が少なく，高度炎症症例が多い傾向にあった（Table 6）．

Table 6  Details of severity

	Severity			P value
	I n=21	II n=52	III n=12	I+II vs III
Onset~GBD (days)	1 (0–1)	3 (2–5)	3 (1–4)		0.553
SIRS at the time of PTGBD	8 (38.0%)	22 (42.3%)	9 (75.0%)	0.041*
GBD~OP (days)	22 (18–28)	23 (16–30)	36 (27–58)	0.001*
Conversion	2 (9.5%)	8 (15.4%)	2 (17.7%)	0.786
AsRec	4 (19.0%)	13 (25.0%)	6 (50.0%)	0.055
Intraoperative perforation of GB	7 (33.3%)	22 (42.3%)	7 (58.3%)	0.229
Intraoperative complication (bile duct injury)	1 (4.8%) 1 (4.8%)	5 (9.6%) 3 (5.8%)	0 (0.0%) 0 (0.0%)	0.306 0.409
Intraoperative findings of mass formation of GB neck	5 (23.8%)	14 (26.9%)	6 (50.0%)	0.093
Intraoperative bleeding ≥10 ml	9 (42.9%)	27 (51.9%)	9 (75.0%)	0.101
Operation time ≥120 min	9 (42.9%)	23 (44.2%)	8 (66.7%)	0.144
High inflammation of GB	4 (19.0%)	19 (36.5%)	6 (50.0%)	0.511
Severe fibrosis or xanthogranulomatous change	2 (9.5%)	13 (25.0%)	1 (8.3%)	0.391

Severity: severity of acute cholecystitis at the time of PTGBD (I mild, II moderate, III severe); Onset-GBD: interval from onset to PTGBD; SIRS: systemic inflammatory response syndrome; PTGBD: percutaneous transhepatic gallbladder drainage; GBD-OP: interval from PTGBD to cholecystectomy; AsRec: automatic suturing or reconstitution; GB: gallbladder

*Significantly different

Data are shown as numbers and median (percentage of cases in each severity category or interquartile range)

考察

急性胆囊炎に対するPTGBDの適応や施行時期に関しては，ガイドライン¹⁾に示されており，比較的議論の少ないところである．当院に関しては，2018年以前は急性胆囊炎発症から72時間以内の手術の難易度が低いとする論文¹¹⁾¹²⁾を参考に，72時間以上経過した症例に対しては手術を回避してPTGBDを行っていたが，TG-18では96時間以内と記載されており⁹⁾，2019年以降は経過時間の限定を解除している．また，抗血栓療法中の症例に対してもPTGBDを行っていたが，休薬せずに手術を行うことの安全性に関する報告¹³⁾もあり，2019年以降は状況に応じて休薬せずに手術を行っている．

待機期間に関しては，医学中央雑誌で1964年から2020年8月の期間で，会議録を除き「急性胆囊炎」，「PTGBD」，「手術」，「待機」で検索した結果62件，PubMedにて1950年から2020年8月の期間で「acute cholecystitis」，「PTGBD」，「operation」，「elective」をキーワードとして検索した結果11件認められ，報告間で大きな差がある．早期を推奨している報告例として，3～5日で安全に手術可能²⁾，1週間以内で手術時間と在院日数が短縮³⁾，260時間（10.8日）以上⁴⁾および14日以上¹⁴⁾で開腹症例が多いなどが挙げられる．一方，早期を推奨しない報告として，9日以内で手術難易度上昇，手術時間延長，術後合併症増加⁵⁾，14日以上で出血量減少⁶⁾，20日で開腹症例減少，手術時間短縮，合併症減少¹⁵⁾，4週間以上で術中合併症がない¹⁶⁾，および3か月⁸⁾で開腹移行症例がない，などが挙げられ，推奨期間は広範囲に及んでいる．総合的な評価で至適なタイミングを検討するという点で，Yamadaら¹⁷⁾は14日未満と以降で手術時間，出血，開腹率は変わらないものの，入院長期化，コスト増加，QOL低下，チューブ逸脱などの問題からPTGBD長期留置は推奨されないとしている．また，Hanら¹⁸⁾は72時間以内の手術で入院期間短縮とコスト低下が得られる一方で，72時間以上の手術では合併症が少なく手術時間が短いので，双方にメリットとデメリットがあるとしている．本検討で参考にした報告例をまとめたものをTable 7に記載する．PTGBDの適応に関しては，基本的にガイドラインに従っている報告が多いが，PTGBD施行率に関しては，急性胆囊炎の記載がある報告で4.6～83.3%（中央値17.6%）と幅がある．当科に関しては，42.7%と多いようである（後述）．推奨待機期間，成績に関しては多様であり，評価項目が多岐に渡ることが，コンセンサスが得られない理由の一つと考えられる．

Table 7  Summary of reports on indications for PTGBD, cases, recommended interval for cholecystectomy, and effects on surgical outcome

No.	Author	Year	Indication for PTGBD	Cases of PTGBD	Recommended interval for cholecystectomy	Effect on surgical outcome
1	Kuster8)	1996	anatomy and the surgeon’s feeling	8 of 121 AC	3 months	no OC
2	Murai2)	1997	as soon as possible for AC	15 of 18 AC	3–5 days	safe for LC. no p/o comp
3	Chikamori3)	2002	not mentioned	31 (not mentioned for population)	1–7 days (mean: 4 days)	less conversion. shortened the OT and overall HS
4	Tokumura23)	2006	WBC >15,000/ml, failure	51 of 306 AC	1–2 weeks	not mentioned
5	Kim15)	2009	suspected complicated AC	73 of 133 AC	at least 3 weeks	less conversion and less p/o comp
6	Hasegawa7)	2011	as soon as possile for more than grade 2 AC	149 of 2,851 LC	about 30 days (early PTGBD cases)	safe for LC
7	Han18)	2012	more than grade 2 AC, failure, severe comorbidity	67 (not mentioned for population)	pros and cons	higher p/o comp, longer OT, but shorter HS in within 72hr group
8	Iso4)	2014	not mentioned	37 of 350 grade 2 (808 AC)	within 260 hours (10.8 days)	less conversion
9	Yamada17)	2015	not mentioned	46 (not mentioned for population)	no influence for difficulty of LC	see the left column
10	Tanaka6)	2016	more than grade 2 AC, severe sympton etc. with grade 1 AC, failure	63 of 304 cholecystectomy	more than 14 days	less BL
11	Yoshida14)	2017	as soon as possible for more than grade 2 AC	77 of 156 LC	less than 14 days	less p/o comp, conversion, shorter HS
12	Inoue5)	2017	not mentioned	67 (not mentioned for population)	more than 9 days	less p/o comp
13	Abe16)	2019	more than grade 2 AC (41% of grade 2 and 50% of grade 3)	34 of 146 AC	more than 4 weeks	no intraoperative comp

PTGBD: percutaneous transhepatic gallbladder drainage, AC: acute cholecystitis, OC: open cholecystectomy, LC: laparoscopic cholecystectomy, failure: failure of conservative treatment, p/o: post(peri)operative, HS: hospital stay, comp: complication, BL: blood loss, OT: operation time

当院のPTGBD後の手術適応は，SIRS離脱，炎症反応沈静化，減黄，PS改善症例が原則であるが，これらの因子が改善されても，もともとPS不良な症例や，糖尿病コントロールや他疾患の精査で手術までの時間を要した症例もある．また，長期待機により手術が容易になると考えていた期間があり，その期間は，包括医療を考慮し可能ならPTGBDチューブ留置のまま一度退院とし，退院できない場合は4～8週おいて手術を行っていた．このように原則手術が可能となっても延期していた症例は，重症例12例中4例，中等症例52例中11例，軽症例21例4例であった．

手術難易度の指標に関しては，開腹移行，手術時間，合併症発生率などを用いている報告が多いが，TG-18¹⁹⁾では，手術時間，開腹移行の判断は術者因子に依存するので，これらの指標を用いるのは妥当ではないと判断されると記載されている．本検討では開腹移行の理由は妥当と考えられ，術者因子の関与も確認できなかった．TG-18¹⁹⁾では，各手術場面ごとの所見が手術難易度の指標として推奨されており，これらの所見は，本検討での頸部一塊所見に相当すると考えられる．

本検討では，手術難易度と待機期間の関連について検討を進めたが，他にも発症からPTGBDまでの期間や胆囊炎重症度の関連も報告されている^{2)3)7)14)17)18)20)21)}．まず，発症からPTGBDまでの期間の関与に関して考察してみる．武藤²²⁾は，PTGBDは炎症の進展を防止すると報告しているが，山田ら²⁰⁾はそのタイミングに関して，高度の壊死や膿瘍を起こしてからでは慢性炎症が不可逆性変化として固定されると報告している．この報告に関連して，PTGBDの遅延で手術難易度が上がるとする報告も散見される^2)3)7)17)18)．今回の検討でも72時間までは早期のPTGBD症例で炎症が軽度であったが，96時間を越えるとその前後で炎症の差は認められなかった．今回，PTGBDまでの期間が関連を示した手術難易度，術後成績は術中出血量のみであった．しかし，設定した閾値が10 mlと少なく，今回の設定では手術難易度としての臨床的意義ははっきりしない．徳村ら²³⁾は，早期PTGBDにより炎症の停止と，癒着，組織硬化，易出血性の軽減が得られるものの，手術難易度自体への影響は少ないと報告しており，本検討の所見に一致する．次に，重症度の関与に関して検討してみる．中等症以上で開腹，合併症発生が有意に多いという報告²¹⁾がある一方，重症度にかかわらずPTGBD後14日前後で手術難易度に有意差はなかったとする報告¹⁴⁾がある．本検討では，重症例で手術難易度が高い傾向があったことから，何らかの関与が推測される（後述）．

本検討の主な検討項目である手術難易度と待機期間の関連を検討したところ，3週間が手術難易度のカットオフ値の候補として挙がった．一方，組織学的検討では，待機期間延長による炎症の程度，および高度線維化・黄色肉芽腫性変化の減少は認められず，長期待機症例でも非特異的部位に炎症・高度線維化が残存することが示唆された．武藤ら²⁴⁾は，閉塞性胆囊炎の膿瘍・肉芽型93例を検討したところ，病変は胆囊の各部位に同頻度にみられ，症状が軽快した3か月～1年以内でも残存していると報告している．一方，今回検討した組織はあくまでも胆囊自体の組織であり，胆囊外との関係を組織学的に証明することはできないため，頸部一塊所見との関連性を検討することになる．高度線維化・黄色肉芽腫性変化に関しては関連性は認められなかったが，高度炎症症例は有意に頸部一塊所見が多かった（data not shown）．Sakuramotoら²⁵⁾は，胆囊の炎症と胆摘の難易度が相関することを報告しており，本検討においても組織の炎症が頸部一塊所見に影響を及ぼしていると考えられる．

今回選定された待機期間カットオフ値を参考に，3週間前後で症例を比較したところ，3週間以上待機症例で有意に重症症例，PTGBD時SIRS状態であった症例，AsRec症例，および頸部一塊所見が多く，BMIが低かった．また，術中合併症に関しては，有意差としては検出されなかったものの3週間以上待機症例で多い傾向にあり，特に胆道損傷に限ると全て3週間以降に発生していた．BMIに関しては有意差があるものの，中央値は両群とも適正体重であり臨床的意義は乏しいと考えられる．一方，術中胆道損傷の発生率は4.7%（4例）であり，今回引用した文献における発生率0～4.1%（PTGBD留置症例）と比較してやや高かった．胆管後区域枝不全断裂症例（軽症）は胆管の走行異常が原因であり，頸部一塊所見とは無関係であった．総胆管損傷の3例（中等症）は，頸部一塊所見が認められているにもかかわらず，AsRecが1例も行われておらず（data not shown），適切に処理することで損傷を回避できた可能性がある．

待機期間3週間前後の所見から，胆囊炎の重症度やSIRSが何らかの現象を介して手術難易度を上げるという仮説が成り立つ．SIRSに関しては，重症胆囊炎に付随して発生する現象と考えられるが，組織学的所見や手術難易度への直接の関連性は認められなかった（Table 2, 4）．一方，Table 6の結果から，重症胆囊炎に関しては，胆囊自体の炎症を介して手術難易度を上げていると考えられる．重症胆囊炎症例に胆道損傷が認められなかったことは，適切にAsRecが行われたことを示唆しているが，中等症だからといって手術難易度が低いとは言い切れないことも示唆している．

本検討にはいくつかの限界がある．まず，PTGBD後の手術適応の原則から外れた症例があり，手術適応として明確とはいえないことが挙げられる．実際に，PTGBD施行から手術可能な全身状態となった日数（重症度因子が正常化し，SIRSを離脱した時期）と待機期間の間には乖離が存在している．原因は前述の「当院のPTGBD後の手術適応」の項で述べたが，このように手術適応が明確でなかったことから，結果として後ろ向きに種々の待機期間の検討ができたといえる．至適待機期間の選定には，適応基準を明確にしたうえでの介入試験が必要となる．次に，当院のPTGBD施行率が高かったことが挙げられる．PTGBD施行理由のうち，軽症の「不明」2例，中等症の「72時間以上経過」14例，「抗血栓薬使用」2例，「不明」1例に関しては，現在の適応に従うとPTGBDを行わずに直接手術可能であった可能性がある．さらに，待機期間2週間未満のカットオフ値の検討を行っていないことが挙げられる．今回の検討に関しては，待機期間が10日以内の症例が2例（5日，7日）のみであり，早期待機期間の検討は統計学的な意義が得られないと考えられる．また，他の手術難易度の指標を用いることで至適待機期間が変わる可能性もあるが，この件に関しては他の研究同様である．その他，単施設，症例が少ないなどの問題が挙げられるが，この問題に関しては今後の課題としたい．

今回，待機期間と手術難易度の関連を評価することで，3週間以上待機する症例では重症胆囊炎症例が多く，手術難易度が高いことがわかった．これらの現象は，重症胆囊炎症例は手術までの待機期間を要し，組織の炎症が残存し，周囲組織を硬化させることの結果と考えられる．このように，重症胆囊炎症例では手術難易度が高い状態が続くと考えられるため，慎重な手術操作や術後管理が要求されると考えられる．

利益相反：なし

文献

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