抄録
症例は56歳，女性．腹痛にて近医を受診．イレウスと診断されイレウス管挿入となった．入院8病日に右大腿静脈より中心静脈カテーテルを挿入され輸液を投与されるも異常はなかった．当院転院11病日の未明より嘔吐・腹満が出現し，脱水の進行も認めた．腹部CT検査で後腹膜の液体貯留と腹水，カテーテルの先端の位置異常とその近傍に小さなair像を認めた．中心静脈カテーテルからの造影剤注入後，再度腹部CT検査を行ったところ，後腹膜への造影剤の漏出が認められ，静脈穿孔による後腹膜輸液に伴う腹水貯留と診断した．静脈穿孔の原因としては，腰静脈への中心静脈カテーテルの迷入によると考えられた．明らかにmislodgingが原因とされる血管外輸液の本邦報告例は，自験例が14例目であった．中心静脈カテーテルに起因する合併症は早期に発症することが比較的多いが，本症例のように留置20日後に発症することもあり注意が必要である．
