脊椎疾患の保存的治療における疼痛および障害の改善に影響する因子を縦断的に調査した．施設倫理委員会承認後，2018年7月～2019年12月に当センターを受診した18歳以上の脊椎疾患患者185名を解析した．患者背景（年齢・性別・body mass index・罹患期間・罹患高位・脊椎手術歴），治療因子（内服・神経ブロック・運動療法），および初診時・3カ月後の簡易疼痛質問票（BPI），疼痛生活障害尺度（PDAS），不安抑うつ尺度（HADS），痛みの破局化思考（PCS）を調査した．3カ月後の疼痛および障害の改善は，BPI減少率≥50％およびPDAS減少率≥30％と定義した．短い罹患期間および神経ブロック治療が疼痛改善と有意に関連した（p＜0.05）．若年齢，短い罹患期間，および脊椎手術歴がないことが障害改善と有意に関連した（p＜0.05）．3カ月間のHADSおよびPCSの変化量は，BPIおよびPDASの変化量と有意に相関した（p＜0.001）．脊椎疾患の保存的治療では，早期介入や局所鎮痛がアウトカム改善に寄与するが，高齢者や脊椎手術既往者では治療反応性は乏しく，治療内容の再考を要する．
腰痛および頚部痛は，運動器疾患における最も有症率の高い症状である．その病因は，身体的要因による二次性疼痛と身体的な原因で説明できない一次性疼痛がある1)．腰痛および頚部痛における二次性疼痛は，おもに椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症などの脊椎疾患に由来することが多い2)．痛みや生活障害度の程度は，身体的要因の重症度と必ずしも相関せず，心理社会的な要因が大きく関連することが知られている3,4)．本邦の慢性疼痛全般に対する保存的治療の痛みや機能障害の経時的変化についての報告はあるが5,6)，脊椎疾患による二次性の腰痛および頚部痛に限定した報告はない．さらに，脊椎疾患の疼痛関連アウトカムに影響する臨床的要因についての検討はなされていない．本研究では脊椎由来疼痛の保存的治療における疼痛および生活障害度の改善に関する患者背景・治療因子・心理的因子を縦断的に調査した．
本研究は慶應義塾大学医学部倫理委員会の承認（2017039）を得た．研究協力者には文書による説明をし，口頭同意を得たうえで，説明同意内容は診療録に記載した．また，研究情報公開により協力者のオプトアウトを可能にした．本研究は，非介入観察研究であり，研究協力にかかわらず，研究協力者への治療介入は臨床的判断のもとで決定された．研究協力者は，初診時および3カ月後にタブレット端末上で，疼痛，生活障害度，および心理に関する自記式質問票に回答した．
1． 対象選択基準は，2018年7月から2019年12月に腰痛および頚部痛を主訴に慶應義塾大学病院痛み診療センターを受診した18歳以上の患者のうち，画像所見および神経学的検査が疼痛部位のデルマトームと一致し，脊椎由来疼痛と診断された患者とした．認知機能や言語の問題で質問票の回答が困難と予想された患者，質問票の回答に対して同意が得られなかった患者，3カ月後の追跡調査ができなかった患者，血行障害性疼痛，関節痛，神経根性痛以外の神経障害性疼痛などを有する患者，および身体的な原因で説明ができない一次性の腰痛・頚部痛患者は除外した．追跡調査できた185名を解析した．
2． 疼痛治療内容痛みに対する治療は，当センターでの診療を担当する麻酔科医およびリハビリテーション科医の臨床的判断のもと選択された．薬物療法は，カテゴリー1【非ステロイド性消炎鎮痛薬（NSAIDS），アセトアミノフェン】，カテゴリー2【プレガバリン，デュロキセチン，三環系抗うつ薬，トラマドール製剤，ブプレノルフィン貼付剤】，カテゴリー3【モルヒネ製剤，フェンタニル貼付剤】から担当医の裁量で組み合わせて選択された7)．神経ブロックは，硬膜外ブロック，神経根ブロック，椎間関節ブロック，腕神経叢ブロック，星状神経節ブロックなどを疼痛部位に応じて選択した．運動療法は，リハビリテーション科医の処方に基づき理学療法士が，患者教育，有酸素運動，筋力強化訓練，およびストレッチングなどで構成される8週間のプログラムを行った．
3． 評価項目 1） 痛みの強さ痛みの強さの評価には簡易疼痛質問票（brief pain inventory：BPI）8)を使用した．直近24時間での最大の痛み，最小の痛み，1日の平均した痛み，現在の痛みをそれぞれ0から10の数値で自己評価し，これらをすべて足した値をBPI total score（0～40点）とした．
2） 生活障害度評価疼痛による生活障害度の評価は疼痛生活障害評価尺度（pain disability assessment scale：PDAS）（0～60点）9)を使用した．
3） 心理的要因評価不安・抑うつ尺度（hospital anxiety depression scale：HADS）10)を用いて不安（HADS-A）（0～20点）と抑うつ（HADS-D）（0～20点）をそれぞれ評価した．また痛みの破局化思考（pain catastrophizing scale：PCS）（0～52点）11)を評価した．
4） 患者特性関連因子として，年齢，性別，body mass index（BMI），脊椎高位（頚椎または胸腰椎），罹患期間（6カ月未満または6カ月以上），および脊椎手術歴の有無に関する情報を診療録から取得した．
4． 統計解析主要評価項目は初診時から3カ月後の疼痛スコアの減少率，副次的評価項目は3カ月後の生活障害度の減少率とした．疼痛スコアの減少率は，BPIの減少率＝｛BPI（初診時）−BPI（3カ月後）｝／BPI（初診時）として計算し，BPI減少率が50％以上となった場合を疼痛改善，50％未満であった場合を非改善とした．生活障害度の減少率は，PDASの減少率＝｛PDAS（初診時）−PDAS（3カ月後）｝／PDAS（初診時）として計算し，PDAS減少率が30％以上であった場合を障害改善，30％未満であった場合を非改善とした．
疼痛改善群と非改善群および障害改善群と非改善群について，それぞれ患者背景，心理因子，および治療因子をWilcoxson rank sum testおよびカイ二乗検定を用いて比較した．BPI，PDAS，HADS，およびPCSの3カ月間の変化量（Δ）は，Δ＝（3カ月後のスコア）−（初診時のスコア）として計算し，スピアマン相関解析を用いてそれぞれの変化量の相関解析を行った．統計学的有意水準は，p＜0.05とした．
疼痛改善群では非改善群と比較して痛みの罹患期間が6カ月未満の例が有意に多く，治療要因として神経ブロックを施行された例も有意に多かった．その他の患者特性，初診時の痛みの強さおよび心理的スコア，薬物療法・運動療法は両群間で有意差はみられなかった（表1）．
| 非疼痛改善群 （n＝113） |
疼痛改善群 （n＝72） |
P-value | |
|---|---|---|---|
| 患者特性 | |||
| 年齢，歳（平均±SD） | 66.5±12.9 | 65.0±14.5 | 0.71 |
| 性別，n（％） | |||
| 女性 | 60（53.1） | 37（51.4） | 0.82 |
| 男性 | 53（46.9） | 35（48.6） | |
| BMI，kg/m2（平均±SD） | 22.2±3.9 | 23.3±3.0 | 0.10 |
| 罹患部位，n（％） | |||
| 頚椎 | 33（29.2） | 17（23.6） | 0.40 |
| 腰椎 | 80（70.8） | 55（76.4） | |
| 罹患期間，n（％） | |||
| ＜6カ月 | 11（9.7） | 18（25.0） | 0.005 |
| ≥6カ月 | 102（90.3） | 54（75.0） | |
| 脊椎手術既往，n（％） | 45（39.8） | 21（29.2） | 0.14 |
| 初診時の疼痛および心理的要因 | |||
| BPI total score（平均±SD） | 19.7±6.8 | 21.3±7.3 | 0.13 |
| HADS-A（平均±SD） | 6.3±4.1 | 6.2±3.4 | 0.97 |
| HADS-D（平均±SD） | 7.0±4.0 | 6.8±4.2 | 0.74 |
| PCS（平均±SD） | 31.4±10.0 | 31.4±8.8 | 0.74 |
| 治療要因 | |||
| 薬物療法，n（％） | |||
| 投薬なし | 2（1.8） | 2（2.8） | 0.60 |
| カテゴリー1 | 22（19.5） | 8（11.1） | |
| カテゴリー2 | 86（76.1） | 62（86.1） | |
| カテゴリー3 | 3（2.6） | 0（0） | |
| 神経ブロック，n（％） | 92（81.4） | 67（93.1） | 0.02 |
| 運動療法，n（％） | 24（21.2） | 11（15.3） | 0.31 |
疼痛改善群：BPI減少率≥50％，非疼痛改善群：BPI減少率＜50％．
SD：standard deviation, BMI：body mass index, BPI：brief pain inventory, HADS-A：hospital anxiety depression scale-anxiety, HADS-D：hospital anxiety depression scale-depression, PCS：pain catastrophizing scale.
カテゴリー1：NSAIDs，アセトアミノフェン，カテゴリー2：プレガバリン，デュロキセチン，三環系抗うつ薬，トラマドール製剤，ブプレノルフィン貼付剤，カテゴリー3：モルヒネ製剤，フェンタニル貼付剤．
障害改善群の年齢は障害非改善群と比較して有意に若く，痛みの罹患期間も障害改善群が障害非改善群に比して6カ月未満の例が有意に多かった．また，脊椎手術歴を有する患者は障害改善群に比して障害非改善群で有意に多かった．その他の患者特性，初診時の痛みの強さ，生活障害度，心理的スコアおよび治療要因は両群間で有意差がなかった（表2）．
| 非障害改善群 （n＝127） |
障害改善群 （n＝58） |
P-value | |
|---|---|---|---|
| 患者特性 | |||
| 年齢，歳（平均±SD） | 67.7±12.7 | 61.8±12.7 | 0.01 |
| 性別，n（％） | |||
| 女性 | 64（50.4） | 33（56.9） | 0.41 |
| 男性 | 63（49.6） | 25（43.1） | |
| BMI，kg/m2（平均±SD） | 23.7±3.7 | 23.0±3.1 | 0.35 |
| 罹患部位，n（％） | |||
| 頚椎 | 29（22.8） | 21（36.2） | 0.06 |
| 腰椎 | 98（77.2） | 37（63.8） | |
| 罹患期間，n（％） | |||
| ＜6カ月 | 14（11.0） | 15（25.9） | 0.01 |
| ≥6カ月 | 113（80.9） | 43（74.1） | |
| 脊椎手術既往，n（％） | 52（40.9） | 14（24.1） | 0.02 |
| 初診時の疼痛および心理的要因 | |||
| BPI total score（平均±SD） | 19.8±7.3 | 20.5±6.9 | 0.78 |
| PDAS（平均±SD） | 24.1±11.7 | 23.8±12.1 | 0.87 |
| HADS-A（平均±SD） | 6.4±4.1 | 6.1±3.7 | 0.77 |
| HADS-D（平均±SD） | 7.1±4.1 | 6.5±3.9 | 0.45 |
| PCS（平均±SD） | 30.6±9.8 | 33.0±8.7 | 0.10 |
| 治療要因 | |||
| 薬物療法，n（％） | |||
| 投薬なし | 3（2.4） | 1（1.7） | 0.58 |
| カテゴリー1 | 22（17.3） | 6（13.8） | |
| カテゴリー2 | 99（77.9） | 69（84.5） | |
| カテゴリー3 | 3（2.4） | 0（0） | |
| 神経ブロック，n（％） | 109（85.8） | 50（86.2） | 0.95 |
| 運動療法，n（％） | 27（21.3） | 8（13.8） | 0.23 |
障害改善群：PDAS減少率≥30％，非障害改善群：PDAS減少率＜30％．
SD：standard deviation, BMI：body mass index, BPI：brief pain inventory, PDAS：pain disability assessment scale, HADS-A：hospital anxiety depression scale-anxiety, HADS-D：hospital anxiety depression scale-depression, PCS：pain catastrophizing scale.
カテゴリー1：NSAIDs，アセトアミノフェン，カテゴリー2：プレガバリン，デュロキセチン，三環系抗うつ薬，トラマドール製剤，ブプレノルフィン貼付剤，カテゴリー3：モルヒネ製剤，フェンタニル貼付剤．
各スコア（BPI，PDAS，HADS-A，HADS-D，およびPCS）の変化量はそれぞれ互いに有意な相関を認め，疼痛および生活障害の改善は不安・抑うつおよび破局化の改善と強く関連していた（表3）．
| ΔBPI | ΔPDAS | ΔHADS-A | ΔHADS-D | ΔPCS | |
|---|---|---|---|---|---|
| ΔBPI | ― | 0.39＊＊ | 0.26＊ | 0.25＊ | 0.32＊＊ |
| ΔPDAS | ― | 0.43＊＊ | 0.41＊＊ | 0.56＊＊ | |
| ΔHADS-A | ― | 0.54＊＊ | 0.39＊＊ | ||
| ΔHADS-D | ― | 0.39＊＊ | |||
| ΔPCS | ― |
＊：p＜0.001，＊＊：p＜0.0001，Δ：3カ月時のスコア－初診時のスコア．
BPI：brief pain inventory, PDAS：pain disability assessment scale, HADS-A：hospital anxiety depression scale-anxiety, HADS-D：hospital anxiety depression scale-depression, PCS：pain catastrophizing scale.
脊椎由来の腰痛および頚部痛の治療は保存的治療が優先されるが，期待される治療効果が得られず慢性化することも多い．痛みの強さ，痛みによる生活障害および不安・抑うつなどのネガティブな感情は，互いに強い関連があることが知られている12,13)．一方で，身体的な要因の重症度と痛みの強さや生活障害度は必ずしも相関せず，生物心理社会的評価のもと集学的な治療介入を要するケースも少なくない14)．集学的痛みセンターを受診する慢性疼痛患者は前医での治療で十分な鎮痛が得られずに照会される症例が多いが，当センターを含めた集学的痛みセンターでの慢性疼痛の治療効果，とくに患者特性や心理的要因，治療要因に関する調査は十分になされていない．したがって，本調査では集学的治療介入における脊椎由来疼痛と障害改善度を経時的に評価した．
1． 疼痛改善度の関連因子本研究において，短い罹患期間は疼痛改善の有意な関連因子であることが示された．痛みの難治化・慢性化の機序として，中枢性感作や脳機能異常の関与が知られており15,16)，罹患期間が長くなるほど痛みの可塑的変化が生じやすくなる可能性がある．そのため早期の段階での有効な痛みの治療介入が重要と考えられる．
初診時の痛みの強さおよび不安・抑うつ・破局化の強さは疼痛の改善度に関連がなく，初診時の心理的要因の程度は治療効果の予測因子にはならないことが示唆された．一方で，疼痛スコアの変化量と心理的要因の変化量は強い相関があり，その因果関係は不明なものの，心理的要因の改善が痛みの改善に寄与する可能性がある．心理的アプローチでは恐怖回避思考や破局化思考を修正し，自己効力感を高める認知行動療法の有効性について数多くの報告があり17,18)，身体的治療介入とともに心理的アプローチが重要と考えられる．当センターでは第三世代認知行動療法であるマインドフルネスを集学的治療の一環として組み入れているが，本研究期間内の介入症例は少なく，今回の解析からは除外した．
本研究対象者の多くがなんらかの鎮痛薬を使用していたが，鎮痛薬の種類は治療反応性の有意な関連因子ではないことが示された．薬物療法は疼痛治療の主軸となるものの，副作用に関連した薬物アドヒアランスの低下を招くことが多い19)．本研究では治療内容に関して非介入であるため，観察期間中に薬剤の適切な服用が継続されていたかを十分に検討していない．一方で，神経ブロックで局所的な鎮痛を図ることでより効果的な疼痛の改善が得られることが示された．
2． 生活改善度の関連因子脊椎由来疼痛では，痛みの軽減だけでなく生活障害度の改善を目指すことが重要である．年齢および痛みの罹患期間は，生活障害度の改善の有意な関連因子であることが示された．本研究の結果から，高齢者や罹患期間が長期に及んでいる患者は，集学的痛み治療介入の環境下においても，身体活動量の減少により生活障害度の回復が乏しいことが示唆された．さらに，過去の脊椎手術既往は低い治療反応性の予測因子となりうる．脊椎手術既往患者の生活障害度の改善が乏しい要因として，当センターを受診した脊椎手術既往患者は手術後の再発症例や難治性症例が多く，元々の身体機能や運動パフォーマンスの低下が重度であったことが影響している可能性がある．本研究では生活障害度の評価のみにとどまったが，身体機能や運動パフォーマンスの評価を含めた今後の解析が必要と考える．また，脊椎手術後の難治性症例に関しては新しい機能回復プログラムの構築も検討すべきである．
治療要因として運動療法が生活障害度の改善に寄与することが期待されたが，本研究で使用した生活障害度の改善のカットオフ値（PDAS≥30％改善）では，運動療法の生活障害度の改善への影響は乏しかった．国外の報告では，慢性腰痛症の機能障害改善に関して運動療法の有効性が示されているものの，その効果量は小さい20)．本邦における脊椎由来疼痛に対する運動療法の有効性に関しての報告は少ないことから，本邦におけるランダム化比較試験での検証も必要と考えられる．
生活障害度の改善においても，初診時の痛みの強さ，生活障害の重症度および心理的要因の程度は必ずしも治療効果の予測因子にはならない一方，PDASの変化量とHADSおよびPCSの変化量は強い相関があり，不安・抑うつ・破局化の改善が生活障害度の改善と相互に関連した．本調査結果ならびに患者教育や心理的アプローチを含めた集学的介入の機能障害に対する有効性がある14)ことから鑑み，運動療法と組み合わせた集学的プログラムの再構成の必要性も検討する必要がある．
本研究の限界としては第一に，薬物や神経ブロックの種類・用量・治療頻度による解析ができていない．薬物の種類や神経ブロックの頻度なども含めて解析を行い，より有効性の高い治療選択肢の検討が可能となると考えられる．第二に，脊椎疾患の原因もさまざまであり，頚椎／腰椎といった部位や脊椎手術の有無による解析のみならず，原因疾患別やその重症度別の解析も必要と考えられる．第三に，これまでの報告における「疼痛改善」や「障害改善」の定義は多岐に及び，今回使用したカットオフ値が必ずしも協力者自身の疼痛および障害の変化を反映しているとは言えない．最後に，当センターでは年間約500例の脊椎由来疼痛の初診患者の診療に当たっており，本研究協力者が全体を反映していない可能性もある．
脊椎疾患の保存的治療下における疼痛および生活障害度の改善について，痛みの罹患期間，年齢，脊椎手術の既往，および神経ブロック治療が有意な関連因子であった．このことから，脊椎疾患の保存的治療では早期介入や局所鎮痛がアウトカム改善に寄与するが，高齢者や脊椎手術既往者では治療反応性は乏しく，治療内容の再考を要すると考えられる．また，初診時の心理的要因の程度にかかわらず，これらの関連因子の改善が疼痛および生活障害度の改善と強く関係するため，積極的な患者教育や心理的介入が疼痛および生活障害度の改善につながる可能性が示唆された．
この論文の要旨は，日本ペインクリニック学会第54回大会（2020年11月，Web開催）において発表した．
