内頸静脈穿刺の際にシースが誤ってくも膜下腔へ迷入した症例を経験したので報告する. 先天性拡張型心筋症の小児に, ラリンジアルマスク (LMA) を用い全身麻酔下で術後の心臓カテーテル検査を行った. 本症例ではLMAにより総頸動脈が通常より外側に偏位したこと, 拍動の触知のみで穿刺を行ったことにより, 椎骨静脈を穿刺した後シースがくも膜下腔へ迷入したと推察された. 小児では組織が脆弱であり各臓器の位置関係が近接しているため, カテーテル等の安全な挿入のためにはエコー・ドップラー等の併用が推奨される.
