抄録
佐久総合病院では，筋弛緩薬，カリウム製剤などはハイリスク薬として扱われているが，インスリンは事故防止のために標準化された対策がなされていない。今回我々は，多職種に渡ったチームを構成し医療改善運動を行なった。チームでは薬剤師が中心となり，Quality Control (QC) 手法を利用してインスリン投与の過誤を防止するための対策に取り組んだ。その結果，インスリン取り扱いに関するヒヤリ・ハットは減少した。薬剤に関したヒヤリ・ハット事例は多く，薬剤師のリスクマネジメントに果たす役割は大きいと考えられる。今後，薬剤師は積極的にリスクマネジメントに関わり，医薬品が関与する医療事故を未然に防止することが望まれる。そのことからも，QC手法を活用し，医療改善運動に取り組むことは効果的な活動と考えられた。
