研究目的は，救急領域で終末期ケアを実践する看護師の葛藤を明らかにすることである．救急看護に従事する看護師11名を対象に半構造化面接を実施し，内容分析を行った．その結果，［救命と看取りの混在］［患者や家族のニーズの捉えにくさ］［看護の目標の不確かさ］という救急領域の特徴が看護師の葛藤を引き起こしていた．葛藤には，［終末期ケアを実践する環境への葛藤］［倫理原則に関する葛藤］［家族や医療チームとの関係性から生じる葛藤］［確信がもてないまま実践する看護ケアへの葛藤］という看護の役割を果たせないと感じる葛藤や，［看護師としての死生観がうむ葛藤］という看護師の心理的負担があった．救急という特殊な状況での終末期ケアとして看護の役割を検討すること，看護の目標は経過に応じて検討し医療チームや家族と共有すること，看護師への心理的支援としてデブリーフィングの機会をもつことの必要性が示唆された．
救急領域は救命を主たる目的とするが，救急搬送患者の死亡率は15.3％1)，さらに死亡する患者の約8割が搬送後1週間以内と短期間で死亡していることが報告されており2)，救命が困難であると考えられる場合には，その期間によらず患者やその家族に終末期ケアを実践することが重要である．
2014年には，「救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン」3)が示され，終末期にある患者やその家族に対する看護実践についても報告されてきた4〜7)．また，救急領域の終末期には，治療の不確かさやQOL，倫理的問題，他部門との関係性などの問題が指摘されており8)，看護実践でも様々な障害や困難感が報告されている9〜12)．
このように，終末期ケアが重要であるにもかかわらず，その実践に障害や困難が伴う状況は，同時に満足させることが困難な要求や衝動が同じくらいの強さで存在し，行動ができない状態，すなわち「葛藤」であるといえる．葛藤には「接近と接近の葛藤」「回避と回避の葛藤」「接近と回避の葛藤」があるが，そこでの2つの力の対立は緊張の状態を増大させるとされる13)．とくに「回避」の含まれる葛藤は問題になるといわれ，自分自身の目標とそれを妨げる障壁との間で，何回か障壁に向かう過程にて，さらに消極的ベクトルが強さを増し，ついには退避という行動をとるといわれる13)．看護師の抱く葛藤は，緊張状態として看護師自身のストレスになるばかりでなく，結果として退避という行動をとるに至った場合，終末期ケアにある患者やその家族への直接的なケアにも影響する重要な課題であるといえる．
救急領域の終末期ケアにまつわる葛藤に関する研究はこれまで，患者へのケアや生死にかかわる問題など倫理的な葛藤に焦点を当てたもの14)が中心になされてきた．看護師は，家族ケアや医療チームの協働など，救命のためのケアと同様に終末期ケアにも重要な役割をもつ15)とされ，患者や家族への直接的なケア提供者として重要な位置づけにあるといえるが，終末期ケアを実践する看護師の葛藤に焦点を当てた研究は見当たらない．
そこで本研究は，救急領域で終末期ケアを実践する看護師が抱く葛藤は，どのような状況で引き起こされるのか，どのような葛藤であるのかを明らかにすることを目的とした．本研究によって，葛藤を引き起こす救急領域の終末期の課題やその対応について検討することができる．さらに，看護師が葛藤により疲弊し，終末期ケアの実践から退避することがないよう，看護師の心理的支援について検討することができる．それは結果として，救命が成し得ず患者が死の転帰をとる場合にも，その死が少しでも安らかであるための終末期ケアの発展に寄与できるものと考える．
質的帰納的研究デザインとした．
用語の操作的定義終末期：適切な治療を尽くしても救命の見込みがないと判断される時期から死亡退院までの時期とした．
終末期ケア：患者の終末期に患者，家族，医療チームに対して行われる看護師からの働きかけで，直接的な行動や思考を含むとした．
葛藤：他者との相互作用や自身のなかで対立する事象が生じ，心理的負担を生じる，または終末期ケアの決定や実践が困難な状態とした．
研究対象者救急看護に従事する看護師のうち，豊富な経験を十分に振り返ることができる者を対象とするため，Benner16)の定義する「中堅」から「達人」の段階にある看護師とし，選定基準は，看護師経験年数5年目以上かつ三次救急看護師経験年数3年目以上の看護師とした．除外基準は設けなかった．候補者の選定と研究についての説明文書の配布を看護師長に依頼した．研究協力に対する回答は，候補者から研究者に直接連絡することとした．データ収集は1施設で実施した．
データ収集方法属性の調査と，インタビューガイドに基づく対面式の半構造化面接を行った．面接は，終末期ケア実践に伴う葛藤について，事例を想起しながら「終末期ケアの実践に葛藤はあるか，具体的にどのようなことか，さらに，なぜ葛藤を感じるのか，具体的にどのような状況が葛藤を引き起こすのか」など，語りに応じて質問を追加しながら語ってもらった．面接内容は，対象者の承諾を得てICレコーダーに録音した．データ収集期間は，2014年2～3月であった．
分析方法本研究は，Graneheim and Lundman（2004）17)の手法を参考に，内容分析を行った．面接内容から逐語録を作成し，繰り返し全文を読み全体像を捉えた．次に，対象者が想起する事例の語りが展開する場面に着目し1つの文脈単位として抽出した．その場面での葛藤を引き起こす状況については，文脈単位ごとに前後の意味内容を捉え，葛藤との関係性に留意して抽出した．また葛藤については，どのような対立する事象があり，どのような心理的負担，決定や実践ができないケアがあるのかを検討し，分析的メモとして記録しながら，どのような葛藤であるのかを捉え抽出した．抽出した語りについて，意味内容を損なわないよう要約し，一文化，コード化した．意味内容が類似するものを集約し，サブカテゴリー化，カテゴリー化した．初療に関する語りについては，実施される医療や看護ケアの特徴から終末期ケアの実践が困難であることから，分析の対象外とした．真実性を確保するために，分析は逐語録に戻りながら繰り返し行い，分析のすべての過程を記録に残し明確になるように進めた．また分析のすべての過程で，研究者の解釈がデータに基づいているかについて，質的研究，終末期ケアに精通した指導者のスーパーバイズを受け，主観的なバイアスを排除し真実性を担保した．
倫理的配慮研究者所属施設の倫理委員会の承認を受けて実施した（受付番号：275）．面接は個室で研究者と対象者の2名で実施し，研究参加は自由意志であること，面接から知り得た情報についての守秘義務を遵守すること，データの管理方法や結果の公表について説明し，文書によって同意を得た．
対象者11名は，男性5名，女性6名，うち2名は救急看護認定看護師の資格を有していた．平均年齢は34.0±7.7歳（範囲26～48歳），看護師の平均経験年数は11.9±7.5年（範囲5～26年），救急看護師の平均経験年数は8.5±3.3年（範囲4～14年）であった．面接時間は，平均42分（範囲34～53分）で対象者1人につき1回の面接を実施した．
以下に，救急領域で終末期ケアを実践する看護師が抱く葛藤について，看護師の葛藤を引き起こす状況，看護師が抱く葛藤の順に示し，各カテゴリーについて説明する．なお，カテゴリーは［ ］，サブカテゴリーは〈 〉で示した．
救急領域で終末期ケアを実践する看護師の葛藤を引き起こす状況看護師の葛藤を引き起こす状況についての語りから，140のコード，8のサブカテゴリー，3のカテゴリーに集約された（表1）．
1．救命と看取りの混在
このカテゴリーは，救命と看取りの明確な境目がないという，救急領域に特徴的な［救命と看取りの混在］する状況を示していた．患者が救急搬送されると，〈治療方針決定までの短すぎる時間〉のなかで，〈最優先される救命処置〉があった．しかし，救命処置を継続しながらも患者は死に向かっていくという〈救命から終末期ケアへの移行のあいまいさ〉があった．
2．患者や家族のニーズの捉えにくさ
このカテゴリーは，救急領域に特徴的な患者やその家族の危機的状況による［患者や家族のニーズの捉えにくさ］であった．患者に意識がなく〈患者本人から語られることのない患者の意思〉は，そのニーズを把握することを困難にしていた．また，患者の生命の危機は，家族にも影響を及ぼし〈危機的状況にあり多様な反応を示す家族〉となり，家族とかかわり対話することでニーズを把握することも困難にしていた．これら患者や家族の状況にくわえ，短期間の入院では〈築きにくい患者や家族との関係性〉もあった．
3．看護の目標の不確かさ
このカテゴリーは，看護チームにおける［看護の目標の不確かさ］であった．救命という目標をもちながらも，状況に応じて看護ケアの目標を変更しなければならないことを認識するが〈共有しにくい救急看護師としての役割への認識〉〈患者や家族との関与の度合いで異なる終末期ケアへの思い〉として，看護師個々で異なりそれが共有しにくいことが語られた．
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看護師が抱く葛藤についての語りから，73のコード，11のサブカテゴリー，5のカテゴリーに集約された（表2）．
1．終末期ケアを実践する環境への葛藤
このカテゴリーは，患者の状況に応じて，終末期であるならばそれにふさわしいと考える環境があるにもかかわらずそれが提供できない［終末期ケアを実践する環境への葛藤］である．救命を目指しながらも患者の状態が悪化していくとき，〈状況に応じて変更できない看護ケアへの葛藤〉があり，看護ケアを終末期ケアに変更できず困難感が生じていた．また，救命を主たる目的とする環境での看取りは，〈望ましい空間をつくりだせない療養環境への葛藤〉となり，別れの空間がつくれず欲求不満が生じていた．
2．倫理原則に関する葛藤
このカテゴリーは，倫理原則を守りたいと考えるがそれができていないのではと考える［倫理原則に関する葛藤］である．患者の意思を本人に確認できず，医療者と家族で代理意思決定を行うとき，〈尊重すべき患者の意思への葛藤〉があり，意思決定支援に迷いが生じていた．また，医療や看護ケアの内容が，救命と看取りで対立するとき，〈守るべき患者の尊厳への葛藤〉がうまれ，患者の尊厳を守るために優先すべき看護ケアへの迷いが生じていた．
3．家族や医療チームとの関係性から生じる葛藤
このカテゴリーは，家族や医療チームに対し看護師として介入しようとするがそれができない［家族や医療チームとの関係性から生じる葛藤］であった．家族ケアの必要性を認識しているにもかかわらず，それができないとき〈踏み込めない家族ケアへの葛藤〉があり，家族にかかわれなかったことに自責の思いが生じていた．また，医療チームのなかで代弁者として介入したいがそれができないとき〈アドボケイトできないことへの葛藤〉があり，家族の本心を代弁できなかったことに後悔が生じていた．
4．確信がもてないまま実践する看護ケアへの葛藤
このカテゴリーは，看護師が終末期の患者やその家族にとって望ましいと考える看護ケアがあるにもかかわらず，自身の実践する看護ケアがそれに沿うものであるかの［確信がもてないまま実践する看護ケアへの葛藤］であった．ニーズに応じた看護ケアが望ましいと考えるが，ニーズが捉えられず〈ニーズを推し量りながらの看護ケアへの葛藤〉があり，ニーズに応じていないのではと無力感が生じていた．また，優先すべき看護ケアのゴールとそのための方策が明確でなく複数あるとき〈ゴールがみえないまま実践する看護ケアへの葛藤〉があり，具体的なケアの方法に迷いが生じていた．看護ケアの質を向上させたいが，患者やその家族からの直接的な評価を得ることができず〈評価できないまま継続する看護ケアへの葛藤〉があり，よりよい終末期ケアは何かと迷いが生じていた．
5．看護師としての死生観がうむ葛藤
このカテゴリーは，看護師としてもつ死生観と，日常の自分自身が対立することに関する［看護師としての死生観がうむ葛藤］であった．それぞれの患者の死の受け止め方に自身のなかで相反する気持ちがあり〈患者の死と向き合う自分への葛藤〉があり，罪悪感や悲しみが生じていた．患者の生死に直面する日々のなかで，死に対する価値が自身のなかで変化することを感じ〈生死にかかわる自分への葛藤〉があり，罪悪感が生じていた．
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救命処置の実施を最優先としながらも，救命が困難となり短期間のうちに終末期に移行していく救急領域には，［救命と看取りの混在］があった．さらに，生命の危機にあるため，患者や家族との関係性が築きにくい状況では，［患者や家族のニーズの捉えにくさ］があった．終末期と考える時期や，患者や家族のニーズが不明瞭であることは，救急看護師としての役割の認識や終末期ケアへの思いへも影響し，［看護の目標の不確かさ］をうみだしていたと考える．
よりよい最期について，患者，家族，医師，その他のケア提供者で認識が異なることや，多様性のあることがこれまで報告されており18,19)，終末期にある患者やその家族への看護の目標は，この多様性を理解したうえで，十分に検討し共有する必要があると考える．しかし本研究の結果では，救命と看取りという医療や看護の目標として相反するものが存在し，さらに患者やその家族との十分なコミュニケーションがとりにくい状況があった．よりよい最期のために看護の目標を検討しなければならない時期が不明瞭であり，医療チームや家族との間で，それが共有されないまま自分なりに終末期ケアを実践しなければならない状況が，看護師の葛藤を引き起こす中核となっていたと考える．救命することを最優先としてきた救急領域ではあるが，看護の目標をどのように捉え実践していくのか，患者の経過や家族の状況に応じて繰り返し検討する必要があると考える．またその目標は，家族や医療チームでの合意形成に至るまで，繰り返し検討し共有することが重要であると考える．
救急領域で終末期ケアを実践する看護師が抱く葛藤の様相葛藤には，［救命と看取りの混在］で救命のための看護ケアから終末期としてふさわしいと考える看護ケアに変更できない［終末期ケアを実践する環境への葛藤］や，一人ひとりの患者や生命の尊厳に関する［倫理原則に関する葛藤］があった．これらは，看護師が，救命できる可能性は低いと感じたとき，せめてその死が安らかであるよう願うことにより生じている葛藤であると考える．死にゆくことのなかで「もうすることがない」段階では，この段階が始まることによって患者のための根本的目標は「回復」から「安らぎ」へと変化するといわれる20)．また，救急領域の終末期において，医師や看護師は患者の尊厳を，人としての価値や権利の尊重，社会的側面を含む死に逝く環境を整えることであると認識していることが報告されている21)．しかし救急領域では，明確に終末期といえる段階がなく，医療や看護の目標を，尊厳ある「安らぎ」に変更する必要性を認識しながらも，現実にはそれが困難であることに関する葛藤が生じていると考える．
また本研究の結果では，［患者や家族のニーズの捉えにくさ］から引き起こされる［家族や医療チームとの関係性から生じる葛藤］や，［看護の目標の不確かさ］から引き起こされる［確信がもてないまま実践する看護ケアへの葛藤］があった．これらは，患者と家族のニーズを知り，直接的なケア提供者として終末期ケアの目標をもち実践しようとするが，それができないことにより生じている葛藤であると考える．がん看護領域において，看護師の終末期ケア行動には《ニードを知る》《身体的苦痛を緩和する》《家族を支える》《安らぎをもたらす》《病気や死について話し合う》《その人らしさを支える》《信頼関係の基盤をつくる》《環境を調整する》などがあると報告されている22)．これらは，本研究の結果で葛藤として語られた看護ケアと同様の内容であり，救急領域の看護師は，終末期ケア行動を他の領域と同様に捉えていると考えられる．終末期ケアとして望ましいと考える看護ケアがあり実践しようとするにもかかわらず，それができないことに関する葛藤が生じていると考える．
救急領域で終末期ケアを実践する看護師の葛藤は，看護の目標を「安らぎ」に変更し，望ましいと考える終末期ケアを実践しようとするがそれができないことに関するものであった．これらは，看護師が自身の役割を果たせないと感じる葛藤であると考える．看護の役割については，専門看護師や緩和ケアチームの介入も視野に入れ，救急という特殊な状況での終末期として検討していく必要があると考える．
葛藤がもたらす看護師の心理的負担救急領域の終末期ケアではこれまで，様々な障害や困難感が報告されてきた9〜12)が，本研究の結果から，葛藤には，困難感や迷いや欲求不満だけではなく，自責や後悔，無力感，［看護師としての死生観がうむ葛藤］では罪悪感や悲しみという看護師が自分自身に向ける感情が伴うことが明らかとなった．看護師の感情へのサポートについて，チームのなかで自分たちの感情を素直に語り，受け止め合うことがなければならない，「泣いてはいけない」などという感情規則によって，看護師の自然な感情の発露は許されないとしたら，看護にとって本質的な問題が検討されないことになるといわれる23)．また葛藤は，自分自身の目標とそれを妨げる障壁との間で，何回か障壁に向かう過程で，さらに消極的ベクトルが強さを増し，ついには退避という行動をとるといわれる13)．葛藤がもたらす心理的負担は，退避というかたちで患者やその家族への直接的なケアに影響する可能性もある．
葛藤に伴う感情を発散，共有することができるようなデブリーフィングの機会をもつことが重要であると考える．
実践への示唆救急領域の終末期ケアは，救急という特殊な状況で実践することを認識し，看護師の役割をいかに果たすかを検討する必要がある．看護の目標は，患者の経過や家族の状況に応じて十分に検討し，共有することが重要である．また，看護師への心理的支援として，デブリーフィングの機会をもつことが重要であると考える．
本研究の限界と今後の課題本調査は1施設での調査であり，患者背景や環境，体制について，施設に特徴的なことが含まれる可能性がある．今後，対象施設を増やし，施設の特徴や，その他の葛藤に影響を与える要因についても検討することが必要である．さらに，終末期ケアは医療チームで実践するという側面から，終末期ケアに携わる他職種の体験についても明らかにする必要がある．
よりよい最期のために看護の目標を検討しなければならない時期が不明瞭であり，医療チームや家族との間で，看護の目標を共有されないまま自分なりに終末期ケアを実践しなければならない状況が，看護師の葛藤を引き起こしていた．救急領域で終末期ケアを実践する看護師の葛藤は，望ましいと考える終末期ケアを実践しようとするがそれができないことで，看護の役割を果たせないと感じる葛藤であった．葛藤には，自責や後悔，罪悪感などの心理的負担が伴っていた．救急という特殊な状況での終末期ケアとして看護の役割を検討すること，看護の目標は経過に応じて検討し共有すること，看護師への心理的支援としてデブリーフィングの機会をもつことの必要性が示唆された．
本研究の実施にあたり，ご協力いただいた対象者の皆様に深く感謝申し上げます．本研究は，第35回日本看護科学学会学術集会（2015年12月，広島）で一部を発表したものである．本研究は，文部科学省科学研究費助成事業（学術研究助成基金助成金）若手研究Bを受けて実施した．
著者の申告すべき利益相反なし
佐竹は，研究の構想およびデザイン，研究データの収集，分析，解釈，原稿の起草および内容の批判的な推敲に貢献；荒尾は，研究の構想およびデザイン，研究データの収集，分析，解釈，原稿の内容の批判的な推敲に貢献した．両著者は投稿論文ならびに出版原稿の最終承認，および研究の説明責任に同意した．
