ヒューマンファクターズ

研究論文

インシデント報告の質が事故調査経験の異なる調査者によるヒアリングの内容に与える影響

- 医療現場を事例とした検証 –

前田佳孝

原稿種別: 研究論文
2024 年 29 巻 1 号 p. 18-25
発行日: 2024年
公開日: 2024/09/22

DOIhttps://doi.org/10.11443/jphf.29.1_18

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インシデント報告（IR）に基づく事故関係者へのヒアリングは重要な安全活動である．一方，医療機関は人や時間が不足しており，情報が少なく，不明点が多いIR を十分に調査できない恐れがある．本研究はIR の質がヒアリング時の質問内容に与える影響を検討した．質が高いIR とは，インシデントに関わる情報が多く，読み手が出来事を理解しやすいことと定義した．事故調査経験者11 名，未経験者15 名に質が異なる架空のIR を3つ示し，各IR に対して対象者が列挙した質問の傾向を分析した．結果，質の低いIR では出来事に関する調査者の推察に基づく質問が多く，質が高い場合はIR に基づいて事故要因を深堀する質問が多かった．また，質の低いIR では，事故調査未経験者は経験者に比べて「人」に焦点を当てた質問が多かった．人，もの，環境，管理等に焦点を当てた質問が重要であるが，質が低いIR では事故要因を深堀する質問が少なく，ヒアリングが調査者の経験に依存するという弊害が明確になった．

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生産財製造企業による設備品質不具合の究明方法

－品質の瑕疵の提言－

内田勲, 稲田周平, 中村善太郎

原稿種別: 研究論文
2024 年 29 巻 1 号 p. 26-34
発行日: 2024年
公開日: 2024/09/22

DOIhttps://doi.org/10.11443/jphf.29.1_26

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本論文では、生産財、特に生産設備に注目し、その利用時に品質上の不具合が発生した際に、設備の製造企業である生産財製造企業が、不具合の発生原因を究明する方法を考察する。そこでは、設備の製造企業と利用企業の2 拠点にまたがって発生する品質の不具合に対して、本研究では、“原因事象”と“経過事象”と呼ぶ2つの概念のもとで原因を究明する考え方を示す。更に、品質不具合の発生を設備製造企業の良品提供能力の不備・欠落と捉えた上で、これを前向きに認識し、トップマネジメントのもとで社員が発生原因の究明に積極的に取り組めるようにするための“品質の瑕疵”との概念を提言する。最終的に、これらの提案内容を複数の実事例に適用し、一定の成果が得られたことを明らかにする。

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鉄道運転士における駅停車に関わるエラーの発生可能性評価

：運転情報記録を用いた検討

鈴木大輔, 鈴木綾子

原稿種別: 研究論文
2024 年 29 巻 1 号 p. 35-47
発行日: 2024年
公開日: 2024/09/22

DOIhttps://doi.org/10.11443/jphf.29.1_35

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駅での停車に関わるエラーのうち、ブレーキ時機を逸したエラー（ブレーキ時機エラー）に着目し、各運転士が「ブレーキ時機エラー」を起こす可能性（エラーの発生可能性）を評価することを目的とした。鉄道事業者の運転士118 名を対象に、実際の列車に搭載された運転情報記録装置から収集された1 年分の駅停車データについて分析した。過去2 年間に「ブレーキ時機エラー」を経験したかどうかを目的変数とし、停車前の5 秒間に常用の最大ブレーキを使用した割合や所定の停止位置の200m 手前地点での走行速度等の運転実績データ、経験年数等の運転士属性を説明変数とするロジスティック回帰分析を行った。その結果、常用最大ブレーキ使用の割合、ブレーキ全緩め使用の割合、200m 手前地点での走行速度の標準偏差、経験年数が目的変数への影響が大きい説明変数として選択された。これらの変数を用いた回帰式により、「ブレーキ時機エラー」の発生を79.0%の精度で判別できた。

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サイバー攻撃を考慮した組織連携を伴うインシデント対応のためのマネジメント手法の検討

前田基希, 濵口孝司

原稿種別: 研究論文
2024 年 29 巻 1 号 p. 48-56
発行日: 2024年
公開日: 2024/09/22

DOIhttps://doi.org/10.11443/jphf.29.1_48

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産業用制御システムにおけるトラブルは，安全，ビジネス，環境など多様な観点から社会に大きな悪影響を及ぼす可能性がある．製造業におけるサプライチェーンやスマート化などの連携が進む中，インシデント対応の実施には，組織連携や変更管理に対する課題が存在する．そのような状況において，サイバー攻撃を考慮したインシデント対応のマネジメント手法を検討する必要がある．したがって，本論文では，上記の課題に着目し，組織連携を伴うインシデント対応のためのマネジメント手法を提案した．提案するモデル構造は，一般的に組織内で整理されている情報を変更管理しやすい構造で連携させた上で，ネットワークを通じたサイバー攻撃による望ましくない悪影響の推測に役立つ．ネットワーク構成図と組み合わせたSTAMP を用いた多重対策モデルを核とした本手法を用いて検討することで，サイバー攻撃を想定したインシデント対応におけるレジリエンシーと負荷が集中する人材などを摘出でき，ヒューマンファクターに関する問題の解決に役立つ．

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