認知症のある86歳男性が，市販のかゆみ止めクリーム100gを誤食して当院を受診した。受診時はとくに症状を訴えず，身体所見，採血，心電図，胸部X 線に異常はなかったが，経過観察入院とした。誤食2時間30分後から血圧が207/144mmHgと上昇し，その15分後に嘔吐し，その後急速に意識レベルがJapan Coma Scale（JCS）200へと悪化した。第2病日には意識レベルの改善がみられ，誤食12時間後にはJCS 3まで改善した。誤嚥性肺炎を合併したため抗菌薬投与を開始した。第3病日には意識レベルは以前の状態に回復した。その後経過良好で第12病日に退院した。かゆみ止めクリームに含まれるジフェンヒドラミン，カンフル，リドカインはそれぞれ致死量または中毒量であり，患者背景から気管挿管をしないなど治療制限があったが，患者は一命を取りとめた。同様の症例では無症状でも入院させて，最低4〜6時間は症状発現を厳重に監視する必要がある。
