特集：COVID-19パンデミック下での薬学教育～レジリエントな教育システム構築に向けて～
コロナ禍における代替方法としての遠隔病院実習の試み
2021 年 5 巻 論文ID: 2020-051
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2021 年 5 巻 論文ID: 2020-051
COVID-19感染予防を目的とし総合東京病院では実習生の来院が禁止となった．そこで大学と協議し臨地実習の代替方法としてMicrosoft Teamsを用いた遠隔実習を開始した．本実習は症例検討を主とし，実習生同士の小討議と薬剤師を含めた全体討議を繰り返している．症例検討は薬剤管理指導業務の流れに沿って実施する．また，実習進捗報告会は多くの教員に参加してもらうことで，非常に有益な会となっている．遠隔実習の利点は焦点を絞って能動的な討議が行われるため，実習生の理解が非常に高くなることが挙げられる．一方で問題点は実体験ができないことと，頭痛などの症状が起きやすいことなどである．これまでの経過として，薬物療法に対する考え方を実習生が良く理解し始めており，臨地実習が実施できない場合の代替方法として，遠隔実習は有用であると考えられる．更に，コロナ禍以降においても遠隔を組み合わせることで，より効果的な実習になるのではないかと思われる．
Clinical clerkship students were prohibited from visiting the Tokyo General Hospital to prevent the spread of COVID-19 infection. We decided to start remote training using the Microsoft Teams platform in consultation with the universities. The contents were mainly case studies with trainee SGDs and plenary sessions with pharmacists. The trainees followed the actual workflow of pharmaceutical care when examining each case. The discussions focused on the important points of pharmaceutical care so that the trainees would find it easier to understand. Some problems trainees faced were inexperience and recurring symptoms such as headaches. However, they seemed to understand how hospital pharmacists work. A progress report meeting held in the middle of the training period with the university teachers was also beneficial. We concluded that remote training could be an alternative when onsite practical training cannot be carried out. In addition, we believe the clinical clerkship will be more effective by combining remote and onsite even after the pandemic.
COVID-19の流行により，世界はこれまでに経験のない対応に迫られている．2020年9月現在，経済や娯楽など以前のような活動をいつ再開できるか目途が立っていない．教育活動についても同様であり，多くの大学で遠隔授業が行われている．実務実習はOSCE・CBTに合格した学生が大学での学習成果を現場で実践することにより，多くの成長が望める貴重な機会である．しかし，コロナ禍においては病院実務実習を中止せざるを得ない状況が一部で生じている．著者の所属施設である総合東京病院においても，7月時点で薬学部に限らず全ての臨地実習を見送ることとなった．日本薬学会，薬学教育協議会および日本病院薬剤師会は5月に実習期間の短縮案と遠隔実習の容認について通知している1,2)．この救済的な措置を受け，当院では実務実習をオンラインで実施する遠隔実習の可能性を検討した．本来，実務実習は体験・参加型を基本とする学習方法であるが，何らかの理由で直接体験できない場合，講義・見学・討論・ロールプレイなどの代替方法で実施することがある．代替方法による実習には，実習施設で実施する“代替実習”と実習施設外で実施する“遠隔実習”があるが，遠隔実習では直接カルテを閲覧ができないというような欠点があるものの，代替実習よりも討議や振り返りが行いやすいなど利点も多い．大学との協議の結果COVID-19の流行が終息し，実習生の来院が可能となるまでの期間，遠隔実習を実施することとなった．
本稿の執筆開始は，最初の遠隔実習を開始して2週間程度の時点であるため，その効果について明確に論ずることはできない．しかしこの試みから，遠隔実習がコロナ禍以降も有用であるのではないかと著者自身が思い始めている．よって，現在当院で実施している遠隔実習に関する取り組みを僭越ながら紹介する．
薬学教育モデル・コアカリキュラムの実務実習は，2019年度より学習成果基盤型教育（OBE）となり，従来のプロセス評価から一連のパフォーマンスを評価する学習となった．OBEでは実習生に薬剤師の業務を実際に体験してもらうことにより初めて評価が可能となる．しかし遠隔実習では理論的に不可能であるため，コアカリキュラムの目標に近づくための独自の目標設定が必要であろうと考えた．当院で設定した目標は，「薬物治療の症例検討を繰り返し実施することにより，薬物治療に対する理解を深め，チーム医療に貢献できる病院薬剤師としての資質を身につける」とした．薬剤師に求められる職能は，薬物治療をベースとしたチーム医療への貢献である．患者と接することができず，電子カルテも閲覧できない状況下において，最も効果的に実施できる実習は症例検討であろうと考えた．著者の個人的な意見であるが，服薬指導のような実技は実際に薬剤師になってから経験しても，比較的早期にできるようになる．これに対し薬物治療への対応は奥深く，身につけるのが難しい．薬剤師が実際の症例を実習生に提示し，薬剤管理指導業務の流れで薬物治療の内容を詳細に検討することにより，病院薬剤師としての資質を身につけられるのではないかと考えている．
遠隔実習では在宅勤務などでも用いられるWeb会議システムの利用が必須となる．Zoom，Cisco Webex Meetings，Skype，Google Meet，Microsoft Teams（以下，Teams）など様々なシステムが無料で十分な機能を利用できる．当院ではZoomやGoogle Meetなど複数のシステムを使用した経験もあったが，遠隔実習ではTeamsを選択した．現在の遠隔実習で利用している最中のTeams画面を図1に示す．Teams内に遠隔実習のチームを作成し，チーム内に必要に応じてチャネル（Web上の会議室）を設置できる．図1では“一般”や“Aチーム”などがチャネルであり，これら個々のチャネルでディスカッションを行うことができる．本実習においては全体討議とSGDのためのチャネルを設定した．全体討議を行うチャネル（画面上では“一般”）で薬剤師が課題を提示し，各チームの部屋で実習生がSGDを行うというwork shopのような運用をイメージしている．このような環境を作りやすいというのがこのシステムを選んだ理由である．他にもPowerPointなどのファイルを複数人で同時に編集できる，チャネル毎のチャット機能により会話を文字で投稿でき情報共有や指示の確認がしやすいなど，その利点は数多く挙げることができる．チャネルの投稿内容をみれば，薬剤師の指示内容や連絡事項および討議した時間とその参加メンバーがログとして残るため，実習に関わる全員が実習の進捗を把握しやすい．
MicrosoftTeamsの画面
当院では実習生毎に概略評価者となる薬剤師を決め，指定した期間に面談を実施している．実習生からできるようになったことを聴き取り，薬剤師はパフォーマンスレベルを決定する．更にどのようにすればより高いパフォーマンスレベルに到達できるかフィードバックする．同じ薬剤師が担当することで適切な形成的評価ができ，実習生は様々な相談をしやすい環境となっている．Teamsはこのような面談が実施しやすいシステムであると言える．
しかし，Teamsに限らずどのシステムを使用するにしても慣れが必要であり，指導に当たる薬剤師と実習生に準備期間が必要となる．今回は実習開始2週間前にプレミーティングと称して実習生とWeb会議を実施した．このミーティングは実習生がTeamsに参加可能であるかを確認するとともに，Teams内に用意されているトレーニングビデオを見て使い方を学習しておくよう指導した．同時に指導にあたる薬剤師に対してもTeamsに慣れるよう一般業務に組み込むようにした．
今回はCOVID-19対応により8月まで実習を開始できなかったため，日本病院薬剤師会等が提示した実習スケジュール変更案のうち8月24日からII期実習を開始し，実習期間9週間で各期間隔2週間のスケジュールを採用した．実習期間については各大学と協議の上，必要に応じて2週間の補完実習を実施することで11週間の実習と同等となるよう計画した．当院で計画した9週間の実習スケジュールの概略を図2に示す．9週間のうち，出来るだけ多く症例検討を実施したいが，中央業務や医薬品情報（DI）業務についても盛り込む必要がある．また，いきなり症例検討を指示しても，十分に討議できない実習生もいると考えられることから，最初の2～3週間は中央業務と症例検討の準備として検討に必要となるDI業務にあてた．基本的に午前中央業務，午後DI業務とし，中央業務は1週目を内服調剤，2週目を注射調剤に関する業務の時間とした．中央業務では保険薬局とは異なる院内薬局の調剤について，講義とWebカメラを用いた見学で対応した．疑義照会については薬剤師から医師への問い合わせと，保険薬局からの問い合わせ対応について実施した．また，DI業務はDIニュースの記事作成やガイドラインを読むといった内容を実施している．症例検討を行えるようになるには，ガイドラインなどのDIの取り扱いに慣れることと共に，情報を加工して提供することも非常に重要である．検討した結果をPowerPointにまとめプレゼンするという活動により薬物治療への理解を深められる．更にそのプレゼンを薬剤師から褒められるという成功体験になれば，実習生の症例検討に対するモチベーションが強くなると考えられる．よって，準備期間においても，薬剤師が提示した課題を実習生間で検討し，PowerPointにまとめ発表するという形式を繰り返し行った．それに伴って，PowerPointの使い方やプレゼンのコツについても15分程度で5回にわたりレクチャーし，発表能力の向上を図った．
実習スケジュール
症例検討というと，稀な副作用が発生したというような特別な症例について検討するというように考えがちである．しかし実務実習においては，薬剤師の一般業務を経験することが目的であるため，薬剤師が普段よく経験する症例に対して妥当性を検討するというような内容が相応しいと考えている．また，遠隔実習では外部のインターネットを介して実習生とコンタクトするため，院内の医療系LANで接続されている電子カルテを閲覧できない．よって，実習生に症例を提示する際は，症例の概略をまとめた情報を用意する必要がある．できるだけリアルタイムの患者を選択したいところであるが，現段階では薬剤師側が遠隔実習に不慣れなため，指導に当たる薬剤師が最近経験した症例を事前に用意した．その際，症例の情報は若干修正し個人が特定されないようにして実習生に提示した．
症例提示からの作業の流れは①初回面談，②プロブレムリスト作成，③初期計画の立案，④介入，⑤退院指導，⑥発表とし，病棟における薬剤管理指導業務と同じ流れとなるよう作業を進行した．各工程での実施内容と注意点を以下に記す．
1．初回面談まず疾患から入院中どのような治療が行われるのかガイドラインを調査することから始める．次にカルテから知り得る患者情報や持参薬から，面談で聞取るべき内容を検討し，薬剤師が患者役となり模擬面談を実施した．その際，薬剤師が体験した患者のキャラクターをできるだけ再現するようにしている．また，Webカメラ（タブレット端末）を病室に持参し，患者に同意を取った上で実際の指導を見学することや，実習生が直接患者に指導することも可能である．今回の実習でも数回にわたり指導見学を実施しているが，どの患者も協力的にこれを受け入れている．これまでのところ患者の選定に難渋するような場面は見受けられない．
2．プロブレムリスト作成臨床の薬剤師が薬剤管理指導業務を行う上で，リストアップするプロブレムを多くしてしまうと記録に時間がとられてしまうため，重要度の高いプロブレム以外は記述しないことが多いと思われる．しかし，実務実習では基本的な考え方を理解するために，比較的重要度が高くないと思われるプロブレムも列挙し，重要度と緊急度で2次元展開し検討することが必要であると考えている．また，実習生はどうしても入院目的以外のプロブレムや薬物治療以外のプロブレムに注目しがちであるので，薬剤師からの適宜フィードバックするようにしている．
3．初期計画立案プロブレム毎に初期計画を立案する際には，治療計画・観察計画・行動計画を念頭に置くことが重要である．ガイドラインや患者情報から薬剤師としてどのような薬物治療を実施するのか，薬物動態や薬理作用を考慮し，いつ，何を観察するのかなどについて，実習生同士でディスカッションしている．行動する対象は患者が基本となるが，医師・看護師・同僚の薬剤師などに対する行動も検討する．実習生だけではどこまで介入可能であるかは理解しがたいため，薬剤師が都度その範囲をフィードバックしている．
4．介入初回面談と同様，模擬指導を実施している．Webカメラを用いた指導見学や，直接指導を実施することも可能である．その他実際に行われた介入や治療経過を実習生に提示し，プロブレムや計画の修正を検討する．
介入記録はproblem oriented system（POS）に従ってプロブレム毎にSOAP形式で記載するが，保険薬局の実習ではPOSではない記録を学んでいることが多いため注意が必要である．そこでPOSにおける“S”と“O”はプロブレムに関連する情報であることを実習生に強調している．このようにしてSOAP形式で記述することにより，不足している情報に気づきやすくなる．介入以降は実際の経過だけではなく，想定される様々な状況に応じた対応を考えるという検討方法も試みている．
5．退院指導退院指導は自宅での薬物治療が安全に実施されるよう，患者のアドヒアランスを高め，退院後に引き継がれるクリニックや保険薬局への情報共有を行う場面である．お薬手帳は退院時薬剤情報管理指導料の算定要件であり，入院中に実施した薬物治療の内容を記載する他，当院ではその使用方法を患者に指導している．実習生は保険薬局と病院の連携を理解し，患者の治療の流れ全体を把握できる良い機会となる．当院では実施していないが，退院時連携加算を算定している施設では保険薬局の薬剤師とWeb上で直接会話すことが可能だと思われる．
6．発表症例検討は1症例をおおよそ1週間単位で行うように想定していたが，実際には進行具合により適宜調整が必要となる．最初のうちは初期計画立案の段階で留めグループ毎に発表を行った．慣れるに従って，介入や退院指導まで検討し，実習生個々に発表するようにした．発表内容は経過に偏らず，ガイドラインやエビデンスとなる報告による文献的考察を重視するよう指導している．
このような発表を指導薬剤師が観察することで実習生の成長段階を評価することができる．しかしグループ発表だけでは個々の評価が十分にはできない．よって，実習生が症例検討に慣れてきた段階で個別の発表に変更することが重要である．個別の発表と概略評価の面談を組み合わせることにより，実習生毎に必要な指導内容を検討し不足している部分を追加して対応することができるようになる．
当院では以前から実習期間中に2回の実習進捗報告会を開催していた．通常4大学の学生を受け入れているが，進捗報告会の開催により担当教員の施設訪問を集約できる利点がある．教員にとってはどのような実習を行っているのか把握することができ，実習生にとってもそれまでの実習を省察することができるため非常に有益である．さらに，薬剤師の指導内容に不備があった場合も，教員から指摘を受けることにより適切に修正することができる．
担当教員は2回の進捗報告会と最後に開催する成果報告会のうち，参加できるのは通常1～2回程度で，全員が集まることは稀であった．これに対し遠隔実習ではより多くの参加が望めるため，充実した報告会になると考えられる．今回の遠隔実習はできる限りモデル・コアカリキュラムに沿った内容となるよう留意しているが，実地できない内容が生じた場合に，この場を利用して教員に相談することができる．
原稿執筆中に開催した遠隔の進捗報告会におけるTeams画面を図3に示す．実習生がPowerPointを使って発表している場面である．図では表示していないが，画面下部には5名の実習生，4大学5名の大学教員，数名の薬剤師の参加が表示されている．本会では教員から実習生に対して多くの価値あるコメントが寄せられた．また，教員から大学で実施した学習内容が今回の実習で役立っていたかと実習生に質問する場面もあり，大学側の教育内容のブラッシュアップにもつながる可能性があると感じた．
実習進捗報告会の場面
オンラインでの実習を開始して間もないが，現状で考えている遠隔実習の利点と問題点を表1に示す．
| 利点 | 問題点 |
|---|---|
| ①大学教員の参加が容易である ②通常の実習に比べ情報量が限定的であるため，実習生が重要な点を理解しやすい ③実習生同士の議論が多くなるため，能動的な学習となる ④エビデンスとなる論文を読みながら，実症例を検討することができる ⑤実習生が作成したプロダクトや連絡事項をまとめて残しやすい |
①実習生は1日中PCの前に座っているため，疲労が蓄積する ②Web環境により，通信状態が不良となることがある ③使用デバイスにより使い勝手が異なる．特にタブレットで参加する実習生はPCに比べ対応しにくい ④実習内容が単調だと飽きてしまい，実習生のモチベーションが低下してしまう |
利点④では日々PowerPointで作成するまとめを一つのフォルダに残すことで，ポートフォリオとなる．また，実習生の発表を容易に録画することができ，直接参加できなかった教員や薬剤師も後から視聴することが可能である．実習生の発表やディスカッションは若手薬剤師にとっても気づきが多く，薬剤師教育としても有用である．
一方，実習がPCの前でのみ行われるため，問題点①は遠隔実習の宿命となる．実習生は一日中PCの画面を見ていなくてはならず，何も対策をとらなければ頭痛などの症状を引き起こすことが多くなると思われる．現在は，60～90分程度で小休憩を入れる，昼休みを90～120分程度とる，実習生に疲れていないか声掛けをするなどの対応をしている．更に実習生が口頭では訴えにくい場合，チャットでも報告可能であることを説明している．また，問題点④のように実習生のモチベーションを維持することが非常に重要である．オンサイトの実習でも一つの業務だけではモチベーションの維持が難しい．遠隔実習では情報量が少ないことにより，どうしても飽きやすくなる．よって，当院では毎日症例検討以外のイベントを企画するようにした．例えば，検討症例とは別患者の服薬指導，チーム医療活動，抗がん剤ミキシングの見学，医師・看護師等とのディスカッションなどである．当日の出勤体制にもよるため，事前に予定することが難しい場合もあるが，体験して欲しいことをリストアップしておき，出来ることから実施するようにしている．
このように遠隔実習は多少の問題点もあるが，オンサイトの実習よりも優れている面も多い．実際に今回の実習生に対し無記名の中間アンケートを実施したところ，まだ不十分ではあるが多くの項目で成果が得られているという回答であった．また，症例検討やプレゼンに対してポジティブな意見が多く見受けられたため，現在の遠隔実習は代替学習として問題ないと考えている．
コロナ禍以降においても，災害などにより実務実習が行えなくなる事態は起こりうる．上述の通り，このような時にも遠隔実習は有用な代替学習になると思われる．更に通常の実務実習の方略として，オンサイトとオンラインを組み合わせることで，より効果的な実習となるのではないかと考えている．例えば通常の実習においても，週1～2日を遠隔実習にすることで，実習生の薬物治療に対する理解が深まる可能性がある．これには様々な検討が必要であるが，withコロナの時代で日常の様々なことに変化が生じていることを考えると，これまでのやり方に囚われず柔軟な対応を検討しなければならないと思っている．更に，薬剤師の偏在化を防止する目的で実施されている“ふるさと実習”が遠隔で実施できれば，参加者の増加を見込めると考えられる．
総合東京病院において導入した遠隔実習の取り組みについて紹介した．実務実習を受けられない学生を作ってはいけないことを考えると，遠隔実習は代替学習として一定の役割を果たすことができると思われる．遠隔実習を実施するにはオンサイトとは異なる様々な工夫が必要であるものの，問題点に対してある程度対応可能であると考えられるため，現在実習の受入れを中止している施設においても対応を検討していただければ幸いである．
倫理的配慮：本稿で紹介した内容は，学会や学術誌などで公表することがあること，その場合でも個人情報が公開されないことを実習生，薬剤師，大学教員に口頭で説明し，承諾を得ている．
発表内容に関連し，開示すべき利益相反はない．
