インシデント報告の質が事故調査経験の異なる調査者によるヒアリングの内容に与える影響

- 医療現場を事例とした検証 –

抄録

インシデント報告（IR）に基づく事故関係者へのヒアリングは重要な安全活動である．一方，医療機関は人や時間が不足しており，情報が少なく，不明点が多いIR を十分に調査できない恐れがある．本研究はIR の質がヒアリング時の質問内容に与える影響を検討した．質が高いIR とは，インシデントに関わる情報が多く，読み手が出来事を理解しやすいことと定義した．事故調査経験者11 名，未経験者15 名に質が異なる架空のIR を3つ示し，各IR に対して対象者が列挙した質問の傾向を分析した．結果，質の低いIR では出来事に関する調査者の推察に基づく質問が多く，質が高い場合はIR に基づいて事故要因を深堀する質問が多かった．また，質の低いIR では，事故調査未経験者は経験者に比べて「人」に焦点を当てた質問が多かった．人，もの，環境，管理等に焦点を当てた質問が重要であるが，質が低いIR では事故要因を深堀する質問が少なく，ヒアリングが調査者の経験に依存するという弊害が明確になった．