症例は66歳の女性で，2010年に健診にて上部消化管造影検査を施行された．検査後，下剤を内服するも水様便の排出のみで白色便は認めなかった．検査後4日目より腹痛が出現し，近医の腹部CT検査にてイレウスを指摘された．検査後6日目には頻回の嘔吐を認めたため，当科紹介となった．腹部CT検査にてS状結腸穿孔と造影剤の漏出を認め，S状結腸穿孔の診断にて緊急手術となった．腹腔内には黄白色の混濁した腹水と壊死したS状結腸を認め，Hartmann手術を施行した．
消化管造影検査後の大腸穿孔はまれであり，注腸検査では10,000例中2～4例と報告されているが，上部消化管造影検査ではさらに頻度が低い．今後，高齢化社会に伴い，便秘傾向の被験者が増加する可能性が高いことが予想される．検査後のバリウム排泄の徹底や，排泄困難例の厳密な管理が求められる．
