血液浄化装置は，救急・集中治療領域におけるさまざまな重篤病態に対する生命維持管理装置として普及している。急性血液浄化はチーム医療として，医師・看護師・臨床工学技士が携わるのが一般的である。しかし，各職種間にて「隙間」が生じることで，ピットフォールが発生する可能性が危惧される。今回，当院でのインシデントおよびアクシデント（I/A）事例について検討を行った結果，チーム医療としてのコミュニケーション不足が原因でピットフォールが発生している現状が明らかとなった。そこで，各検討内容から対策を立て同じI/A事例が起きないように努力している。ピットフォールの発生を防止するためにも，常に治療に携わるスタッフが情報共有し相互支援することが望ましいと思われる。
