【目的】高齢者施設における介護職員の看取りに対する認識とその認識に影響する要因を明らかにすること．【方法】全国の高齢者施設に勤務する介護職員500人に対しインターネットによるアンケート調査（質問調査）を行い，その中から10人の介護職員にインタビュー調査を行った．【結果】質問調査では，看取りをするために重要と考える施設・制度について，施設の方針（41%），医療職との連携（38%）などが選択され，心配なこととして利用者の容態が急に変化し亡くなること（53%）などが選択された．インタビュー調査では看取り経験にかかわらず，看取りの経過がわからず不安があり，看取りに関する体系的な学習および経験をすることで変化する看取りへの思いが述べられた．【結論】看取りに対する体系的な学習および実際に看取りを経験することが，高齢者施設で看取りを進める際に介護職員の認識に影響する重要な要因であることが示唆された．
わが国の総死亡数は2040年に約168万人に達し，75歳以上の後期高齢者死亡は85.1％を占めるようになると推計されている1)．その高齢者の死亡場所について，2016年には老人保健施設および老人ホーム（特別養護老人ホーム，養護老人ホーム，軽費老人ホームおよび有料老人ホーム）での死亡数が高齢者死亡全体の10％を超え増加を続けている2)．今後は独居高齢者の増加，家族介護力の低下等から，高齢者が入所しケアを受ける施設での死亡数はさらに拡大することが予測されている3)．
ところが原則として看取りをしないことを方針とする施設や，看取りに関する介護保険報酬の加算要件である「看護職員との24時間の連絡体制の確保」「看取りに関する職員研修の実施」が困難との理由で看取りができない，またこうした加算要件は満たせないが看取りを行っている施設等があり4,5)，施設における看取りの取り組みにはばらつきがある．
そして，施設の管理者を対象とした調査によると，看取りに直接的に関わる介護職員の負担が増すことの懸念が，看取りに取り組めない理由の一つとなっている6,7)．そのため施設における看取りの促進や質の向上には，介護職員の負担の軽減につながるやりがいや満足感等介護職員の認識が重要であると考えられている8,9)．
また，介護職員の「看取りに前向きな認識」や「看取りを恐れない態度」といった態度や認識には，看取りの経験および看取り研修の体験が影響するとされている10〜12)．しかし，すでに看取りが行われているグループホームや有料等老人ホーム等を含む施設で働く介護職員について，看取りに対する認識やその認識に影響を与える具体的な内容については明らかにされていない．
本研究の目的は，高齢者が入所しケアを受けている施設の介護職員を調査対象として，看取りに対する認識とその認識に影響する要因を具体的に明らかにすることである．また，副次的に看取り経験に関連する認識を検討する．
（1）高齢者施設：老人保健施設（以下，老健）および老人ホーム，グループホーム（以下，GH），介護が必要な高齢者を集合的にケアしている施設と定義する．
（2）看取り：全国老人福祉施設協議会による「近い将来，死が避けられないとされた人に対し，身体的苦痛や精神的苦痛を緩和・軽減するとともに，人生の最期まで尊厳ある生活を支援すること」13)を看取りの定義とする．
調査対象インターネットリサーチ会社に登録する全国の介護職員2,459人（2017年5月現在）のなかで，高齢者施設で1年以上介護に従事している20～69歳の男女に質問調査への回答を求めた．なお，インターネットによるアンケート調査を利用した先行研究から14,15)，妥当なサンプル数として有効回答した先着回答者500人を調査対象者とした．
そのなかでインタビュー調査に協力可能と返答した36名のうち，老健，特別養護老人ホーム（以下，特養），GH，その他の施設に勤務する者の中から看取り経験がある者6名，経験がない者4名に対しインタビュー調査を行った．
調査方法インターネットによるアンケート調査（以下，質問調査）は，登録者数が最も多いとされる株式会社クロスマーケティングに依頼し，ウエブサイトを活用した回答の結果をExcelデータにて受け取った．その後，同調査で協力可能と回答した介護職員に対しインタビューガイドに沿ってインタビュー調査を実施した．インタビューガイドは特養の施設長として看取りを行っていた研究者（Y.K.）が起案し，本研究の研究者全員で検討し作成した．面接は1人あたり50分程度の半構造化面接とし，研究者（Y.K.）が行った．看取りの操作的定義は提示せず，調査対象者のもつ看取りの概念にゆだね調査を行った．調査期間は，2017年5月～10月であった．
調査項目 1．質問調査（1）質問調査対象者の属性
介護職員の基本属性（年齢，性別，所属施設，取得資格，経験年数），および2016年4月から1年間の看取りの経験数を尋ねた．
（2）看取りに対する介護職員の認識に関する調査項目
看取りに関する介護加算を算定できない理由についての調査結果や看取りについて特養の介護職員が考えている内容から5,11,16)，次の質問項目を作成した．
（ア）高齢者施設で看取りをするため重要と考える施設・制度に関すること
「高齢者施設の看取りに対する方針」「施設長の看取りに対する考え方」「医師との連携」「看護師やスタッフとの連携」「職員への教育」「夜勤の介護職員の増員」「看取りのガイドラインまたは基準の明確化」「看取りのマニュアルの整備」「利用者・家族への看取りについての周知と意思の確認」「看取りのための環境整備（看取り時の個室や家族の宿泊のためのスペース）」「介護職員の理解と協力」「介護職員の精神的負担へのケア」「介護報酬等の増額」「その他」「上記に当てはまるものはひとつもない」の中から，重要と考えるものを3つ選択することを求めた．
（イ）勤務する施設で看取りを行う上で心配するケアに関すること
「利用者がいつ亡くなるのか，判断できないこと」「利用者や家族にどのように声をかければよいか，わからないこと」「利用者やその家族の意向に沿う看取りができるか，わからないこと」「医師や看護師とうまく連携できるか，わからないこと」「利用者の容態が急に変化し，亡くなること」「施設内で看取りを行うことで，利用者の不安が増すこと」「看取りの経験や知識の不足のため，看取りに対する自分自身の不安があること」「その他」「上記のような心配なことはとくにない」について，心配なことを複数選択可として回答を求めた．
（ウ）看取りに関して学習したことがあること
「人が死に至る自然の経過について」「心肺停止など，急に状態が変化した時にどう対応するか」「心肺停止時における救命処置」「利用者やその家族と話し合う方法や看取りの方針を決めるやり方について」「心肺停止時における救命処置以外の対応」「遺体のケア（死後処置）について」の各項目に対して，その学習の有無を尋ねた．
2．インタビュー調査（1）インタビュー調査対象者の属性
介護職員の基本属性（年齢，性別，所属施設，取得資格，経験年数）および2016年4月から1年間の看取りの経験数を尋ねた．
（2）看取りの認識と認識に影響する要因
インタビュー調査では，（ア）医師・看護師との連携：「医師とはどのように連携していますか．また死亡診断はどのようにされていますか．看護師とはどのように連携していますか」，（イ）施設の看取り方針と自分の考え：「看取りの方針はありますか，それについてどのように考えますか」，（ウ）看取りの実施の有無と考えについて：「看取りをしていること，していないことについて，どのように考えますか」，（エ）看取り経験がある場合はその思いや課題：「看取りについてどう受け止めていますか，また課題に思うことはどのようなことですか」，（オ）看取りに関する施設内研修の有無や内容：「施設では研修が行われていますか．行われている場合，どのような内容ですか」，（カ）必要と考える学習内容：「看取りをする上で必要と考える学習の内容はどのようなことですか」について質問をした．
分析方法質問調査では，回答者の基本属性について記述統計量を算出した．看取り経験数別（0人，1～5人，6人以上）に回答者を3グループに層別化しこれを説明変数とし，高齢者施設で看取りをするため重要と考える施設・制度に関すること，勤務する施設で看取りを行う上で心配するケアに関すること，看取りに関し学んだ経験がある内容をそれぞれ目的変数として，Spearmanの順位相関係数を用いて解析を行った．有意水準を0.05以下とし，両側検定とした．統計ソフトはJMP Pro 14を使用した．
インタビュー調査の分析については質的研究の評価として，Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research （COREQ）17)を用いた．
調査の内容をICレコーダーに記録し逐語録を作成後，各質問の回答に相当する記載を意味単位としてテキストの切り出しを行い，その回答者の看取り経験の有無を記載した．次に意味内容が同じテキストをテキスト単位群として，テキストの注目すべき語句を含みテキスト単位群を説明するサブカテゴリを作成した．その後，それらが意味をもってつながるテーマを捉えてカテゴリを作成した．
分析は，研究者（Y.K.）と，看取りの経験と研究が豊富な共同研究者（M.K.）との協議によって合意が得られるまで繰り返し検討した．さらに緩和ケア領域を専門とする共同研究者により結果が納得できるものか確認するメンバーチェッキングを行った．
倫理的配慮東京有明医療大学の倫理審査委員会の承認を得て実施した（承認番号─有明医療大倫理承認第216号，同─有明医療大倫理承認第237号）．
（1）調査対象者の属性（表1）
調査の対象となった介護職員500人の基本属性であるが，介護職員の平均年齢は47歳±10歳で，性別は男性が55％であった．所属施設の種別では，特養が36％，老健が18％，有料老人ホーム17％，GH16％，その他の施設は12％であった．取得資格は介護福祉士が79％，その他の関連資格18％，無資格3％で，経験年数は，1年以上3年未満が10％，3年以上5年未満が15％，5年以上が75％であった．2016年4月から1年間の看取り経験数0人が40％，1～5人未満が47％，5人以上が13％であった．
（2）看取りに対する介護職員の認識（表2）
（ア）高齢者施設で看取りをするため重要と考える施設・制度に関すること
回答数が多かったものから「高齢者施設の看取りに対する方針」206件，「看護師やスタッフとの連携」192件，「利用者・家族への看取りについての周知と意思の確認」138件，「医師との連携」127件であった．
（イ）勤務する施設で看取りを行う上で心配するケアに関すること
回答数が多かったものから「利用者の容態が急に変化し，亡くなること」265件，「利用者がいつ亡くなるのか，判断できないこと」225件，「看取りの経験や知識の不足のため，看取りに対する自分自身の不安があること」164件であった．
（ウ）看取りに関し学習したことがあること（以下，学習したことがあること）
回答数が多かったものから「人が死に至る自然の経過について」418件，「心肺停止など，急に状態が変化した時にどう対応するか」380件，「心肺停止時における救命処置」334件であった．
（3）看取りの経験と看取りに対する介護職員の認識との関係
看取り経験がない介護職員は看取り経験がある介護職員より「夜勤の介護職員の増員」（p=0.032）が重要と回答し，「看取りの経験や知識の不足のため，看取りに対する自分自身の不安があること」（p<0.001）が心配と回答した職員が多かった．
また看取り経験がない介護職員は看取り経験がある介護職員より「人が死に至る自然の経過について」（p<0.001），「心肺停止など，急に状態が変化した時にどう対応するか」（p<0.001），「利用者やその家族と話し合う方法や看取りの方針を決めるやり方について」（p<0.001），「心肺停止時における救命処置以外の対応」（p<0.001），「遺体のケア（死後処置）」（p<0.001）の項目について，学習したことがあると回答した職員が少なかった．
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（1）調査対象者の属性（表3）
調査の対象となった10名の基本属性であるが，介護職員の年齢の中央値は41歳，性別は男性が7名であった．所属施設の種別では，特養が2名，老健が4名，GH3名，その他2名であった．取得資格は介護福祉士が8名，その他の関連資格が2名，経験年数は，1年以上3年未満が1名，3年以上5年未満が2名，5年以上が7名であり，2016年4月から1年間の看取り経験数なしが4名，1～5人未満が4名，5人以上が2名であった．
（2）看取りの認識と認識に影響する要因（表4）
介護職員の看取りの認識に影響する要因に関して，「死亡診断に関わる配置医師，看護師との昼夜の連携」「施設の看取り実施方針」「『看取りたい』という気持ちに変化する看取りの経験」「看取りに関する不安と未学習状態」「看取りに関する体系的学習の要求」の5つのカテゴリーを作成した．
第1に「死亡診断に関わる配置医師，看護師との昼夜の連携」であるが，看取りの経験がある介護職員は死亡確認について「医師と連絡がとれない夜間や休診日」は，連絡が取れるまで利用者をそのままにしておく，または医師がいる病院まで利用者を運ぶという「時間と労力をかけて」死亡診断を得ると述べる者もいた．看取りの経験がない職員は「異状死扱い」となることを避けたいと述べ，常に看護師がいないことについて「看護師不在の不安」を述べていた．
第2に「施設の看取り実施方針」について，経験がある介護職員は「看取りをする施設の方針がある」と述べており，経験がない職員は，「看取りをしない施設・管理者」の方針のもとにあると述べていた．
第3に「『看取りたい』という気持ちに変化する看取りの経験」であるが，経験がある介護職員は「僕らでお世話して看取りたい」と述べる一方，経験がない職員は「利用者の死はショック」と述べた．経験がある介護職員は「利用者を看取りたい思い」があり「今後も看取りを続ける」等，「経験して変わる看取りの思い」を述べた．経験がない職員は，利用者の死には「接したくない」と述べていた．
第4に「看取りに関する不安と未学習状態」であるが，経験がある介護職員は「突然の死と死までの経過がわからないことへの不安」を述べていたが，看取りの経験の有無にかかわらず組織として継続的な学習の機会がなかった．第5に「看取りに関する体系的学習の要求」について，看取り経験の有無にかかわらず「看取りの経過に合わせたケアの学習要求」および「死の時と死後の家族の関わり方への学習要求」があった．
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質問調査およびインタビュー調査の結果から，看取りに対する介護職員の認識と認識に影響する要因として，以下の3点が明らかになった．
第1に質問調査から明らかになったこととして，介護職員は「高齢者施設の看取りに対する方針」が最も重要であると認識していたことである．インタビュー調査においても，看取り経験のある介護職員は全員施設の方針のもとで看取りを行っていた．一方インタビュー調査において，介護職員が看取りをしたいと思っていても「看取りをしない施設・管理者の方針」によって看取りができない状況があった．施設が看取りを行うことを決定するのは，施設管理者の裁量によるところが大きい18,19)．管理者が施設で看取りを行う方針をもつことは，介護職員が看取りに取り組む際，その認識の前提となる要因と考えられた．
第2に質問調査から，介護職員は「看護師やスタッフとの連携」および「医師との連携」が重要であると認識していることが明らかとなった．インタビュー調査においても，看取り経験のある介護職員は看護師との協力態勢があると述べており，時間と労力をかけ医師と連携することにより死亡診断を得ていた．ところが看取り経験がない介護職員は時間帯により看護師が不在となることや，介護職員一人で夜勤を担当していることの不安を述べていた．また医師との連携がないなかで高齢者の死が異状死扱いとなることは避けたいと述べていた．看護師による24時間の支援体制，またとくに死亡診断に関する医師との連携が看取りに不可欠であることは施設管理者に対する調査でも明らかにされており5,6,16)，実際にケアにあたる介護職員の看取ることの認識に影響する重要な要因であることが示された．
第3に質問調査において介護職員は看取りの経験の有無にかかわらず「利用者・家族への看取りについての周知と意思の確認」が重要と考えている一方，周知や意思の確認内容に関わる「利用者の容態が急に変化し，亡くなること」「利用者がいつ亡くなるのか，判断できないこと」が心配であると認識していた．インタビュー調査からも，看取りの経験があっても「突然の死と死までの経過がわからないことへの不安」は，看取りの認識に影響する重要な要因と考えられた．
以上より，第1に高齢者施設が看取りをする方針を持ち，第2に医師・看護師といった医療職との連携を確保することは介護職員の看取りの認識に影響する基礎的な要因と考えられる．
施設管理者が看取りに取り組めないのは「職員への負担増への不安」「介護職員の経験・力量不足」によるという調査結果があるが7)，第3に明らかにされた「突然の死と死までの経過がわからないことへの不安」は介護職員が高齢者施設で看取ることの認識に影響する要因であり，この不安を除くことは介護職員の負担軽減につながる．そのためには看取りの経験の有無にかかわらず「看取りに関する体系的な学習の要求」を満たすことは職員の力量を高め，看取りに大きく影響する要因と考えられる．そして調査の結果から，その体系的な学習に含む必要がある内容として，（ア）突然の死への対応，（イ）高齢者が死に至る経過，（ウ）看取りに関する利用者や家族の理解や意思の確認，（エ）看取りについて利用者・家族と話し合い看取りの方針を決める方法，（オ）看取りの経過とそのケアといったことであることが示唆された．
海外においてもNursing Home等における高齢者の死亡数が増加しており20〜22)，Nursing Home等でエンドオブライフ・ケア（End of Life Care：EOLC）を提供する介護職員に対する教育プログラムが提供されている23,24)．しかしケアを担う職員の高い離職率や人材不足，教育の機会が不足するなか，生命予後を踏まえたケア計画とそれに関する家族とのコミュニケーション等はEOLCの促進に関わる重要な課題となっている25〜27)．介護職員の教育については国内でも同様の課題があると考えられた．
最後に介護職員の看取りの経験について，インタビュー調査から「『看取りたい』という気持ちに変化する看取りの経験」といったテーマが描出されたように，看護職員が実際に看取りを経験することは施設での看取りを進めるうえで，介護職員の認識の変化に影響する重要な要因となることが示唆された．
本研究の限界であるが，質問調査の対象はリサーチ会社に登録しアンケートに回答する積極的なユーザーに限定されていた．また質問調査の質問項目に介護職員が認識している選択肢が提示されていなかった可能性がある．そしてインタビュー調査の対象者は限定されたため，必ずしも介護職員の代表性を担保していない．また個々の回答者における看取りの概念にゆだね，調査を行ったため，看取りの捉え方に差異が生じていたと考えられた．
看取りに対する介護職員の認識とその認識に影響する要因を明らかにするため，量的・質的の混合研究法により調査結果の分析を行った．その結果，高齢者施設の看取りに対する方針や医療職との連携，利用者・家族への看取りについての周知と意思の確認が重要と認識する介護職員が多かった．また，利用者の容態が急に変化し亡くなること，利用者がいつ亡くなるのか判断できないことを心配する介護職員が多く，これらに対しては看取りに関する体系的な学習に加え，看取りを経験することが施設での看取りを進めることに影響する要因であることが示唆された．
調査にご協力くださいました介護職員の皆さまに心から感謝を申し上げます．本研究は，日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団の研究助成「高齢者施設におけるエンドオブライフ・ケア 調査研究プロジェクト（End of life care in Residential Aged Care Research Project: ERAC）」における研究の一部です．
著者の申告すべき利益相反なし
川上は研究のデザイン，データ収集，分析，データ解釈，原稿の起草に貢献；浜野，桑田は研究の構想，データ収集，分析，データ解釈，原稿の知的内容に関わる批判的な推敲に貢献；小谷，山本，木澤，志真は研究の構想およびデザイン，研究データの解釈，原稿の重要な知的内容に関わる批判的な推敲に貢献した．すべての著者は投稿論文ならびに出版原稿の最終承認，および研究の説明責任に同意した．
