超音波凝固切開装置は超音波振動により凝固と切開が同時に行える手術器具で，腹腔鏡手術で多用されている．その欠点は先端に大きな力がかかるため，使用状況によっては先端振動部分の破断が生じることである．
今回われわれは，腹腔鏡下子宮筋腫核出術において子宮後壁筋層を切開している際に，超音波凝固切開装置がエラーモードになり使用できなくなった．先端振動部分の一部の破断が確認され，体内外を探索したが破片を発見できなかった．術中透視を使用してかろうじて発見し，体外に摘出することができた．術後の調査で，破断部に一致して破断前にできたと思われる小さな損傷が指摘され，本事例の原因と考えられた．本事例から考えられる超音波凝固切開装置の使用上の注意点と脱落した破片を回収する際の工夫を，考察を加えて報告する．
